流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球慢性腎臟?。?/span>chronic kidney disease，CKD）的患病率為9.1%，患病總?cè)藬?shù)近7億[1]；中國 CKD 患病率為 10.8%，患病總?cè)藬?shù)達(dá) 1.2 億[2]。CKD增加心腦血管疾病患病和死亡風(fēng)險[3]；部分患者進(jìn)展至終末期腎?。?/span>end-stage renal disease，ESRD），需要透析或腎移植治療；CKD 常累及多個系統(tǒng)器官，引起各種并發(fā)癥，如高血壓、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、CKD 礦物質(zhì)與骨異常（CKD-mineral and bone disorder，CKD-MBD）等[4-5]，消耗大量醫(yī)療資源。因此，CKD 是個重要的公共健康問題。近三十年來，國內(nèi)外制定了多個關(guān)于 CKD 的臨床實(shí)踐指南，包括 CKD 早期篩查和干預(yù)、各種合并癥/并發(fā)癥診治等。然而，迄今為止，缺乏針對透析前期和初始透析患者的管理規(guī)范。加強(qiáng)透析前期和初始透析患者的管理對于提高 CKD患者的存活率和生活質(zhì)量具有重要意義。因此，我們收集資料，檢索文獻(xiàn)，討論和制定了《中國圍透析期慢性腎臟病管理規(guī)范》，以供在臨床診療實(shí)踐中參考應(yīng)用，期望我國腎病專業(yè)醫(yī)護(hù)人員能重視“圍透析期 CKD”并提高管理水平。第一節(jié) 圍透析期 CKD 定義及特征
一、定義
圍透析期CKD是指患者估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）從小于 15 ml·min-1·(1.73 m2)-1 起，一直到初始透析 3 個月這一時間段，包括透析前期和初始透析兩個階段，時間約 1～2 年。
二、圍透析期 CKD 的特點(diǎn)
圍透析期 CKD 患者主要有以下特點(diǎn)：
（1）存在“三高一低”，即并發(fā)癥發(fā)生率高、病死率高、治療費(fèi)用高和eGFR 快速降低；
（2）隨著人口老齡化，透析人群平均年齡也隨之增長，老年 ESRD 患者越來越多[4，6-8]；
（3）病因構(gòu)成發(fā)生改變，過去我國 ESRD 主要病因依次為腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害等，隨著老齡化以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病腎病在 ESRD 病因中的比例逐漸增加；
（4）計(jì)劃透析比例低[7-11]。
由于圍透析期 CKD 患者存在以上特殊性，因此，需要加強(qiáng)個體化管理。
一、病情評估與監(jiān)測
（一）CKD 進(jìn)展評估
1. 評估指標(biāo)：尿白蛋白肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）、血清肌酐和胱抑素 C 等?；谘寮◆绞褂?nbsp;CKD 流行病學(xué)協(xié)作（CKD-EPI）公式計(jì)算eGFR；對于肌肉萎縮或肝功能障礙患者，基于血清肌酐和胱抑素 C 水平使用 CKD-EPI 公式計(jì)算 eGFR。eGFR 水平每年下降幅度≥5 ml·min-1·(1.73 m2)-1或大量白蛋白尿（UACR＞300 mg/g）提示 CKD 快速進(jìn)展[12-13]。
2. 評估頻率：對所有透析前 CKD 5 期患者，建議至少每兩個月評估一次。
（二）血壓評估
1. 評估指標(biāo)：診室血壓（office blood pressure measurement，OBPM）、家 測血壓（home blood pressure measurement，HBPM）和動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure measurement，ABPM），HBPM 和 ABPM 作為標(biāo)準(zhǔn)化測量OBPM 的補(bǔ)充[14-18]。
2. 血壓測量方法：
（1）OBPM 和 HBPM：推薦使用電子血壓測量儀檢測血壓。測量前患者靜坐休息5 min，30 min內(nèi)禁止攝入茶和咖啡，至少測量兩次，每次間隔1～2 min，取平均值。
（2）ABPM：戴上血壓監(jiān)測儀，患者日?；顒诱?，在 24 h 內(nèi)每隔 30 分鐘測量一次血壓。在測量血壓時保持手臂靜止，記錄睡眠和清醒時間。最后由儀器讀出 24 h 日間和夜間平均血壓。
（3）內(nèi)瘺側(cè)上臂血壓測量：血液透析動靜脈瘺術(shù)后 2 周內(nèi)，手術(shù)側(cè)上臂禁止測量血壓；兩周以后可以在內(nèi)瘺側(cè)上臂測量血壓（對于高位瘺和人工血管不建議在此測量血壓），但禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體長時間捆綁袖帶進(jìn)行血壓監(jiān)測[15]。
3. 評估頻率：推薦患者每次就診時測量血壓，HBPM每天 2 次，取平均值。
（三）容量負(fù)荷及心功能評估
1. 評估指標(biāo)：
（1）臨床評估：美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級、血壓、水腫程度、肺部濕啰音、頸靜脈怒張及體重變化 [19-21]。
（2）生物標(biāo)志物：腦利尿鈉肽（BNP）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和心肌肌鈣蛋白（cTn）[19-21]。
（3）影像學(xué)：X 線胸片、超聲心動圖和生物電阻抗分析[19,21]。
2. 評估頻率：
（1）患者初診時建議評估容量，無容量過負(fù)荷者建議每月評估一次[20]。
（2）患者有心力衰竭史，入院時建議檢測 cTn，用于急性心力衰竭患者的病因診斷（如急性心肌梗死）和預(yù)后評估[19-21]。建議根據(jù)腎功能分期，相應(yīng)提高 BNP 和 NT-proBNP 診斷閾值；在不同 CKD 分期患者中，NT-proBNP 的診斷敏感性和特異性優(yōu)于 BNP[22]。
（3）患者有心力衰竭且病情不穩(wěn)定、需要調(diào)整藥物劑量者，建議每兩周測定一次 BNP 或 NT-proBNP；病情穩(wěn)定后改為 1～2 個月測定一次[19-21]。
（四）電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡評估
1. 評估指標(biāo)：血鉀、鈉、氯、HCO3-水平。高鉀血癥是圍透析期 CKD 最常見電解質(zhì)紊亂，可危及生命，尤其要重視其評估[23-24]。
2. 評估頻率：
（1）無論患者是否使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，RAASI），首次就診以及后續(xù)每次就診時建議檢測血電解質(zhì)水平。
（2）如發(fā)現(xiàn)血鉀偏高，或逐漸升高時，評估所有可能導(dǎo)致高鉀血癥的因素，排除假性高鉀血癥，及時處理并定期隨訪。
（3）建議糖尿病腎臟?。?span>diabetic kidney disease，DKD）患者每月至少檢測一次血鉀，使用 RAASI 患者則需增加檢測次數(shù)。
（4）懷疑高鉀血癥時，需做心電圖檢查。心電圖診斷高鉀血癥并不靈敏，但其出現(xiàn)變化需啟動治療[23-24]。
（五）貧血評估
1. 評估指標(biāo)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。為明確貧血原因，建議檢測血清葉酸、維生素 B12 及行大便隱血試驗(yàn)，必要時做骨髓穿刺檢查，以排除營養(yǎng)不良、消化道出血和血液系統(tǒng)疾病所致貧血。建議檢測患者鐵代謝指標(biāo)，包括血清鐵、鐵蛋白（serum ferritin，SF）、總鐵結(jié)合力（total iron binding capacity，TIBC）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TSAT）[25-27]。
2. 評估頻率：建議透析前 CKD 5 期患者每月檢測一次 Hb，每兩個月檢測一次鐵代謝指標(biāo)。結(jié)合臨床需要可調(diào)整評估頻率[25-27]。
（六）血糖評估
1. 評估指標(biāo)：血糖水平[空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）]、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）和糖化白蛋白（glycated albumin，GA）。有條件情況下可采用動態(tài)血糖監(jiān)測[28-32]。
2. 評估頻率：
（1）血糖：對于透析前期血糖不穩(wěn)定患者，建議每天監(jiān)測三餐前空腹血糖、三餐后 2 h 和睡前血糖；血糖穩(wěn)定患者，每周監(jiān)測空腹血糖 1～2 次[30-32]，至少每月監(jiān)測 1 天 7 次血糖（三餐前空腹血糖、三餐后 2 h 和睡前 血 糖）。
（2）HbA1c：建議DKD患者每月檢測一次HbA1c，非DKD患者每 3 個月檢測一次[30-32]。
（3）GA：DKD患者每 3 個月檢測一次 GA；非 DKD 患者每年至少檢測一次[30-32]。
（七）CKD-MBD 評估
1. 評估指標(biāo)：
（1）生化指標(biāo)：血清鈣、磷、全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血清 25-羥維生素 D3 水平[33-34]。
（2）骨病評價指標(biāo)：骨密度、骨活檢、骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)志物[33-34]。
（3）血管鈣化指標(biāo)：冠狀動脈鈣化、心瓣膜鈣化、腹主動脈鈣化等[33-34]。
2. 評估頻率：見表 1。
（1）能量攝入及人體測量：包括飲食攝入量、體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍和握力等。（2）生化指標(biāo)：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇。2. 評估頻率：建議每兩個月評估一次[35-38]。 需要與透析前期 CKD 患者及家屬建立良好的溝通及隨訪，進(jìn)行良好的宣教。教育內(nèi)容包括：（1）腎臟結(jié)構(gòu)與功能、CKD 主要臨床表現(xiàn)及防治措施。（2）腎臟替代模式選擇，包括腎移植、腹膜透析、家庭或透析中心血液透析原理、適應(yīng)證、禁忌證、操作方法及注意事項(xiàng)?；颊呒覍偌白o(hù)理人員也應(yīng)接受上述腎衰竭治療模式選擇的教育[39-41]。 （3）CKD 患者飲食、生活方式、上肢血管保護(hù)等方面的教育[42]。（4）患者應(yīng)每1～2個月隨訪一次，檢測 Hb、血鉀和肌酐等指標(biāo)。 1. 對于選擇透析治療的患者，啟動透析時機(jī)主要基于尿毒癥癥狀和體征，包括難以糾正的電解質(zhì)酸堿代謝紊亂或容量負(fù)荷過重、心力衰竭、代謝性腦病、蛋白質(zhì)能量消耗等，而不僅僅根據(jù)血清肌酐水平作出決定[39-41]。 2. 出現(xiàn)以下一種或多種尿毒癥臨床表現(xiàn)是開始急診透析治療的指征[39-41]：（1）癥狀或體征：尿毒癥引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、心包炎、厭食、難治性酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂，不明原因體重減輕，難治性瘙癢及出血等。（2）藥物無法控制的容量負(fù)荷過重或高血壓。（3）干預(yù)無效的進(jìn)行性營養(yǎng)不良。 3. 對于尿毒癥癥狀和體征，注意排除其他引起類似臨床表現(xiàn)的可逆病因，在決定開始透析前需糾正這些可逆因素。 4. 不建議單純依據(jù) eGFR 決定透析時機(jī)，但當(dāng)患者eGFR＜15 ml·min-1·(1.73 m2)-1時，需密切監(jiān)測，結(jié)合患者臨床并發(fā)癥情況，選擇合適時機(jī)開始透析；eGFR在 5～10 ml·min-1·(1.73 m2)-1 時，可開始透析治療；當(dāng)eGFR＜5 ml·min-1·(1.73 m2)-1時必須啟動透析治療[43-44]。 1. 建議以患者為中心，充分評估其疾病狀況，考慮個人意愿，并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源與可及性、醫(yī)保報(bào)銷政策等選擇透析模式[39-41]。 2. 透析模式的選擇：大多數(shù) ESRD 患者既適宜血液透析也適宜腹膜透析。（1）血液透析禁忌證：無法建立血管通路或心血管功能不穩(wěn)定。（2）腹膜透析禁忌證：各種病因?qū)е碌母鼓で婚]塞、腹膜功能喪失等。無尿并不是腹膜透析禁忌證。 1. 上肢血管保護(hù)：建議從確診 CKD 3 期起即開始上肢血管保護(hù)教育，包括：（1）住院患者佩戴醫(yī)學(xué)警示手環(huán)； （2）避免不必要的上肢靜脈穿刺輸液或采血化驗(yàn)，避免在上肢靜脈留置套管針、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入 中 心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）等，如確需上肢靜脈穿刺，可考慮手背靜脈；（3）對血管條件較差的患者可提前進(jìn)行束臂鍛煉；（4）對上肢皮膚有病變的患者應(yīng)盡早給予相應(yīng)的治療[42,45]。 2. 血管通路建立的時機(jī)：如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療模式，預(yù)計(jì) 6 個月內(nèi)將開始維持性血液透析治療，建議?？漆t(yī)師進(jìn)行相關(guān)評估，首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）。若患者需建立移植物動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG），可在開始透析前3～6 周建立。對于即穿型人工血管，可推遲至需要接受透析治療前數(shù)小時至數(shù)天建立血管通路。尿毒癥癥狀明顯、保守治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施自體 AVF 或者 AVG手術(shù)[42]。 1. 時機(jī)：通常在啟動腹膜透析前兩周，植入腹膜透析管。緊急啟動腹膜透析可在 24～48 h 內(nèi)植入腹膜透析管[46]。2. 置管方式：腹膜透析管植入方法有 3 種：直視手術(shù)切開法、腹腔鏡法和經(jīng)皮穿刺置管法。目前我國多數(shù)腹膜透析中心采用直視手術(shù)切開法置管和經(jīng)皮穿刺置管。腹腔鏡置管法多用于既往有腹部手術(shù)史或漂管史的患者[46]。第三節(jié) 初始透析期管理
1. 感染指標(biāo)：首次透析前或轉(zhuǎn)診到新透析中心時應(yīng)檢測乙型和丙型肝炎病毒、HIV 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)，以決定透析治療分區(qū)及安排血液透析儀[47]。 2. 出凝血指標(biāo)：血小板、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和抗凝血酶活性，根據(jù)結(jié)果選擇合適的抗凝劑[47]。 1. 計(jì)劃啟動血液透析：在患者需要透析前，已選擇好透析模式，并在開始透析時已有可用的通路，稱為計(jì)劃啟動血液透析；開始透析時，未準(zhǔn)備好可使用的通路，患者需要住院治療或開始透析模式并非是患者的選擇，稱為非計(jì)劃啟動透析[39-41]。在臨床實(shí)踐中，建議有計(jì)劃啟動透析率達(dá)到 70%以上。 2. 緊急啟動血液透析：患者出現(xiàn)危及生命狀況時立即啟動的血液透析稱為緊急啟動血液透析；藥物難以控制的尿毒癥合并嚴(yán)重高鉀血癥、高血壓或心力衰竭需要緊急啟動血液透析。 1. 常規(guī)血液透析：如殘余腎功能 eGFR≥5 ml·min-1· (1.73 m2)-1，每日尿量大于 600 ml，一般狀況好，可每周透析 2～3 次，每次透析 4 h；但每月需監(jiān)測殘余腎功能，隨著腎功能下降，逐漸增加透析劑量。eGFR＜5 ml·min-1· (1.73 m2)-1的患者，血液透析每周 3 次，每次 4 h。 2. 每日短時血液透析：每周 6 次，每次 2.0～2.5 h。 3. 長時間血液透析：每周 3 次，每次 6～8 h。 4. 增加透析治療頻率或延長透析時間適用于透析間期體重增長過多（＞5%體重）、血壓控制差、干體重難以達(dá)標(biāo)或存在嚴(yán)重代謝性疾病（如高磷血癥、代謝性酸中毒和/或高鉀血癥）的患者。 5. 低通量與高通量透析：在間歇性血液透析治療中，無論是高通量還是低通量透析，均應(yīng)使用生物相容性好的透析膜材料。高通量透析增加中分子毒素清除，但相對于低通量血液透析，高通量透析未能改善維持性血液透析患者生存率；各透析中心在權(quán)衡降低心血管死亡的潛在獲益、治療成本及可及性等因素后決定施行低通量透析或高通量透析。 開始的 3～5 次血液透析容易出現(xiàn)失衡綜合征，需要逐漸增加透析劑量，此稱為誘導(dǎo)透析[39-41]。初始透析處方如下：1. 透析時間：建議首次透析時間不超過 2.5 h，以后逐漸延長透析時間，直至達(dá)到常規(guī)設(shè)定的透析時間。 2. 血流速度：首次血液透析血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為 150～200 ml/min。以后根據(jù)患者狀況逐漸調(diào)快血流速度，數(shù)值通常是患者體重（kg）的 4 倍。 3. 透析器膜面積：首次透析可選擇小面積（1.3～1.5 m2）透析器，以減少失衡綜合征的發(fā)生。進(jìn)入維持透析期后，為保證透析充分性，推薦盡可能使用較大面積的透析器。 4. 透析液流速：通常設(shè)定為 500 ml/min，如首次透析中發(fā)生嚴(yán)重失衡表現(xiàn)，可調(diào)低透析液流速。 5. 透析液成分：參照透析室常規(guī)應(yīng)用，可依據(jù)患者透析前容量負(fù)荷、血壓控制情況以及血鈉、鉀、鈣水平，個體化調(diào)整透析液 Na+、K+和 Ca2+濃度。 6. 透析液溫度：常設(shè)定為 36.5℃，可根據(jù)患者實(shí)際情況個體化調(diào)整。 7. 確定超濾量和超濾率：根據(jù)患者容量狀態(tài)及心肺功能、尿量、血壓等情況設(shè)定透析超濾量和超濾率。在 1～3 個月內(nèi)逐步使透后體重達(dá)到“干體重”。若無容量負(fù)荷過重及嚴(yán)重高血壓，建議不設(shè)超濾量；若有容量負(fù)荷過重和嚴(yán)重高血壓，建議每次透析超濾量＜4%體重，超濾率＜0.15 ml·kg-1·min-1。存在嚴(yán)重周圍水腫、急性肺水腫等情況時，需要提高超濾量和超濾率。 8. 透析頻率：誘導(dǎo)透析期內(nèi)為避免失衡綜合征，建議適當(dāng)調(diào)高每周透析頻率。根據(jù)患者透前殘余腎功能，可采取初始透析第1周透析3～5次，以后根據(jù)治療反應(yīng)及殘余腎功能、機(jī)體容量狀態(tài)等，逐步過渡到每周透析 2～3 次。 （1）對于臨床上沒有出血性疾病風(fēng)險，無顯著脂代謝和骨代謝異常，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板計(jì)數(shù)、PT 及 APTT 正?；蜉p度延長的患者，建議選擇普通肝素作為抗凝劑[47]。（2）對于臨床上沒有出血性疾病，血漿抗凝血酶活性在 50%以上，血小板數(shù)量基本正常，但有較嚴(yán)重脂肪代謝和骨代謝異常，APTT和 PT 延長具有潛在出血風(fēng)險的患者，建議選擇低分子肝素作為抗凝劑[47]。（3）對于臨床存在明確的出血性疾病或明顯出血傾向，或血漿 APTT 和 PT 明顯延長的患者，推薦選擇枸櫞酸鈉作為抗凝劑，或者采用無抗凝劑透析[47]。 （4）對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管疾病發(fā)生風(fēng)險較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正?；蚩哼M(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)治療[47]。 廣義透析充分性是指患者通過透析治療達(dá)到并維持良好的臨床狀態(tài)。狹義透析充分性是指透析對小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)（Kt/V）[包括單室 Kt/V（spKt/V）、平衡 Kt/V（eKt/V）和每周標(biāo)準(zhǔn) Kt/V（std-Kt/V）]和尿素下降率（urea reduction rate，URR）[39-41,47]。 1. 臨床評估：原則上患者應(yīng)處于容量、酸堿、電解質(zhì)及鈣磷代謝平衡狀態(tài)。（1）評估有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不寧腿綜合征等；（2）評估有無水鈉潴留所導(dǎo)致的相關(guān)臨床表現(xiàn)或生化異常：包括高血壓、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行生物電阻抗分析。 2. 血液透析充分性指標(biāo)：尿素清除率代表小分子溶質(zhì)清除水平，常用指標(biāo)為 spKt/V 和 URR；中大分子毒素清除水平以β2-微球蛋白（β2-MG）為指標(biāo)。雖然尿毒癥毒素的有效清除有助于改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后，但是過高的 Kt/V 值對患者生存率并無益處。建議單次血液透析spKt/V≥1.2，URR 達(dá)到65%；條件允許時 spKt/V≥1.4，URR達(dá)到 70%。有條件機(jī)構(gòu)可以把β2-MG 納入到日常血液透析質(zhì)量控制與管理范疇內(nèi)，建議單次血液透析β2-MG 降 低≥30%，理想上降低≥50%或膜清除率＞20 ml/min。初始透析階段建議根據(jù)患者狀況設(shè)定個體化目標(biāo)[39-41,47]。 1. 調(diào)整透析模式增加體內(nèi)鈉的排除：對于控制食鹽攝入難以達(dá)標(biāo)、透析前血清鈉濃度較高、透析后口渴明顯的患者，采用序貫透析。在透析過程中患者血鈉濃度較高時段（透析初始或鈉曲線透析中鈉水平較高時段）進(jìn)行超濾，可明顯增加透析過程中患者體內(nèi)鈉的清除，對于患者血壓控制具有較好效果[47]。 2. 個體化調(diào)整透析液鈉濃度有助于維持患者體內(nèi)鈉平衡，對于透析前血清鈉水平正常高限或升高的患者，可通過測定 3 次透析前患者血清鈉濃度，以 3 次平均值乘以95%作為個體化透析液鈉濃度標(biāo)準(zhǔn)，逐漸遞減透析液鈉濃度[47]。3. 對于通過上述方法仍不能有效控制透析間期體重增長，或者合并心功能不全或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)/交感神經(jīng)反應(yīng)性不足、透析過程中發(fā)生低血壓不能有效控制干體重的患者，可采用延長透析時間、增加透析次數(shù)或/和低溫透析（透析液溫度 34.0～35.5℃）、可調(diào)鈉透析、使用超濾曲線等方式解決；必要時也可采用緩慢持續(xù)超濾治療；盡可能清除患者體內(nèi)多余的鈉和水，達(dá)到干體重[47]。需要對腹膜透析患者進(jìn)行評估，了解腹部情況，特別是腹部手術(shù)史、疝、消化系統(tǒng)疾病史[48-50]。 根據(jù)患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性、尿素 Kt/V 及肌酐清除率、營養(yǎng)狀態(tài)和殘余腎功能等指標(biāo)來選擇不同的透析模式。 1. 持續(xù)非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）：目前CAPD應(yīng)用于多數(shù)腹膜透析患者，是國內(nèi)最常用的腹膜透析模式。 2. 自動化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）：APD 具有降低腹內(nèi)壓增高相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、腹膜炎發(fā)生率低、生活質(zhì)量高等優(yōu)勢。APD 分為間歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（continuous cyclic peritoneal dialysis，CCPD）、夜間間歇 性 腹 膜 透 析（nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）、潮式腹膜透析（tidal peritoneal dialysis，TPD）四種模式，各種模式有各自的適應(yīng)人群。 建議使用中性pH值、葡萄糖降解產(chǎn)物（glucose degradation products，GDP）低的腹膜透析液作為保護(hù)殘余腎功能和腹膜功能的可能措施。對于腹膜超濾不足、難以維持正常容量的腹膜透析患者，每日使用一次艾考糊精腹透液長時間留腹。 1. 臨床狀態(tài)：全面評估患者特征并結(jié)合意愿和生活方式確定透析模式（CAPD 或 APD），根據(jù)患者容量狀態(tài)決定透析液葡萄糖濃度。根據(jù)患者的殘余腎功能情況制定初始透析劑量，建議從 1.5%葡萄糖腹膜透析液開始透析，以后根據(jù)殘余腎功能情況逐步增量透析。但在透析初始處方制定后，需密切觀察患者腹膜透析超濾量與容量狀態(tài)的變化。如果容量超負(fù)荷不能通過其他方法糾正，可適當(dāng)提高腹膜透析液葡萄糖濃度。透析劑量包括 24 h 透析液總量和每次交換量。目前多數(shù) CAPD 透析劑量為每天 6～10 L。根據(jù)透析液的規(guī)格，一般 CAPD每次交換量為2 L[48-50]。APD劑量一般每晚10 L，每次交換2 L，5個循環(huán)。 （1）體表面積：一般來說，體表面積大的患者需要較大的透析劑量[49]。（2）殘余腎功能：殘余腎功能好的患者可考慮從較低透析劑量開始，或者適當(dāng)縮短透析液留腹時間。在隨訪中必須加強(qiáng)殘余腎功能的監(jiān)測，及時調(diào)整透析處方[49]。 1. 透析充分性：綜合評估臨床癥狀、化驗(yàn)指標(biāo)、溶質(zhì)清除、容量和營養(yǎng)狀況等，給予個體化處方調(diào)整。其中小分子溶質(zhì)清除評估指標(biāo)為 Kt/V 和肌酐清除率，必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)下評估，即開始透析后 1 個月第一次評估，之后每 3～6 個月評估一次；腹膜炎患者須在治愈 4 周以后進(jìn)行評估。保持體液平衡對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。當(dāng)目標(biāo)未達(dá)到時，必須監(jiān)測容量負(fù)荷、尿毒癥癥狀和營養(yǎng)不良，同時考慮適當(dāng)調(diào)整腹膜透析處方[49,51]。（1）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性：臨床使用腹膜平衡試驗(yàn)（peritoneal equilibration test，PET）評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性，PET 分為標(biāo)準(zhǔn)法和改良法兩種，后者用 4.25%葡萄糖腹透液代替 2.5%葡萄糖腹透液進(jìn)行 PET，以評估腹膜超濾功能。透析開始后 2～4 周應(yīng)行 PET，作為患者基礎(chǔ)值，以后每 6 個月復(fù)查一次 PET；如臨床懷疑腹膜功能改變時，應(yīng)及時復(fù)查 PET；腹膜炎患者應(yīng)在炎癥控制 1 個月后行 PET[49]。（2）根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析處方：高轉(zhuǎn)運(yùn)患者應(yīng)縮短透析液留腹時間或采用 APD；平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者適合 CAPD 及 APD；低轉(zhuǎn)運(yùn)患者需適當(dāng)增加透析劑量或較大劑量的 APD 治療。動態(tài)觀察 PET，有助于及時調(diào)整透析處方，實(shí)現(xiàn)充分透析[49]。（3）對于出現(xiàn)尿毒癥癥狀患者，即使達(dá)到最小清除率目標(biāo)，也應(yīng)增加腹膜透析劑量。（4）接受間歇性治療方案的無尿患者，建議首選24 h 腹膜透析模式。（5）容量狀況評估：患者透析期間應(yīng)處于體重和容量狀態(tài)正常，無容量依賴性高血壓、心力衰竭、肺水腫、漿膜腔積液、組織間隙水潴留及外周水腫表現(xiàn)。第四節(jié) 圍透析期 CKD 并發(fā)癥管理
1. 診斷：任何物理檢查、血流量測定或靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時需盡快做影像學(xué)檢查，包括彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound，CDU）、CT血管造影（CT angiography，CTA）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，其中 DSA 是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。 2. 干預(yù)指征：局部狹窄程度超過附近正常血管管徑的 50%并伴以下情況：內(nèi)瘺自然血流量＜500 ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高；穿刺困難；透析充分性下降；內(nèi)瘺出現(xiàn)異常體征等[42]。 3. 干預(yù)方法： 包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和外科手術(shù) 。發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或 PTA，發(fā)生在穿刺部位者優(yōu)先選擇 PTA。 1. 好發(fā)于吻合口附近及內(nèi)瘺流出道。2. 一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩、藥物溶栓、Fogarty 導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開取栓、內(nèi)瘺重建等，同時應(yīng)注意治療/去除血栓形成的病因和誘因[42]。 1. 臨床表現(xiàn)：內(nèi)瘺成形術(shù)后 2 周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等。 （2）在以下情況時可以考慮支架植入：①血管成形術(shù)后彈性回縮（殘余狹窄超過 50%）；②3 個月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)[42]。 （3）PTA 失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀[42]。 1. 診斷：自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層，瘤體內(nèi)徑常超過相鄰正常血管內(nèi)徑 3 倍以上且內(nèi)徑＞2 cm。 2. 干預(yù)指征：皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓形成影響內(nèi)瘺血流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等[42]。 （1）小于 3 cm 或無破裂風(fēng)險者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，宜佩戴護(hù)腕加以保護(hù)[42]；（2）大于 3 cm 或具有破裂風(fēng)險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法[42]。 （五）透析通路相關(guān)性肢端缺血綜合征（hemodialysis access-induced distal ischemia, HAIDI） 1. 診斷：動靜脈內(nèi)瘺建立后，局部血流動力學(xué)發(fā)生變化，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死[42]。 2. 臨床分級：依據(jù)臨床缺血程度將 HAIDI 分為 4 級， Ⅰ級：手部蒼白、發(fā)紺和/或發(fā)涼，但無疼痛感覺；Ⅱ級：運(yùn)動和/或透析時上述癥狀加重伴疼痛；Ⅲ級：靜息痛；Ⅳ 級：肢體出現(xiàn)潰瘍、壞死、壞疽等組織缺失表現(xiàn)。 （1）保守治療：癥狀較輕、臨床分級為Ⅰ級或Ⅱ級較輕者，可采用手部保暖、功能鍛煉等方法及改善血液循環(huán)的藥物治療[42]；（2）手術(shù)治療：缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級Ⅱ級較重、Ⅲ級及Ⅳ級者需手術(shù)治療。手術(shù)方法包括吻合口遠(yuǎn)心端橈動脈結(jié)扎術(shù)、PTA、內(nèi)瘺限流術(shù)、流入動脈重塑術(shù)、結(jié)扎內(nèi)瘺等[42]。1. 置管術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)注意固定良好，避免牽拉，以利于導(dǎo)管出口處愈合，減少滲漏發(fā)生[46]。 2. 對新透析患者，可考慮延緩?fù)肝?nbsp;1～3 周[49]。 3. 對已開始腹膜透析患者，可考慮暫時行血液透析或減少透析液交換量以減輕腹壓[49]。 4. 對反復(fù)發(fā)生透析液滲漏的患者需考慮外科修補(bǔ)，外科修補(bǔ)失敗或不接受手術(shù)者，考慮拔除透析管[49]。 1. 術(shù)后注意保持患者大便通暢，避免床上屈膝、深蹲等動作，鼓勵年輕及體質(zhì)較好者在術(shù)后保持正?；顒?，有利于減少腹透液引流不暢的發(fā)生[46]。 2. 針對不同原因需采取不同措施，包括使用含肝素的液體進(jìn)行沖洗以緩解血凝塊和纖維蛋白凝塊；改變體位以增加引流量；外科手術(shù)解除大網(wǎng)膜包裹[49]。 一般在透析治療前和腹膜透析置管術(shù)同期行外科修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后需避免便秘和提重物等，同時需減少透析液交換量至少 1 周[49]。 1. 診斷：4.25％葡萄糖腹膜透析液 2 L，留腹 4 h 后引流，超濾量小于 400 ml 稱為超濾衰竭[49]。 2. 處理：針對超濾衰竭的原因進(jìn)行處理，同時控制水鹽攝入、調(diào)整透析方案以維持容量平衡，必要時可聯(lián)合血液透析或轉(zhuǎn)為血液透析治療。三、透析失衡綜合征（dialysis disequilibrium syndrome,DDS）DDS 是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及出現(xiàn)全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的急性并發(fā)癥[47]。 1. 癥狀：輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、躁動、癲癇發(fā)作、反應(yīng)遲鈍，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙，甚至昏迷。 2. 腦電圖：表現(xiàn)為腦電波強(qiáng)度異常增加。 3. 腦脊液：腦脊液 pH 值下降，HCO3-降低，二氧化碳分壓升高。1. 首次透析患者建議避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在 30%～40%。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在 2～3 h）、應(yīng)用面積較小的透析器等[47]。2. 采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低 DDS 的發(fā)生。另外，規(guī)律和充分透析、增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預(yù)防 DDS 有益[47]。 1. 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和 pH 值過快變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽溶液或高滲葡萄糖，如經(jīng)上述處理仍無緩解，則終止透析[47]。 2. 重者建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)給予其他相應(yīng)處理。DDS 引起的昏迷一般于 24 h 內(nèi)好轉(zhuǎn)[47]。透析中低血壓一般指血液透析中患者收縮壓下降20 mmHg 以上或平均動脈壓降低 10 mmHg 以上，并出現(xiàn)需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的臨床癥狀或體征。血液透析中低血壓發(fā)生率為 20%～30%[47]。頻繁發(fā)生低血壓與殘余腎功能快速丟失相關(guān)。 （2）患者教育：低鹽飲食，控制透析間期水分?jǐn)z入。（3）治療導(dǎo)致低血壓的原發(fā)疾?。ㄈ缲氀龋?。（6）降低超濾率，在透析過程中進(jìn)行血容量監(jiān)測，當(dāng)血容量下降過多時終止超濾脫水。（7）逐漸降低透析液溫度，必要時可降至 34℃，但需注意不良反應(yīng)。 （4）上述治療無效的頑固性透析中低血壓患者，必要時可考慮給予多巴胺注射液 20～40 mg，微泵靜脈注射；常發(fā)生在初始透析患者，臨床分為兩類：A 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和 B 型反應(yīng)，兩者區(qū)別及處理見表 3[47]。
評估透析患者 OBPM 時，必須分別記錄至少 6 次透析前及透析后患者血壓，取平均值作為 OBPM；HBPM 記錄3～6 d，取平均值。ABPM 每隔 15～30 分鐘自動測量血壓，可以提供白天、夜晚和 24 h 平均血壓。見表 4。
建議圍透析期CKD 患者血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mmHg，合并DKD患者如耐受，建議控制血壓為≤130/80 mmHg [14-18]。 （1）建議透析前患者鈉鹽攝入量為 5～6 g/d；調(diào)整飲食；戒煙；限酒。（2）控制體重，避免體重過低或肥胖，兩次透析間期體重增加＜4%。（3）建議心血管功能穩(wěn)定的透析前期患者，每周運(yùn)動 5 次，每次至少30 min。2. 容量控制是圍透析期患者高血壓治療的主要環(huán)節(jié)。圍透析期需要密切監(jiān)測患者血壓變化，明確透析對血流動力學(xué)的影響，個體化選擇降壓藥物[15]。 （1）對于透析前期 CKD 患者一直在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）或直接腎素抑制劑（direct renin inhibitor，DRI），建議繼續(xù)使用；先前未使用者，建議不啟用 RAASI。圍透析期患者常需要聯(lián)合使用兩種或兩種以上降壓藥物，包括鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker, CCB）、α/β受體阻滯劑等。避免ACEI、ARB和DRI聯(lián)合使用。RAASI 使用期間，需觀察患者血肌酐和血鉀水平，如果出現(xiàn)高鉀血癥，可聯(lián)合使用降鉀藥物。降壓藥物的選擇需兼顧患者臨床情況及藥物不良反應(yīng)[15]。（2）血液透析患者額外考量：①采用序貫透析模式增加體內(nèi)鈉的清除，或采用個體化透析液鈉濃度有助于血壓控制[15]。②通過限制水鹽攝入仍不能有效控制圍透析期體重增長的患者，可增加透析時間[15]。（3）腹膜透析患者額外考量：①建議首先評估患者的容量狀態(tài)，盡量調(diào)整容量狀態(tài)之后再啟動或增加降壓藥物治療[15]。②對有殘余腎功能患者，可使用髓袢利尿劑以減輕容量負(fù)荷[15]。③推薦使用 ACEI 或 ARB，這些藥物除降壓外還可延緩患者殘余腎功能丟失[15]。 心力衰竭在 CKD 患者中患病率接近 30%，其病死率隨著 CKD 嚴(yán)重程度升高而升高，是患者急診和住院治療的主要原因之一[52]。 1. CKD 合并心力衰竭的診療路徑[19,52]：對主訴氣促、心慌、水腫等 ESRD 患者，需要詢問心臟病史，行體格檢查，給予 X 線胸片、心電圖和超聲心電圖檢查，檢測血生化指標(biāo)（BNP、NT-proBNP），最后作出診斷[19,52]。2. 分型：根據(jù)射血分?jǐn)?shù)不同，心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure preserved ejection fraction，HFpEF）[19,52]。 在 CKD 合并心力衰竭中，HFrEF 占 63%，HFmrEF 占 19%，HFpEF 占 18%[53]。 （2）糾正容量超負(fù)荷：見高血壓治療章節(jié)；（3）藥物治療：①對于 HFrEF，建議使用 RAASI、β受體阻滯劑、腦啡肽酶抑制劑或沙庫巴曲纈沙坦治療[19,52]。②對于 HFmrEF 和 HFpEF，不建議使用 RAASI、β受體阻滯劑、腦啡肽酶抑制劑治療[19,52]。最近，諾華制藥文件顯示，沙庫巴曲纈沙坦已獲批用于HFpEF 治療[54]。 圍透析期患者感染并發(fā)癥發(fā)生率是一般人群的 3～4 倍。ESRD 患者最常見的感染部位是肺部和泌尿道[55-56]。1. 病因：主要是細(xì)菌感染及血源性傳染疾病感染（如肝炎病毒、HIV 感染等）[47]。 （1）嚴(yán)格執(zhí)行透析隔離制度和消毒制度，建議一次性使用透析器，如復(fù)用透析器應(yīng)嚴(yán)格遵循復(fù)用程序；注射疫苗（如乙肝疫苗、流感疫苗），避免不必要輸血等[47,57]。（2）注意血液透析相關(guān)材料的消毒及透析環(huán)境的清潔，如透析室環(huán)境、物體表面的清潔與消毒，以免發(fā)生交叉感染。置管前預(yù)防性使用抗生素、置管時嚴(yán)格無菌操作。（3）建議初始透析患者，每 1～3 個月檢測一次乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及 HIV 病毒標(biāo)志物[58]；長期透析患者每 6 個月檢查一次[47,58]。 （1）臨時導(dǎo)管或帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管感染的處理：使用臨時導(dǎo)管或帶滌綸套導(dǎo)管的血液透析患者，一旦出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其在透析過程中或透析后；局部壓痛和炎性反應(yīng)；白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)細(xì)菌陽性等表現(xiàn)時，應(yīng)立即拔管，取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療[47]。（2）AVF 感染的處理：AVF 感染比較少見，多見于內(nèi)瘺附近皮膚存在感染或伴免疫功能低下的長期血液透析患者。一旦懷疑內(nèi)瘺感染，應(yīng)在病原微生物監(jiān)測的基礎(chǔ)上使用抗生素。初始經(jīng)驗(yàn)治療建議采用廣譜抗生素和萬古霉素聯(lián)合治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素；初次自體內(nèi)瘺感染治療時間至少 6 周。極少數(shù)情況下，內(nèi)瘺感染需要外科手術(shù)治療[47]。 腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥包括腹膜透析相關(guān)性腹膜炎和導(dǎo)管相關(guān)感染[49,56]。 1. 腹膜透析相關(guān)感染的預(yù)防：（1）推薦常規(guī)檢查腹膜透析液和導(dǎo)管出口部位的感染[49,56]。（2）推薦采用雙聯(lián)-雙袋透析液系統(tǒng)，在灌液前沖洗進(jìn)行 CAPD 治療。（3）推薦患者和/或護(hù)理人員定期接受操作技術(shù)更新的培訓(xùn)，如無菌操作技術(shù)未達(dá)標(biāo)則需強(qiáng)化培訓(xùn)。（4）建議腹膜透析管置入前 1 h 預(yù)防性使用第一代頭孢菌素抗生素。 （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)[49]：腹膜透析患者具備以下 3 項(xiàng)中的 2 項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎： ①腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。②透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，中性粒細(xì)胞比例＞50%。③透出液培養(yǎng)存在病原微生物。（2）治療：①起始經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)使用可覆蓋革蘭陽性和革蘭陰性菌（包括銅綠假單胞菌）的抗生素治療腹膜炎，并根據(jù)本地區(qū)常見的致病菌譜和藥物敏感情況，結(jié)合患者既往腹膜炎病史選擇藥物，直到獲得細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素藥敏結(jié)果[49]。②建議腹腔內(nèi)使用抗生素，可采用連續(xù)給藥（每次腹膜透析液交換時均加藥）或間歇給藥（每天或每間隔若干天，僅在一次腹膜透析液交換時加藥）的方式[49]。③后續(xù)治療：在獲得透出液微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，據(jù)此調(diào)整抗生素的使用?？垢腥警煶讨辽傩枰?nbsp;2 周，重癥或特殊感染需要 3 周甚至更長時間[49]。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、結(jié)痂、紅斑、漿液性分泌物或膿性分泌物等，一旦出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷為感染。建議用拭子采集樣本做細(xì)菌培養(yǎng)[49]。（2）治療：①發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染后可立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，也可在完成分泌物微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后根據(jù)結(jié)果開始治療[49]。 ②一般治療包括加強(qiáng)局部護(hù)理和使用抗生素乳膏。感染嚴(yán)重者可將紗布用高滲鹽水浸濕，纏繞在導(dǎo)管周圍濕敷15 min，每天 1～2 次[49]。③經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議選擇金黃色葡萄球菌敏感的抗生素，如果患者既往有銅綠假單胞菌感染導(dǎo)管史，所用抗生素的抗菌譜也要覆蓋該菌。④后續(xù)治療：獲得分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后調(diào)整抗生素的使用。除非致病菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA），一般給予口服抗生素治療[49]。⑤難治性隧道感染通常需要拔管；剝除皮下滌綸套，可能有利于治療難治性隧道感染，在皮下滌綸套剝除后應(yīng)繼續(xù)抗感染治療[49]。 1. 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：居住于海平面水平地區(qū)的成年人，男性 Hb＜130 g/L，非妊娠女性 Hb＜120 g/L，即可診斷為貧血[25-27]。 2. 鐵缺乏及代謝障礙：CKD 透析前期和腹膜透析患者 SF＜100 μg/L 和/或 TSAT＜20%；血液透析患者SF＜200 μg/L 和/或TSAT＜20%，存在絕對鐵缺乏。SF正常，而TSAT降低，提示鐵的儲備足夠而鐵的利用障礙，稱為相對鐵缺乏[25-27]。 1. 總體目標(biāo)：避免患者輸血，減少心血管事件發(fā)生，改善認(rèn)知功能和提高生活質(zhì)量。 2. 治療時機(jī)：由于透析患者Hb下降速度比非透析患者快，為避免 Hb＜90 g/L，當(dāng)圍透析期患者 Hb＜100 g/L時，即可啟動貧血治療[25-27]。 （1）Hb 靶目標(biāo)：建議控制 Hb 在 110～120 g/L，但不建議 Hb 超過 130 g/L。靶目標(biāo)值可依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、藥物治療時間長短以及是否并發(fā)其他疾病等進(jìn)行個體化調(diào)整[25-27,59]。（2）鐵代謝靶目標(biāo)值：推薦維持 SF 為 200～500 μg/L，TSAT為 20%～50%。腎性貧血治療藥物包括鐵劑、紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating agents，ESAs）和低氧誘導(dǎo)因子脯氨 酰 羥 化 酶 抑 制 劑（hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor，HIF-PHI）等藥物[25-27,60-62]。圍透析期人群為心血管事件高發(fā)人群，貧血的治療需考慮藥物對心血管的影響[20,63]。 1. 存在絕對鐵缺乏患者，給予鐵劑治療。圍透析期CKD 患者，首先選擇口服補(bǔ)鐵，劑量為 150～200 mg/d（元素鐵）。如口服鐵劑不耐受或無效，改為靜脈鐵劑治療。任何靜脈鐵劑都可能出現(xiàn)危及生命的超敏反應(yīng)。在首次使用靜脈鐵劑治療時，輸注前 60 min 對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，同時配備必要急救藥品。CKD 貧血患者存在全身活動性感染時，避免靜脈鐵劑治療[25-27]。 2. ESAs：包括重組人紅細(xì)胞生成素（recombinant human erythropoietin，rHuEPO）、達(dá)依泊汀α及持續(xù)性促紅細(xì)胞生成素受體激活劑（continuous erythropoietin receptor activator，CERA）。ESAs 治療前應(yīng)盡可能糾正鐵缺乏或炎癥狀態(tài)等危險因素。應(yīng)用 ESAs 治療時，根據(jù)患者 Hb 水平和變化速率、ESAs 使用劑量以及臨床情況等多種因素調(diào)整 ESAs 劑量。ESAs 初始劑量應(yīng)在較低范圍內(nèi)，具體劑量如下：①rHuEPO：每周 50～150 IU/kg，分 1～3 次給藥； ②達(dá)依泊汀α：0.45 μg/kg，每 1～2 周給藥一次；③CERA： 0.6 μg/kg，每 2～4 周給藥一次。 3. HIF-PHI：HIF-PHI 是一種小分子口服藥物，通過抑制脯氨酸羥化酶（PHD）活性，促進(jìn)紅細(xì)胞生成素生成至生理范圍，改善患者 Hb 水平，且不受炎癥狀態(tài)影響；增加機(jī)體對鐵的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用，減少鐵劑用量[60-62]。全球多中心Ⅲ期臨床研究證實(shí)，羅沙司他可有效改善并維持非透析和初始透析 CKD 患者 Hb 水平，未發(fā)現(xiàn)羅沙司他增加心血管事件風(fēng)險[64-65]?？诜?nbsp;HIF-PHI 可增加圍透析期 CKD 患者的治療便利性。HIF-PHI 起始劑量按照患者體重并結(jié)合患者既往使用 ESAs 劑量以及基礎(chǔ) Hb 水平、鐵代謝等多種因素確定，建議透析患者每次 70～100 mg（＜60 kg 體重）或 100～120 mg（≥60 kg 體重），非透析患者每次 50～70 mg（＜60 kg 體重）或 70～100 mg（≥60 kg體重），口服給藥，每周 3 次?？筛鶕?jù)患者情況進(jìn)行個體化調(diào)整。 初始治療期間每月應(yīng)監(jiān)測 Hb 水平至少 1 次，避免 Hb濃度短時間內(nèi)出現(xiàn)大幅度升高或降低，建議 4 周內(nèi) Hb 波動幅度不超過 20 g/L。按照 25%幅度上調(diào)或下調(diào)藥物治療劑量，直至 Hb 達(dá)到并維持在目標(biāo)值[25-27]。 營養(yǎng)不良及透析不充分等多種因素可導(dǎo)致腎性貧血患者治療低反應(yīng)，建議評估是否存在加重腎性貧血的危險因素以及是否合并其他導(dǎo)致貧血的疾病，并針對病因進(jìn)行治療[25-27]。 蛋白質(zhì)能量消耗（protein energy wasting，PEW）是一種體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量物質(zhì)儲備下降的狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為以飲食蛋白質(zhì)和熱量攝入不足、低體重指數(shù)、低白蛋白血癥、微炎癥狀態(tài)、進(jìn)行性骨骼肌消耗為特征的綜合征[35-38]。18%～48%的透析前 CKD 患者合并 PEW，ESRD 患者 PEW發(fā)生率最高可達(dá) 75%，維持性血液透析患者 PEW 的患病率為 28%～54%[36,66-68]。 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括但不限于以下營養(yǎng)指標(biāo)，不同指標(biāo)反映不同側(cè)面的營養(yǎng)狀況，每項(xiàng)指標(biāo)的診斷界值可供參考[35-38]：（1）血清生化指標(biāo)：血清白蛋白＜38 g/L，前白蛋白＜300 mg/L，總膽固醇＜2.59 mmol/L。（2）體重：體重指數(shù)＜23 kg/m2；3 個月體重下降＞5%或 6 個月體重下降＞10%、體脂百分比＜10%。（3）肌肉質(zhì)量：肌肉消耗（3 個月肌肉量減少＞5%或 6 個月內(nèi)減少＞10%）、上臂肌圍減少大于同類人群上臂圍中位數(shù)的 10%。（4）攝入量：透析前期患者飲食中蛋白質(zhì)攝入＜0.6 g·kg-1·d-1、能量攝入＜25 kcal·kg-1·d-1，至少持續(xù) 2 個月；或透析患者飲食中蛋白質(zhì)攝入量＜0.8 g·kg-1·d-1。 2. 預(yù)防：推薦透析前期 CKD 患者低蛋白飲食，起始透析后增加蛋白質(zhì)攝入量。水、鉀、鈉等物質(zhì)攝入量取決于患者的殘余腎功能、透析次數(shù)和透析方式。建議透析后患者總熱量攝入 30～35 kcal·kg-1·d-1，蛋白攝入 1.0～1.2 g·kg-1·d-1，至少 50%為高效價優(yōu)質(zhì)蛋白[35-36]。提高透析充分性、改善炎癥狀態(tài)、積極改善貧血可減少 PEW 的發(fā)生[69-71]。 3. 治療：應(yīng)采用綜合措施治療 PEW，包括優(yōu)化透析方案，保護(hù)殘余腎功能，糾正 PEW 發(fā)生的原因（如酸中毒、感染、液體超負(fù)荷等），口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑等[36，69-71]。（1）口服和腸內(nèi)營養(yǎng)劑：CKD 患者應(yīng)早期給予營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估，對于高?；颊咴缙诮o予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，如必需氨基酸或α-酮酸。（2）腸外營養(yǎng)：對于不能口服和腸內(nèi)營養(yǎng)的透析患者，在透析過程中給予腸外營養(yǎng)劑是一種方便有效的方法。（3）其他治療：如運(yùn)動、合成代謝激素、食欲刺激劑等，目前這些治療獲益的研究證據(jù)仍較少，建議謹(jǐn)慎選擇。CKD-MBD 是圍透析期患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘及致死率高。研究表明，我國血液透析患者中低鈣血癥發(fā)生率為35.9%，高磷血癥為 58.6%，高 iPTH 為 45.4%[33-34]。其治療包括以下內(nèi)容： （1）限制磷的攝入（800～1 000 mg/d）：在攝入適量蛋白質(zhì)前提下，選擇磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物[33-34]。（2）建議血液透析液鈣離子濃度為 1.25～1.50 mmol/L，腹膜透析液鈣離子濃度為1.25 mmol/L[33-34]。（3）充分透析：延長透析時間或增加透析頻率以更有效地清除血磷。（4）血磷水平進(jìn)行性升高時，建議開始降磷治療；根據(jù)血鈣、血磷及 iPTH 水平綜合考慮使用磷結(jié)合劑。正常成人血清磷在 0.87～1.45 mmol/L，建議圍透析期 CKD 患者盡可能將升高的血磷降至接近正常范圍。含鈣磷結(jié)合劑顯著增加高鈣血癥、血管鈣化和心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑的使用，僅在低鈣血癥、高磷血癥、高 iPTH 血癥一組情況下使用[33-34]。推薦不含鈣磷結(jié)合劑作為一線磷結(jié)合劑。目前常用的不含鈣磷結(jié)合劑主要有司維拉姆和碳酸鑭。 2. 糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）：（1）透析前期患者最佳 iPTH水平目前尚不清楚，建議透析期患者 iPTH 水平維持在正常值上限的 2～9 倍，維持在150～300 μg/L更佳[33-34]。（2）建議使用以下藥物：①活性維生素 D3（骨化三醇），0.25～0.50 μg/次，每日一次，或根據(jù)病情需要，2 μg/次，每周3次口 服；②活性維生素 D 類似物（如帕立骨化醇）：5～10 μg/d，每周 3 次，根據(jù) iPTH 水平調(diào)整用量；③鈣離子敏感受體激動劑（西那卡塞）：推薦西那卡塞起始劑量 25 mg/次，每日一次；每 3 周或更長時間調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整劑量為25 mg，單日最大用量為 100 mg。（3）建議使用活性維生素 D 及其類似物與擬鈣劑聯(lián)合治療嚴(yán)重 SHPT[33-34]。 3. CKD 5 期未接受透析的成年患者，不建議常規(guī)使用活性維生素 D 及其類似物；但伴有嚴(yán)重、進(jìn)行性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，可使用活性維生素 D 及其類似物[33-34]。4. 甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）指征：藥物治療無效的嚴(yán)重 SHPT，嚴(yán)重 SHPT 定義為血清 iPTH 持續(xù)＞800 ng/L，藥物治療 3 個月無效[33-34]。圍透析期 CKD 患者糖尿病患病率為 26%～29%。圍透析期患者的血糖管理較復(fù)雜，需要同時注意透析液組分對于血糖的影響，如腹膜透析患者使用葡萄糖透析液治療后可引起患者高血糖，而血液透析患者初始透析使用無糖透析液可能出現(xiàn)低血糖[47, 49]。 圍透析期糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)：GA 控制目標(biāo)為＜20%（既往有心血管事件和低血糖發(fā)作的患者，建議GA＜24.0%），HbA1c 控制目標(biāo)為 7.5～8.5%[28-32]。 （1）原則上圍透析患者建議首選胰島素治療。由于胰島素清除率降低，起始劑量通常需要減少，逐步增加劑量[28-32]。（2）透析嚴(yán)重影響血糖和胰島素水平，DKD 患者透析時常需增加額外的胰島素，而非透析日胰島素注射劑量和時間與透析日可有所不同。需注意透析日和透析過程中胰島素引起的低血糖反應(yīng)[28-32]。（1）透析前可使用對腎臟影響小、低血糖發(fā)生風(fēng)險低的藥物，如二肽基肽酶 4（dipeptidyl peptidase 4，DPP-4）抑制劑（利格列汀），不建議使用磺脲類（sulphanylureas，SUs）、雙胍類、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 （sodium-glucose co-transporter 2，SGLT2）抑制劑和噻唑烷二酮類等藥物。（2）開始透析后，原則上口服降糖藥使用無明確禁忌，但需規(guī)范使用，并注意劑量調(diào)整與低血糖發(fā)生的風(fēng)險[28-32]。 3. 胰高血糖素樣肽 1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）受體激動劑：圍透析期患者謹(jǐn)慎使用。
1. 透析期血糖正常的血液透析患者不建議使用無糖透析液，建議透析液葡萄糖濃度為 5.5 mmol/L[47]。 2. DKD 患者建議選擇艾考糊精透析液和氨基酸透析液作為腹膜透析液；腹膜透析方案和透析劑量的選擇應(yīng)根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性而定[49]。1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：圍透析期CKD患者血清鉀濃度≥ 5.0 mmol/L 診斷為高鉀血癥[72]。 2. 建議結(jié)合血鉀水平和心電圖等其他臨床資料，盡早啟動降鉀治療。圍透析期患者高鉀血癥一旦發(fā)生，容易反復(fù)發(fā)作，需加強(qiáng)血鉀長期管理[72]。 （1）建議圍透析期高鉀血癥患者低鉀飲食，調(diào)整RAASI用量，以及口服降鉀劑。根據(jù)患者殘留腎功能和尿量情況，酌情考慮使用排鉀利尿劑[72]。血鉀急性升高時，使用胰島素和葡萄糖治療；合并酸中毒，靜脈滴注碳酸氫鈉；藥物不能控制時，啟動緊急透析治療。（2）常用口服降鉀劑見表 5，包括聚苯乙烯磺酸鈉、聚苯乙烯磺酸鈣、環(huán)硅酸鋯鈉和 Patiromer 等。環(huán)硅酸鋯鈉可用于急性高鉀血癥降鉀治療，也可用于慢性高鉀血癥的長期管理[72]。由于 CKD 的長期性以及圍透析期患者并發(fā)癥的高發(fā)性，患者不可避免地承擔(dān)了自我管理的責(zé)任。建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對 CKD 相關(guān)并發(fā)癥知識及自我管理等方面的患者教育，鼓勵他們積極參與疾病的管理活動，加強(qiáng)醫(yī)患溝通和患者隨訪，幫助患者不斷增強(qiáng)自我管理疾病的能力，發(fā)展以“患者為中心”的醫(yī)療干預(yù)措施。第五節(jié) 未來研究方向
圍透析期 CKD 患者的管理仍存在許多空白之處。本管理規(guī)范是我國乃至全球首個專門針對圍透析期這一時期 CKD 患者建立的指導(dǎo)意見?；诋?dāng)前研究現(xiàn)狀，未來仍有許多課題值得研究，主要包括以下幾個方面。一、優(yōu)化風(fēng)險評估管理針對圍透析期患者，需要開發(fā)風(fēng)險預(yù)測工具，對包括心血管疾病、腎衰竭和死亡等可能的不良結(jié)局進(jìn)行綜合定量分析，從而改善患者管理以提高透析患者的存活率。二、探討透析模式的社會效益血液透析是全球主要的透析模式，而在某些國家或地區(qū)則出于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考量首選腹膜透析。應(yīng)進(jìn)一步開展透析模式對病死率和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益影響的研究，以指導(dǎo)患者選擇更合適的治療方式。三、探討不同政策對患者疾病負(fù)擔(dān)與治療結(jié)局的影響結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件及醫(yī)保政策，開展不同政策因素對患者疾病負(fù)擔(dān)與治療結(jié)局影響的研究，以探索更適合當(dāng)?shù)厍榫暗闹委煵呗浴?nbsp;四、探討圍透析期 CKD 治療方案與治療靶目標(biāo)基于特定的圍透析期 CKD 患者高血壓、心力衰竭等特點(diǎn)，探討不同的治療靶目標(biāo)值與所帶來的不同臨床結(jié)局的相關(guān)性。五、建立以患者為中心的治療結(jié)局評估模型除考慮心血管疾病、腎衰竭和死亡之外，還應(yīng)包括生活質(zhì)量、社會功能狀態(tài)和住院治療的影響，以幫助患者和醫(yī)師權(quán)衡和選擇治療方案。 六、建立多學(xué)科協(xié)作治療影響圍透析期 CKD 患者疾病進(jìn)展的合并癥和影響因素很多，因此涉及多學(xué)科醫(yī)師的合作，需要探索多學(xué)科協(xié)作的治療決策模式，以更好地管理患者和改善預(yù)后。七、開展大數(shù)據(jù)信息化隨訪在大數(shù)據(jù)背景下，有必要開展研究以建立標(biāo)準(zhǔn)化信息隨訪工具，優(yōu)化患者管理，改善患者預(yù)后。利益沖突 琺博進(jìn)（中國）醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司向中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會腎臟病透析專業(yè)委員會提供資金支持該指南制定，但該指南內(nèi)容均由指南專家組討論撰寫，琺博進(jìn)（中國）醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司對此沒有任何影響。專家組所有成員均聲明不存在利益沖突
《中國圍透析期慢性腎臟病管理規(guī)范》專家組
組長：梅長林（海軍軍醫(yī)大學(xué)上海長征醫(yī)院）
專家組專家（按姓氏拼音首字母為序）：
陳江華（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、陳孟華（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、陳崴（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳曉農(nóng)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、丁峰（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、董捷（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、付平（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、郝傳明（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、胡昭（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、季大璽（南京明基醫(yī)院）、蔣紅利（西安交通大學(xué)第一醫(yī)院）、李貴森（四川省人民醫(yī)院）、李榮山（山西省人民醫(yī)院）、李雪梅（北京協(xié)和醫(yī)院）、劉必成（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、劉虹（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、萬建新（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王沛（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、鄔碧波（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院）、吳永貴（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、肖湘成（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、徐鋼（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、陽曉（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、姚麗（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、余晨（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）、郁勝強(qiáng)（海軍軍醫(yī)大學(xué)上海長征醫(yī)院）、袁靜（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、袁偉杰（上海市第一人民醫(yī)院）、查艷（貴州省人民醫(yī)院）、張春（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、張景紅（海軍第九〇五醫(yī)院）、張欣洲（深圳市人民醫(yī)院）、莊永澤（中國人民解放軍部隊(duì)聯(lián)勤保障第九〇〇醫(yī)院）、左力（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
參考文獻(xiàn)
（略，完整版見紙質(zhì)版及網(wǎng)站PDF，本刊網(wǎng)站: www.cjn.org.cn）
