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電生理的世界，還真的是千奇百怪，風(fēng)平浪靜的心電圖背后往往暗藏殺機(jī)……
審稿 | 李學(xué)斌
作者 | 何金山
來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
★ 病例回顧
病例挑戰(zhàn)
73歲老年女性，既往陳舊性下壁心肌梗死病史，本次因間斷黑曚伴乏力就診，否認(rèn)胸痛，無心悸、意識(shí)喪失，入院心電圖如圖1。
圖1：患者入院心電圖，為方便分析，依次標(biāo)記了QRS波為1、2、3、4、5、6，并測(cè)量了相應(yīng)的RR間期
■ 問題1：該患者房室傳導(dǎo)阻滯的程度？
■ 問題2：同為左束支傳導(dǎo)阻滯，為什么會(huì)出現(xiàn)不同寬度和形態(tài)的QRS波？
■ 問題3：該患者房室傳導(dǎo)阻滯的部位？
■ 問題4：進(jìn)一步需要完善什么檢查？進(jìn)一步的治療措施？
★ 病例解析
曾經(jīng)歷次考試，讓我惱火的不是問題太難不會(huì)做，而是看起來很熟悉的題目做不對(duì)，當(dāng)我們熟悉的人或者事物突然變得陌生，往往會(huì)給我們帶來更大的恐懼和震驚。所以對(duì)于這種具有成為陌生人潛質(zhì)的熟人，我們就要熟悉再熟悉，讓其成為真正的熟人——比如房室傳導(dǎo)阻滯。
問題1：房室傳導(dǎo)阻滯的程度如何？
首先來看圖1，數(shù)一數(shù)P波和QRS波的數(shù)目。顯然，P波多于QRS波，確定為房室傳導(dǎo)阻滯無疑，再來看房室傳導(dǎo)阻滯的程度。
PR間期不是固定延長(zhǎng)，P波數(shù)目大于QRS波，顯然不是一度房室傳導(dǎo)阻滯。
沒有典型的PR間期延長(zhǎng)，而后QRS波脫落現(xiàn)象，不是二度I型房室傳導(dǎo)阻滯。
沒有P波突然不下傳，而其前后PR間期固定的現(xiàn)象，也不符合二度II型房室傳導(dǎo)阻滯。
那么是三度房室傳導(dǎo)阻滯嗎？
我們知道，三度房室傳導(dǎo)阻滯，即完全性房室傳導(dǎo)阻滯。此時(shí)，所有的P波均不能下傳至心室，因而心房和心室無關(guān)；房室分離，PP間期固定，RR間期固定。
而圖1中第5個(gè)QRS波，明顯提前，且QRS波更寬，形態(tài)發(fā)生了變化，不符合RR間期固定不變的規(guī)律，不支持三度房室傳導(dǎo)阻滯的診斷。
這異常的第5跳，可以是竇律下傳，可以是室早，但結(jié)合其前存在P波，PR間期在160-180ms，更加傾向于其為竇律下傳伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。整個(gè)心電圖內(nèi)只有一個(gè)P波下傳了心室，可以說非常接近三度房室傳導(dǎo)阻滯了，個(gè)人覺得定一個(gè)高度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)該沒有問題。
問題2：為什么會(huì)出現(xiàn)不同寬度和形態(tài)的QRS波？
圖1中的QRS波共有3種形態(tài)，1、2、4、6相對(duì)QRS波相對(duì)窄，5最寬，3介于兩者之間，3種QRS波均為左束支或類左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。
結(jié)合前面的分析，5為自身竇律下傳產(chǎn)生的QRS波，1、2、4、6則為室性逸搏心律，那么介于兩者之間的3，顯然為自身竇律下傳和室性逸搏產(chǎn)生的融合波。
融合波的存在，也證實(shí)了，該患者還能有自身竇律下傳至心室，為高度房室傳導(dǎo)阻滯，而非完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
問題3：房室傳導(dǎo)阻滯的部位在哪？
著眼于第5跳，其PR間期為160 ms，自身下傳的QRS波呈現(xiàn)左束支阻滯的形態(tài)，均提示阻滯部位在希氏束以下。
我們知道正常的房室傳導(dǎo)時(shí)間由兩部分組成，心房至希氏束的時(shí)間（AH間期）以及希氏束至心室的時(shí)間（HV間期），AH間期主要由房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間組成，HV間期主要由希氏束和束支傳導(dǎo)時(shí)間組成，AH間期的正常范圍為50-120 ms，HV間期為35-55 ms。
可見，相比于希氏束和束支，房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間具有更大的彈性變化范圍，發(fā)生異常之后，房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間可延長(zhǎng)很多，達(dá)300、400甚至500 ms，而希氏束及束支的傳導(dǎo)時(shí)間，最長(zhǎng)也就100 ms多一些。
對(duì)于房室傳導(dǎo)時(shí)間（AH HV）僅160 ms即發(fā)生了高度房室傳導(dǎo)阻滯者，再加上竇律時(shí)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，高度懷疑其阻滯點(diǎn)在希氏束以下。
既然認(rèn)定了阻滯點(diǎn)在希氏束以下，那么該逸搏心律考慮為室性逸搏心律，室性逸搏心律vs 自身下傳伴左束支傳導(dǎo)阻滯，為什么反而自身下傳的QRS波更寬呢？
左束支阻滯時(shí)，心房激動(dòng)只能先沿右束支下傳心室，左室激動(dòng)延遲，整個(gè)心室有先右后左的順序，因而使得整個(gè)QRS波變寬（圖2）。
圖2：藍(lán)色星號(hào)代表完全性左束支激動(dòng)方向，紅色星號(hào)代表室性逸搏激動(dòng)方向，室性逸搏更加靠近間隔，左右室激動(dòng)同步性更好，因而QRS波群更窄。
而對(duì)于室性逸搏心律，我們注意到：
竇律下傳時(shí)（第5跳）II導(dǎo)聯(lián)直立，III、aVF導(dǎo)聯(lián)均倒置，而室性逸搏時(shí)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)均直立，說明室性逸搏點(diǎn)靠前；
相比自身竇律，室性逸搏心律的QRS波更窄，說明其更加靠近間隔。
綜合起來，該逸搏點(diǎn)位于右室側(cè)靠近前間隔的位置，相比左束支傳導(dǎo)阻滯，其左右室激動(dòng)更加同步，因而QRS波更窄。
問題4：進(jìn)一步需要完善什么檢查？進(jìn)一步的治療措施？
進(jìn)一步的檢查中，最重要的有三個(gè)：
其一為心臟超聲，明確心臟的結(jié)構(gòu)和功能，該患者心臟超聲提示左室擴(kuò)大，EF值30%；
其二為動(dòng)態(tài)心電圖，進(jìn)一步明確房室傳導(dǎo)阻滯的診斷，評(píng)估有無室速、室顫等惡性心律失常；
其三為電生理檢查，測(cè)量HV間期，證實(shí)阻滯部位在希氏束以下，當(dāng)然，這最好在起搏器植入的時(shí)候進(jìn)行。
在進(jìn)一步的檢查中，已經(jīng)透漏了相應(yīng)的治療措施，希氏束以下的高度房室傳導(dǎo)阻滯，需要植入起搏器，但僅僅普通的雙腔起搏器就可以嗎？
患者當(dāng)前EF值30%，既往陳舊性心肌梗死，符合ICD進(jìn)行猝死的一級(jí)預(yù)防指證，且在其EF明顯降低的情況下，普通起搏器植入后，大量的右室起搏，可能進(jìn)一步損害心功能。綜上，建議植入CRT-D。
從診斷到治療，從體表到心內(nèi)，我們期待徹底消除對(duì)房室傳導(dǎo)組織的陌生感，讓每一個(gè)房室傳導(dǎo)阻滯，都成為熟人！
參考文獻(xiàn)：
[1] The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler.
[2] 臨床心電圖學(xué)第5版，黃宛。
[3] 周氏心電圖學(xué)第6版，郭繼鴻主譯。
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