“ 如何理解強化劑量他汀的證據(jù)和獲益”
一、所謂的強化他汀，劑量是多少？
強化降低膽固醇預(yù)防腦卒中（SPARCL）研究顯示，使用他汀強化降低膽固醇5年，可使腦卒中的相對風(fēng)險降低16%。而且不論病因亞型、年齡、性別、基線膽固醇水平或是否存在頸動脈狹窄及糖尿病，長期的他汀類藥物治療均有獲益。這也是目前唯一針對非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防的隨機對照試驗。
在《2013年美國ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化風(fēng)險膽固醇治療指南》中，動脈粥樣硬化相關(guān)的缺血性腦卒中或TIA被劃歸"動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）"的范疇，他汀類藥物成為它們二級預(yù)防的基礎(chǔ)治療方案之一。該指南指出，高強度他汀瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg能夠降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥50%并在隨機對照試驗（RCT）中顯示減少ASCVD事件。這一推薦為缺血性卒中患者的他汀治療策略指明了方向。
目前尚缺乏以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值為干預(yù)靶點的大型RCT研究數(shù)據(jù)，對于缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防的患者，并不能對LDL-C治療目標(biāo)值做出明確的推薦。因此，臨床實踐中，血性腦卒中或TIA患者重點在于降低LDL-C的強度，而非目標(biāo)值。
綜合我國國情和國際指南建議，推薦他汀類藥物治療的強度分為高強度（LDL-C降低≥50%）和中等強度（LDL-C降低30%~50%）。實際工作中，LDL-C的目標(biāo)值仍然是臨床醫(yī)生評估他汀療效和依從性的重要參考，新指南建議將LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）作為評估降低膽固醇治療的參考目標(biāo)值。但需要注意的是，此目標(biāo)值缺乏充分證據(jù)，不宜作為治療評價的唯一標(biāo)準(zhǔn)。
在為美國心臟學(xué)會（AHA）/美國卒中學(xué)會（ASA）2014年卒中和TIA預(yù)防指南提供重要依據(jù)的SAMMPRIS研究中，其積極藥物治療中的強化他汀治療（瑞舒伐他汀20/40mg）也設(shè)定了LDL-C70mg/dl（1.8mmol/L）的目標(biāo)值，隨訪3年結(jié)果證實，瑞舒伐他汀治療能夠使70%以上患者的LDL-C達(dá)標(biāo)。目前，旨在評估不同他汀類藥物治療目標(biāo)值獲益的卒中治療達(dá)標(biāo)（TST）研究正在進(jìn)行中，其結(jié)果將有望為LDL-C目標(biāo)值提供直接的證據(jù)支持。三、何時給強化他汀治療？
對于他汀的具體應(yīng)用，指南也給出了建議：對于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dl）的非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療；由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療，推薦目標(biāo)值為LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）；對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄≥70％的缺血性腦卒中或TIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療。
SAMMPRIS研究證實了積極藥物治療的近遠(yuǎn)期獲益，其中包括強化他?。ㄈ鹗娣ニ?0/40mg）治療使LDL-C降至70mg/dl（1.8mmol/L），積極雙聯(lián)抗血小板、抗高血壓藥物治療和生活方式干預(yù)等。肌肉相關(guān)不良事件是他汀治療最常見的不良事件，女性、老年以及合并肝腎功能不全等患者更易發(fā)生肌肉相關(guān)不良事件。瑞舒伐他汀親水性較好，不經(jīng)CYP3A4途徑代謝，藥物相互作用影響小，在老年患者中更易達(dá)到血藥濃度，且耐受性更好。因此，該意見書指出，考慮到影響他汀耐受性的各種因素，年齡＞75歲的ASCVD患者應(yīng)考慮使用中等強度的他?。ㄈ缛鹗娣ニ?~10mg）
首發(fā) | 第67病區(qū)
作者 | Ryan Lau/劉銳
編輯 | Ryan Lau/劉銳
插圖來源 | 網(wǎng)絡(luò)
題圖來源 | 網(wǎng)絡(luò)
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