本帖最后由 夢(mèng)回杏林 于 2018-1-28 17:10 編輯
從仲師“摳門”說起
［黃芪建中湯］出自《金匱要略》｛虛勞血痹｝篇，此方以“黃芪”冠名，而方中“黃芪”的用量卻只有“一兩半”，遠(yuǎn)小于桂枝、白芍等藥。
如果按漢代一兩等于現(xiàn)在3克計(jì)算，［黃芪建中湯］的現(xiàn)代劑量為：黃芪4.5克、桂枝9克、白芍18克、生姜9克、炙甘草6克、飴糖30克（飴膠40毫升）、大棗3枚（7.5克）。
經(jīng)方大多“藥物味數(shù)少、單味用量大”，為何仲師開立［黃芪建中湯］時(shí)卻如此“摳門”呢？
“黃芪體質(zhì)”與黃芪的“藥勢”
黃芪“體質(zhì)用藥”的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)圣張仲景、金元四大家之一的朱丹溪、清朝的鄒潤安，及當(dāng)代的岳美中教授、黃煌教授都有相關(guān)的論述。 《金匱要略》｛虛勞血痹｝篇中用“黃芪桂枝五物湯”治療“血痹”的“骨弱肌膚盛的”的“尊榮人”。 “腹大而肢體血痹”的“胖人”是“內(nèi)充而外不充”，自然宜用“補(bǔ)氣而升發(fā)走表”的黃芪。 朱丹溪說：“本品功專補(bǔ)氣，肥白多汗者多宜，若面黑形實(shí)而瘦者，誤投之，令人胸滿。用三拗湯瀉之可解” 《本經(jīng)疏證》為清代鄒澍（潤安）撰，約成書于1832～1840間，書里的｛飴糖｝條目中說：“脾氣不給，參、芪、術(shù)、草皆能資助之……芪能充外，不能充內(nèi)，參、草能充內(nèi)，且滋燥矣”。 “腹癟而肢枯”的“瘦人”是“內(nèi)外皆不充”，當(dāng)先充里，故宜用“補(bǔ)氣而守中”的“人參、大棗、炙甘草”。
黃芪升發(fā)氣血，陰虛體瘦者多用易腹脹
陰血虧虛的體瘦之人，用大劑量的黃芪之后會(huì)引起腹脹，原因是腹部的氣血被黃芪提升到胸部頭部，發(fā)散到四肢肌膚之后，中焦脾胃氣血空虛，造成的胃腸蠕動(dòng)減慢、消化能力降低。 用于陰虛瘦人的處方，宜加“補(bǔ)中氣”、“充內(nèi)”的“人參、大棗、炙甘草”之類的藥來與黃芪配伍，以制約黃芪升發(fā)氣血的“副作用”。比如［補(bǔ)中益氣湯］就是這樣配伍的，但這個(gè)方子黃芪是主藥，用量不算小，此方對(duì)于“下焦腎氣虧虛”及“體瘦陰虛過于嚴(yán)重“的人來說，仍然不適用。
黃芪固表斂邪，內(nèi)有邪熱者用之宜斟酌
黃芪是補(bǔ)藥，雖然它能夠在補(bǔ)氣的同時(shí)將氣血從內(nèi)臟發(fā)送到肌膚四肢，但它不僅不能“解表散邪”，反而有“固表閉邪”的作用?！侗静萁?jīng)疏》中說：“黃芪功能實(shí)表，有表邪者勿用；能助氣，氣實(shí)者勿用；能內(nèi)塞，補(bǔ)不足，胸膈氣閉問，腸胃有積滯者勿用；能補(bǔ)陽，陽盛陰虛者忌之；上焦熱盛，下焦虛寒者忌之；病人多怒，肝氣不和者勿服；痘瘡血分熱甚者禁用。”《本草新編》也說：“骨蒸、癆熱與中滿之人忌用?！?/font>
所以從“閉表斂邪”的角度來看，“內(nèi)有邪熱”的人也不能使用大劑量的黃芪。因?yàn)轶w內(nèi)的熱氣、濕氣、濁氣等實(shí)邪不能從皮毛散發(fā)出去而郁閉于內(nèi)的話，也會(huì)引起腹脹、胸滿，這種情況下就需要用陳皮這類行氣、化濕、導(dǎo)滯的藥來消除黃芪斂邪的這個(gè)副作用了。
［黃芪建中湯］以“黃芪”冠名，為何黃芪用量最?。▋H一兩半）
需要服用含有大量“飴糖、芍藥、大棗、炙甘草”等補(bǔ)中焦脾胃之氣的藥物的｛建中湯類方｝的“虛勞之人”，多數(shù)體型是偏瘦的，屬于陰虛精虧的“失精家”，所以不宜使用大劑量的黃芪，容易導(dǎo)致胸滿腹脹口干上火等副作用。
“陰虛體瘦”的人在確有需要時(shí)小劑量使用黃芪還是可以的，以現(xiàn)代臨床經(jīng)驗(yàn)看，宜小于10克每劑。
想必當(dāng)年仲師深明此要，所以在此方藥物劑量的調(diào)配上相當(dāng)?shù)摹耙蛉酥埔恕保白C候”與“體質(zhì)”都兼顧到了。
［黃芪建中湯］中“黃芪”的用量只有“一兩半”，遠(yuǎn)小于桂枝、白芍等藥。也遠(yuǎn)小于適合患“血痹”之證的“骨弱肌膚盛”的“體胖腹大、肌肉松軟”的“尊榮人”所用的［黃芪桂枝五物湯］中“黃芪三兩”的劑量。
如果按漢代一兩等于現(xiàn)在3克計(jì)算，［黃芪建中湯］的現(xiàn)代劑量為：黃芪4.5克、桂枝9克、白芍18克、生姜9克、炙甘草6克、飴糖30克（飴膠40毫升）、大棗3枚（7.5克）。
為何［黃芪建中湯］中要用少量黃芪呢，我認(rèn)為是因?yàn)榇朔匠Ｓ脕碇委煛爸薪蛊⑽柑摵币鸬摹皾冃约膊 ?/font>，比如虛寒性的“胃潰瘍”、“十二指腸潰瘍”、“口腔潰瘍”、“潰瘍性結(jié)腸炎”等。
在“飴、芍、草、棗”等品“充里守中、健脾益氣”的基礎(chǔ)上，用小劑量黃芪“升發(fā)氣血、生肌斂潰、榮養(yǎng)肌膚”
，促進(jìn)身體各處“上皮組織”的修復(fù)。“建中氣”的同時(shí)“適量”的“用中氣”，去彌補(bǔ)和養(yǎng)護(hù)身體上這些虛損不足的地方。所以《金匱要略》原文中說：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。
黃芪用小劑量還減輕了其“閉表斂邪、助熱傷陰”之弊，適應(yīng)了［黃芪建中湯］這個(gè)治“虛勞”的方子需要“久服”的特性。
在唐代藥王孫思邈的《千金備急要方》中有一個(gè)對(duì)應(yīng)的方子叫［黃建中湯］（方名僅差一個(gè)“芪”字），藥物組成完全相同，唯一的不同是黃芪的劑量變成了“三兩”。即使黃芪用“三兩”，也沒有超過同方中桂枝、白芍、生姜等藥的劑量，按一兩等于現(xiàn)在3克計(jì)算只有9克。
而觀察現(xiàn)在運(yùn)用［黃芪建中湯］的醫(yī)案，一般黃芪起手就是15克左右，甚至更多，如果患者很瘦、陰血很虛、或者有內(nèi)熱的話，用了之后很容易出現(xiàn)腹脹、口干、胸悶等副作用。
如CCTV健康節(jié)目上專家推薦的［黃芪建中湯］藥物劑量：黃芪用到15克，而桂枝和白芍只用10克，飴糖甚至不用，嚴(yán)重背離經(jīng)方原量，忽視了“虛勞里急、諸不足”之人的“體形體質(zhì)”。
一管之見，僅作探討，不對(duì)的地方盼各位老師指點(diǎn)斧正。
藏在［黃芪建中湯］加減法中的“秘密”
《金匱要略》中［黃芪建中湯］的方證條文、藥物組成、及其加減法如下：
“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。（于小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半，余依上法。氣短胸滿者加生姜，腹?jié)M者去棗，加茯苓一兩半，及療肺虛損不足，補(bǔ)氣加半夏三兩）”
雖然“小建中湯證”和“黃芪建中湯證”均為“陰陽（氣血）兩虛”的虛勞證，但“小建中湯證”有“悸，衄，夢(mèng)失精，手足煩熱，咽干口燥”的“虛熱”之象，而“黃芪建中湯證”只言“虛勞里急”，未言有“虛熱”之象，且言身體出現(xiàn)了“諸不足”，可見“黃芪建中湯證”脾胃虛寒的程度比“小建中湯證”更重，所以“于小建中湯內(nèi)加黃芪一兩半”以溫補(bǔ)肝脾肺的陽氣，同時(shí)升發(fā)氣血去榮養(yǎng)“諸不足”之處。
?。埸S芪建中湯］僅比［小建中湯］多少量的黃芪（一兩半），為何其后出現(xiàn)了3條加減法，而這3條加減法為何沒附在［小建中湯］方中呢？
這說明［黃芪建中湯］的3條加減法中出現(xiàn)的“或然證候”（胸滿、腹?jié)M、氣逆）是由于加了黃芪所致。
而經(jīng)方一兩實(shí)際上相當(dāng)于現(xiàn)在15克左右，最新考證是13.8克，照此折算，一兩半黃芪即為21克－23克。
也就是說，一劑［小建中湯］中加入20克左右的黃芪就可能導(dǎo)致“胸滿、腹脹、氣逆”的副作用，足見服用［黃芪建中湯］的“虛勞病”患者，多數(shù)為“羸瘦之人”。而“胸滿、腹脹、氣逆”的副作用是因?yàn)辄S芪“升發(fā)氣血、閉表斂邪”所致。
所以朱丹溪說“若面黑形實(shí)而瘦者，誤投之，令人胸滿。用三拗湯瀉之可解”，［三拗湯］用的是“麻黃、杏仁、甘草”來宣肺散邪，但［黃芪建中湯］的服用者是“陰陽兩虛”的“虛勞”之人，不宜用峻猛的麻黃，故將生姜用量加倍以增強(qiáng)宣肺散邪之力緩解胸滿之證。
“腹?jié)M者去棗，加茯苓一兩半”也是一個(gè)“摳門”的地方，茯苓是味甘淡平和的藥，但它能利水寧心定悸眩，藥勢走下，會(huì)引氣血下行，用量如果過大會(huì)抵消黃芪的升發(fā)之力，所以只用一兩半，與黃芪等量。飴膠和大棗均可生濕助滿，然而飴膠是君藥，是“益氣建中、補(bǔ)陰緩急”所必須的，不可去，故只能去棗。
肺氣以肅降為順，降肺氣即為補(bǔ)肺氣，所以如果出現(xiàn)了肺虛損失降，導(dǎo)致上氣咳逆之證時(shí)，需要“及療肺虛損不足，補(bǔ)氣加半夏三兩”。
?。埸S芪建中湯］若按其加減法，去大棗加茯苓之后，相當(dāng)于合入了用于“胃陽虛心下停飲證”的［茯苓甘草湯］，如果再加半夏，則相當(dāng)于又合入了用于“飲阻胃陽支飲水盛證”的［小半夏加茯苓湯］，如果再加一味“陳皮”，則“燥化痰飲”的［二陳湯］（陳皮、半夏、茯苓、炙甘草）也包含在里面了。
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