李延兵教授介紹，A1chieve研究中國(guó)基線(xiàn)數(shù)據(jù)提示，我國(guó)糖尿病患者胰島素治療起始時(shí)機(jī)晚、血糖控制水平差。2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中指出了確診2型糖尿病患者的胰島素常規(guī)治療路徑：一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7%，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療，根據(jù)患者具體情況可選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素。短期胰島素強(qiáng)化治療路徑：新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9%或空腹血糖（FPG）＞11.1 mmol/L，可使用短期胰島素強(qiáng)化治療；治療時(shí)間在2周~3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)為FPG 3.9~7.2 mmol/L，餐后血糖（PPG）≤10.0 mmol/L，不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為目標(biāo)；定期門(mén)診隨訪(fǎng)，當(dāng)血糖再次升高時(shí)重新起始藥物治療。在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需要進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？刹捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物注射，或采用持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）。CSII的主要適用人群為1型糖尿病患者、妊娠糖尿病患者或需要強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。
在臨床實(shí)踐中，很多醫(yī)生對(duì)胰島素應(yīng)用仍存在困惑。李教授主要介紹了如何判斷患者適合基礎(chǔ)胰島素還是預(yù)混胰島素起始治療的問(wèn)題。2015年澳大利亞和新西蘭發(fā)布的《2型糖尿病患者起始、強(qiáng)化、轉(zhuǎn)化為預(yù)混胰島素治療實(shí)踐指南》推薦，可以根據(jù)以下4方面選擇胰島素起始治療方案（更適合預(yù)混胰島素還是更適合基礎(chǔ)胰島素）：餐后血糖增高幅度（＞3 mmol/L還是﹤1 mmol/L）；如需轉(zhuǎn)為強(qiáng)化治療，患者是否能夠接受基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)治療方案；患者是否1~2餐攝取高碳水化合物；患者生活方式是否規(guī)律。此外，可以根據(jù)以下3方面選擇胰島素強(qiáng)化治療方案（更適合預(yù)混胰島素還是更適合基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素）：患者對(duì)注射次數(shù)的意愿；患者對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)的意愿；患者的注射能力。在治療效果方面，兩種起始胰島素治療方案相比，預(yù)混胰島素方案較基礎(chǔ)胰島素方案能更好地降低HbA1c及整體血糖，但輕度增加低血糖事件發(fā)生，體重增加更多。對(duì)比兩種強(qiáng)化胰島素治療方案的臨床試驗(yàn)有限，尚無(wú)定論。
胰島素應(yīng)用的常見(jiàn)問(wèn)題包括低血糖和體重增加。加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)能有效減少低血糖事件。胰島素治療導(dǎo)致體重增加是導(dǎo)致不良心血管結(jié)局的重要因素，但從多項(xiàng)大型研究來(lái)看，胰島素強(qiáng)化治療能通過(guò)糾正血糖而使患者得到長(zhǎng)期獲益。減少胰島素所致體重增加的應(yīng)對(duì)措施包括長(zhǎng)期的生活方式干預(yù)、選擇新型對(duì)體重增加不明顯的胰島素、聯(lián)合其他降糖藥以降低胰島素用量、使用減肥藥物或減肥手術(shù)等?？傊?，降糖治療需要平衡各方面因素，在恰當(dāng)時(shí)機(jī)選擇合適的治療方案。
在交流環(huán)節(jié)，多位醫(yī)生積極發(fā)言。有人提問(wèn)，即使大劑量應(yīng)用甘精胰島素有些患者FPG控制仍不理想，換用睡前使用中效胰島素（NPH）可能FPG控制更好，這兩種方案有什么區(qū)別？楊文英教授解答，如果只關(guān)注FPG，NPH可能效果更好，但由于NPH存在明顯的峰效應(yīng)，相應(yīng)的夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)也可能增加。綜合評(píng)估24小時(shí)血糖控制和低血糖風(fēng)險(xiǎn)，仍提倡應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物。此外，應(yīng)用大劑量甘精胰島素血糖仍控制不佳時(shí)，患者可能伴有嚴(yán)重的肝臟胰島素抵抗。來(lái)源:中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日糖尿病
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