【引用本文】中國抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)．2018版轉(zhuǎn)移性前列腺癌診治中國專家共識(shí)[J]．中華外科雜志，2018，56（9）：646-652．
中國抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)
前列腺癌在中國的發(fā)病率逐年升高。據(jù)估計(jì)，2015年我國前列腺癌新發(fā)病例有60 300例，死亡病例約26 600例[1]。我國大多數(shù)前列腺癌患者在初診時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，在北京、上海和廣州進(jìn)行的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，國內(nèi)新診斷的前列腺癌患者中，54%的患者在診斷時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括骨和腹部器官轉(zhuǎn)移）[2]。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，5年相對(duì)生存率從未轉(zhuǎn)移患者的80%降至30%[3]，無進(jìn)展生存時(shí)間是未轉(zhuǎn)移患者的一半[4]。近年研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（metastatic hormone sensitive prostate cancer，mHSPC）患者中，具有高危因素的患者加用阿比特龍和多西他賽治療其總體生存時(shí)間能獲得更明顯的受益[5,6]。mHSPC患者進(jìn)展后將轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（metastatic castration－resistant prostate cancer，mCRPC）?；颊咭坏┻M(jìn)入mCRPC階段，預(yù)后一般較差。目前阿比特龍和多西他賽已經(jīng)正式在中國上市用于治療mCRPC，恩雜魯胺及其他多種藥物在臨床試驗(yàn)中被證實(shí)可以有效地延長(zhǎng)mCRPC患者的總體生存時(shí)間，并即將在中國上市。如何正確地應(yīng)用目前的治療手段，為中國轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者制定最佳的診療方案是擺在臨床醫(yī)師面前的重要問題。中國抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)組織專家撰寫了本共識(shí)，希望幫助臨床醫(yī)師做出合理的臨床決策，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量。
（一）mHSPC的定義
mHSPC指對(duì)雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）有療效應(yīng)答的轉(zhuǎn)移性前列腺癌。轉(zhuǎn)移性未接受過內(nèi)分泌治療的前列腺癌（metastatic hormone naive prostate cancer，mHNPC）指未接受過ADT的轉(zhuǎn)移性前列腺癌。雖然這兩個(gè)名詞的應(yīng)用尚未統(tǒng)一[7]，但臨床中絕大多數(shù)mHNPC都是mHSPC。為簡(jiǎn)明起見，本共識(shí)中以mHSPC代指兩種臨床狀態(tài)。
（二）mCRPC的定義
mCRPC指持續(xù)ADT后疾病依然進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性前列腺癌。除了明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶外，診斷mCRPC還應(yīng)同時(shí)具備以下2個(gè)條件：（1）血清睪酮達(dá)到去勢(shì)水平（< 50="" ng/dl或1.7="" nmol/l）；（2）生化進(jìn)展或影像學(xué)進(jìn)展：生化進(jìn)展是指間隔1周或以上連續(xù)3次測(cè)量前列腺特異抗原（prostate="" specific="" antigen，psa）上升，連續(xù)兩次較最低值升高50%以上，且psa="">2 μg/L；影像學(xué)進(jìn)展是指全身核素骨顯像發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的新病灶或符合實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的軟組織病灶增大。目前認(rèn)為，僅有癥狀進(jìn)展不足以診斷為CRPC。
對(duì)于新診斷且疑似轉(zhuǎn)移性前列腺癌的患者，專家經(jīng)討論建議進(jìn)行下列檢查以明確是否存在轉(zhuǎn)移，制定治療方案。
（一）淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估
1．CT和MRI：
CT和MRI可以通過淋巴結(jié)形態(tài)和大小判斷轉(zhuǎn)移情況。CT和MRI也能協(xié)助判斷腫瘤在臨近組織、器官和遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移情況。
2．全身核素骨顯像檢查：
骨骼是前列腺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位。局部高危的前列腺癌患者，建議進(jìn)行全身核素骨顯像檢查以明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
3．氟化物PET和PET－CT，膽堿能PET－CT和MRI：
18F－氟化鈉PET或PET－CT與全身核素骨顯像具有類似的特異度和更優(yōu)越的靈敏度。膽堿能PET－CT特異度高于全身核素骨顯像，但靈敏度是否具有優(yōu)勢(shì)還不明確。磁共振彌散加權(quán)成像在高危前列腺癌患者中檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移比全身核素骨顯像更靈敏。值得注意的是，膽堿能PET－CT和磁共振彌散加權(quán)成像也可以檢測(cè)腹部器官轉(zhuǎn)移，而全身核素骨顯像和18F－氟化鈉PET－CT僅用于檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移。
4．前列腺特異性膜抗原（prostate specific membrane antigen，PSMA）靶向PET－CT：
68Ga或18F標(biāo)記的PSMA PET－CT比全身核素骨顯像檢查和常規(guī)MRI可更靈敏地檢出微小轉(zhuǎn)移灶。一項(xiàng)關(guān)于PSMA PET－CT在108例中高?；颊咝g(shù)前和術(shù)后管理中應(yīng)用的前瞻性多中心研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)分期相比，分別有25%和6%的患者檢測(cè)到額外的淋巴結(jié)和骨、腹部器官轉(zhuǎn)移，其中21%的患者的診治模式因此而改變[8]。建議有條件的醫(yī)院開展此檢查，具體建議請(qǐng)參照《前列腺特異性膜抗原靶向分子影像檢查在前列腺癌患者中應(yīng)用的中國專家共識(shí)》[9]。
（二）淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移檢查的建議
膽堿能PET－CT、MRI和PSMA PET－CT比傳統(tǒng)的全身核素骨顯像聯(lián)合胸腹盆腔CT、MRI能更靈敏地檢測(cè)淋巴結(jié)、骨和腹部器官轉(zhuǎn)移灶，建議有條件的中心采用。尚無上述設(shè)備的中心，仍建議全身核素骨顯像聯(lián)合胸腹盆腔CT、MRI進(jìn)行判斷。
（一）新型內(nèi)分泌治療藥物
1．醋酸阿比特龍（abiraterone acetate）：
醋酸阿比特龍是一種高效、選擇性、不可逆的CYP17酶抑制劑，能夠阻斷睪丸、腎上腺組織、前列腺癌組織中雄激素的合成[10]。常見的不良反應(yīng)是外周性水腫、低血鉀和高血壓。
2．恩雜魯胺（enzalutamide）：
恩雜魯胺是第二代雄激素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑，能夠抑制雄激素受體核易位、轉(zhuǎn)錄結(jié)合及輔助活化因子的募集[11]。常見的不良反應(yīng)是疲勞和高血壓，癲癇發(fā)作的發(fā)生率為0.6%，主要發(fā)生于既往有癲癇病史的患者。
（二）細(xì)胞毒性藥物
1．多西他賽（docetaxel）：
多西他賽通過抑制微管解聚，減弱bcl－2和bcl－xL基因的表達(dá)促使腫瘤細(xì)胞凋亡[12]。常見的不良反應(yīng)是骨髓抑制、疲勞、脫發(fā)、腹瀉、神經(jīng)病變和血管神經(jīng)性水腫。
2．卡巴他賽（cabazitaxel）：
卡巴他賽是新一代的紫杉烷類藥物，在多西他賽抵抗的動(dòng)物模型中亦表現(xiàn)出抗腫瘤活性[13]。常見的不良反應(yīng)是骨髓抑制、腹瀉、惡心嘔吐和疲勞。
3．米托蒽醌（mitoxantrone）：
米托蒽醌是一種拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑，干擾腫瘤細(xì)胞DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄與修復(fù)。常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、脫發(fā)、心臟毒性和骨髓抑制，其中骨髓抑制和心臟毒性為延遲性作用。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是不可逆的心肌病，并可能引起心力衰竭[14]。
4．雌莫司?。╡stramustine）：
雌莫司汀，即雌二醇氮芥磷酸鹽，可發(fā)揮雌激素的抗前列腺癌作用，同時(shí)通過抑制微管解聚并與核基質(zhì)結(jié)合發(fā)揮其細(xì)胞毒作用。常見的不良反應(yīng)包括胃腸道毒性、乳房脹痛或男子女性型乳房、下肢水腫、血栓形成和心血管意外[15]。
（三）免疫治療
Sipuleucel－T是一種自體源性細(xì)胞免疫療法，可以調(diào)動(dòng)患者自身的免疫系統(tǒng)對(duì)抗腫瘤細(xì)胞。常見的不良反應(yīng)包括畏寒、發(fā)熱和頭疼，通常為暫時(shí)性[16]。
（四）骨轉(zhuǎn)移治療相關(guān)藥物
1．唑來膦酸（zoledronic acid）：
唑來膦酸通過抑制破骨細(xì)胞的活化和功能從而阻斷病理性骨溶解。常見的不良反應(yīng)包括貧血、發(fā)熱及肌肉痛，少見下頜骨壞死[17]。
2．223Ra：
223Ra能夠發(fā)射高能α射線，促使骨轉(zhuǎn)移部位的腫瘤細(xì)胞雙鏈DNA斷裂。223Ra的3～4級(jí)血液學(xué)毒性發(fā)生率較低（中性粒細(xì)胞減少為3%，血小板減少癥為6%，貧血為13%）[18]。
3．地諾單抗（denosumab）：
地諾單抗可以抑制破骨細(xì)胞RANKL的活性從而抑制骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。常見的不良反應(yīng)包括低鈣血癥及下頜骨壞死[19]。應(yīng)用地諾單抗或唑來膦酸持續(xù)超過2年的患者，需要關(guān)注下頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。
1．對(duì)于mHSPC患者，推薦ADT聯(lián)合阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（1次/d）治療（證據(jù)級(jí)別1）：一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照三期臨床研究（LATITUDE研究）結(jié)果顯示，對(duì)于高危mHSPC患者（'高危'指滿足以下2條：Gleason評(píng)分≥8分，全身核素骨顯像發(fā)現(xiàn)≥ 3個(gè)病灶，或存在腹部器官轉(zhuǎn)移灶），阿比特龍可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低38%，延長(zhǎng)影像學(xué)無進(jìn)展生存時(shí)間（33個(gè)月比14.8個(gè)月），推遲PSA進(jìn)展時(shí)間（33.2個(gè)月比7.4個(gè)月），并能減緩疼痛的進(jìn)展，推遲癥狀性骨相關(guān)事件發(fā)生和化療類藥物的應(yīng)用[4]。此外，STAMPEDE研究阿比特龍組的入組患者包含了高轉(zhuǎn)移負(fù)荷和低轉(zhuǎn)移負(fù)荷的患者，結(jié)果仍顯示阿比特龍可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低37%，并使治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)下降71%[20]。
2．對(duì)于能耐受化療的高轉(zhuǎn)移負(fù)荷（存在腹部器官轉(zhuǎn)移，或者存在4處以上轉(zhuǎn)移，其中至少1處在脊柱或骨盆以外）的mHSPC患者，推薦ADT聯(lián)合多西他賽75 mg/m2（每3周1次）治療6個(gè)周期，在輸注多西他賽前12、3和1 h，分別口服地塞米松7.5 mg（證據(jù)級(jí)別1）：一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究（CHAARTED研究）結(jié)果顯示，多西他賽可推遲進(jìn)展至CRPC的時(shí)間（20.2個(gè)月比11.7個(gè)月）和延長(zhǎng)臨床無進(jìn)展生存時(shí)間（33個(gè)月比19個(gè)月），使高轉(zhuǎn)移負(fù)荷組死亡風(fēng)險(xiǎn)降低39%，但低轉(zhuǎn)移負(fù)荷組死亡風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。
3．對(duì)于低轉(zhuǎn)移負(fù)荷患者推薦ADT聯(lián)合阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（1次/d）治療，或單純ADT，或ADT聯(lián)合抗雄激素類藥物（combined androgen blockade，CAB）治療（證據(jù)級(jí)別3）。
4．對(duì)于不能耐受或不愿意接受多西他賽或阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療的患者，推薦ADT或CAB治療（證據(jù)級(jí)別1）。
（一）無疼痛或輕微疼痛癥狀的mCRPC
1．輕微疼痛定義：
可被非甾體抗炎藥緩解的疼痛。
2．治療建議：
（1）阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）（證據(jù)級(jí)別1）：三期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于不合并腹部器官轉(zhuǎn)移的無癥狀或癥狀輕微的mCPRC患者，阿比特龍可明顯延長(zhǎng)影像學(xué)無進(jìn)展生存時(shí)間（16.5個(gè)月比8.3個(gè)月）。此外，阿比特龍能減緩疼痛的進(jìn)展，推遲化療和阿片類藥物的應(yīng)用，同時(shí)也能推遲體能狀況的惡化。研究結(jié)果最終提示，阿比特龍能夠?qū)⒖傮w生存時(shí)間延長(zhǎng)至34.7個(gè)月[21]。（2）恩雜魯胺160 mg（1次/d）（證據(jù)級(jí)別1）：三期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，恩雜魯胺能降低81%的影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和29%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，恩雜魯胺能改善各次要研究終點(diǎn)，包括推遲化療的應(yīng)用、推遲骨相關(guān)事件的出現(xiàn)、延長(zhǎng)PSA無進(jìn)展生存時(shí)間、提高軟組織病灶反應(yīng)率（59%比5%）、提高PSA下降≥50%的患者比例（78%比4%）。恩雜魯胺還能減緩疼痛的進(jìn)展、推遲阿片類藥物的首次應(yīng)用及體能狀況的惡化[22]。（3）多西他賽75 mg/m2（每3周1次）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d，根據(jù)化療周期而定，通常使用6～8周期）（證據(jù)級(jí)別1）：與米托蒽醌相比，每3周給藥的多西他賽方案可延長(zhǎng)中位生存時(shí)間（18.9個(gè)月比16.5個(gè)月）并提高生活質(zhì)量（22%比13%）[14]。應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)在與患者討論后決定，用藥方案應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)及偏好個(gè)體化制定。每周給藥的米托蒽醌＋潑尼松方案雖然不能使總體生存時(shí)間獲益，但可控制、緩解疾病，提高患者生活質(zhì)量（證據(jù)級(jí)別2）[23]。（4）不愿意接受上述治療的患者：?jiǎn)渭內(nèi)?shì)的患者可以嘗試CAB治療。CAB治療的患者嘗試抗雄激素類藥物撤退或換用第一代抗雄激素類藥物或皮質(zhì)類固醇類藥物，約30%的患者出現(xiàn)一過性PSA下降，但尚無生存獲益的證據(jù)，因此，不作優(yōu)先推薦（證據(jù)級(jí)別4）。
（二）合并明顯疼痛癥狀的mCRPC
1．多西他賽75 mg/m2（每3周1次）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d，根據(jù)化療周期而定，通常使用6～8周期）（證據(jù)級(jí)別1）：
證據(jù)同樣來源于多西他賽和米托蒽醌的隨機(jī)對(duì)照研究：三期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，多西他賽組PSA反應(yīng)率為45%，疼痛緩解率為35%，疼痛緩解維持時(shí)間為3.5個(gè)月，中位生存時(shí)間為18.9個(gè)月[14]。
2．阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）或恩雜魯胺160 mg（1次/d）：
盡管阿比特龍及恩雜魯胺用于未化療mCRPC患者的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中未納入存在明顯疼痛癥狀的患者[17,18]，但兩種治療方案均在化療失敗后疼痛明顯的mCRPC患者中被證實(shí)可帶來明顯臨床獲益，阿比特龍的疼痛緩解率和疼痛緩解中位持續(xù)時(shí)間分別為45%和4.2個(gè)月[24]，恩雜魯胺可使疼痛進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低44%[25]，專家一致認(rèn)為阿比特龍或恩雜魯胺是合適的治療方案（證據(jù)級(jí)別4）。
（三）多西他賽化療后進(jìn)展的mCRPC
1．阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）（證據(jù)級(jí)別1）：
與安慰劑聯(lián)合潑尼松的治療方案相比，阿比特龍聯(lián)合潑尼松可以延長(zhǎng)中位生存時(shí)間4.6個(gè)月（15.8個(gè)月比11.2個(gè)月）。次要研究終點(diǎn)也體現(xiàn)出阿比特龍的優(yōu)勢(shì)：中位PSA無進(jìn)展生存時(shí)間延長(zhǎng)（8.5個(gè)月比6.6個(gè)月），影像學(xué)無進(jìn)展生存時(shí)間延長(zhǎng)（5.6個(gè)月比3.6個(gè)月），PSA下降程度≥50%的比例更高（29%比5.5%）[26]。
2．恩雜魯胺160 mg（1次/d）（證據(jù)級(jí)別1）：
與對(duì)照組相比，恩雜魯胺可延長(zhǎng)總生存時(shí)間4.8個(gè)月（18.4個(gè)月比13.6個(gè)月）。同時(shí)，PSA反應(yīng)率更高（54%比2%），軟組織病灶反應(yīng)率更高（29%比4%），中位PSA無進(jìn)展生存時(shí)間延長(zhǎng)（8.3個(gè)月比3.0個(gè)月），影像學(xué)無進(jìn)展生存時(shí)間延長(zhǎng)（8.3個(gè)月比2.9個(gè)月），骨相關(guān)事件發(fā)生延遲（16.7個(gè)月比13.3個(gè)月）[11]。
3．卡巴他賽25 mg/m2（每3周1次）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d，根據(jù)化療周期而定）（證據(jù)級(jí)別1）：
針對(duì)先前接受過多西他賽化療的mCRPC，卡巴他賽治療的中位生存時(shí)間優(yōu)于米托蒽醌（15.1個(gè)月比12.7個(gè)月）[27]。
4．其他治療方案（生存獲益不明）：
如果中斷多西他賽化療前評(píng)估化療有效，可以再次嘗試化療（證據(jù)級(jí)別4）。米托蒽醌聯(lián)合潑尼松可緩解前列腺癌引起的疼痛癥狀（證據(jù)級(jí)別2）。
（四）體能狀態(tài)差的mCRPC
美國東部腫瘤協(xié)作組制定的體能狀態(tài)評(píng)分常被用于腫瘤患者的分類。通常體能狀態(tài)評(píng)分≤1的腫瘤患者能夠耐受上述治療，而體能狀態(tài)評(píng)分≥2的患者則很難從上述治療中受益。因此，針對(duì)體能狀態(tài)差的mCRPC患者，推薦以下的治療方案。
1．未接受過多西他賽化療：
（1）阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）或恩雜魯胺160 mg（1次/d）（證據(jù)級(jí)別3）：雖然阿比特龍或恩雜魯胺的臨床研究中僅納入體能狀況好的患者[17,18]，但專家一致認(rèn)為阿比特龍或恩雜魯胺在體能狀況差患者中的耐受性優(yōu)于化療，是合理的選擇。（2）由腫瘤導(dǎo)致的體能狀況差：既往體健，但由于腫瘤在骨骼或?qū)嵸|(zhì)器官迅速進(jìn)展，導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛、虛弱、體重下降的患者可嘗試多西他賽或米托蒽醌化療，然而必須關(guān)注治療劑量和不良反應(yīng)（證據(jù)級(jí)別4）。（3）由骨痛導(dǎo)致體能狀態(tài)差的mCRPC患者：在體能狀態(tài)評(píng)分低、單純骨轉(zhuǎn)移伴骨痛的CRPC患者中，223Ra可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。如果體能狀態(tài)評(píng)分差是由骨痛引起，應(yīng)用223Ra治療或可使此類患者受益（證據(jù)級(jí)別4）[18]。
2．曾接受過多西他賽化療：
可采用最佳支持治療、阿比特龍、恩雜魯胺或放射性核素治療（證據(jù)級(jí)別4）。
（五）特定類型的mCRPC
1．mHSPC階段使用新型方案的mCRPC：（1）mHSPC階段使用阿比特龍聯(lián)合潑尼松＋ADT的患者：目前尚無在此類患者中開展的臨床研究。mCRPC階段建議使用多西他賽75 mg/m2（每3周1次）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d，根據(jù)化療周期而定）方案，應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)在與患者討論后決定，用藥方案應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)及偏好個(gè)體化制定（證據(jù)級(jí)別4）。（2）mHSPC階段使用多西他賽＋ADT的患者：目前尚無在此類患者中開展的臨床研究，mCRPC階段建議使用阿比特龍1 000 mg（1次/d）聯(lián)合潑尼松5 mg（2次/d）方案（證據(jù)級(jí)別4）。
2．一線雄激素剝奪治療無反應(yīng)，臨床或影像學(xué)進(jìn)展但PSA不升高的患者要考慮前列腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化或前列腺小細(xì)胞癌?？梢钥紤]行病灶穿刺活檢明確診斷。對(duì)這些患者可以采取聯(lián)合化療方案，如順鉑聯(lián)合依托泊苷、卡鉑聯(lián)合依托泊苷（證據(jù)級(jí)別3）[28]。
（六）骨相關(guān)治療
1．延長(zhǎng)生存時(shí)間的治療：
對(duì)于僅有骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者，推薦每4周1次223Ra治療，共6個(gè)周期。一項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，相對(duì)于安慰劑組，每4周1次共6周期的223Ra治療能將總生存時(shí)間延長(zhǎng)3.6個(gè)月（證據(jù)級(jí)別1）[18]。
2．支持治療：
每4周應(yīng)用地諾單抗120 mg或唑來膦酸4 mg預(yù)防骨相關(guān)事件發(fā)生（證據(jù)級(jí)別1）。相對(duì)于安慰劑，接受唑來膦酸治療的CRPC患者骨相關(guān)事件發(fā)生率更低（38%比49%）。唑來膦酸也能延長(zhǎng)進(jìn)展至骨相關(guān)事件的中位時(shí)間（488 d比321 d）[29]。需要注意的是，對(duì)于基礎(chǔ)肌酐清除率<30>
相較于唑來膦酸療法，地諾單抗可明顯延長(zhǎng)骨相關(guān)事件的發(fā)生時(shí)間（20.7個(gè)月比17.1個(gè)月），但總體生存時(shí)間和無進(jìn)展生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]。另外，應(yīng)用地諾單抗時(shí)無需根據(jù)患者腎功能進(jìn)行劑量調(diào)整，但迄今并無在基礎(chǔ)肌酐清除率<30>
3．姑息性放療：
前列腺癌骨轉(zhuǎn)移灶大多對(duì)放療敏感。針對(duì)特定病變部位的外照射放療可使絕大多數(shù)患者的疼痛出現(xiàn)部分或完全緩解。
對(duì)于有多處骨轉(zhuǎn)移灶的CRPC患者，采用全身89Sr放射性核素治療對(duì)于緩解癥狀可能有效，但有嚴(yán)重骨髓抑制和輸血依賴性的風(fēng)險(xiǎn)[31]。
懷疑有脊髓壓迫，需要立即診斷和治療。治療方案有外科瘤體減滅術(shù)＋放療、內(nèi)固定術(shù)＋放療或放療＋類固醇治療（證據(jù)級(jí)別1）。這類患者接受ADT時(shí)，應(yīng)聯(lián)合抗雄激素類藥物以避免發(fā)生睪酮急劇上升導(dǎo)致的疾病急速惡化，如截癱等。如使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，建議聯(lián)合抗雄激素類藥物以防止閃爍現(xiàn)象；如使用促性腺激素釋放激素抑制劑，則無需聯(lián)合抗雄激素類藥物。
（七）可選治療
1．雌莫司汀和雌激素：
一項(xiàng)前瞻性臨床研究結(jié)果表明，使用雌莫司汀客觀反應(yīng)率約為18%，與安慰劑組相比第1個(gè)月PSA反應(yīng)率更高（47.5%比4.4%），但中位生存時(shí)間兩者無明顯差異[32]。雌激素PSA反應(yīng)率約為29%，臨床研究結(jié)果表明，其可以緩解部分骨痛癥狀，但會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)[33]。
2．臨床試驗(yàn)：
由于mCRPC患者的長(zhǎng)期預(yù)后不佳，推薦患者積極參加新藥臨床實(shí)驗(yàn)。
寡轉(zhuǎn)移指腫瘤介于器官局限性疾病和廣泛轉(zhuǎn)移之間的一個(gè)特殊階段，對(duì)于前列腺癌來說通常指轉(zhuǎn)移灶的個(gè)數(shù)≤5個(gè)[34]。專家一致認(rèn)為，在臨床研究的情況下，可以在進(jìn)行系統(tǒng)性全身治療的基礎(chǔ)上，選擇性地對(duì)寡轉(zhuǎn)移前列腺癌進(jìn)行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)或放療。系統(tǒng)性全身治療包括ADT、ADT聯(lián)合阿比特龍或聯(lián)合化療等方式。STAMPEDE研究的數(shù)據(jù)表明聯(lián)合阿比特龍治療可能使寡轉(zhuǎn)移（低腫瘤負(fù)荷）前列腺癌患者受益[20]。
參與本共識(shí)討論和審定的專家（按姓氏筆畫排序）：王曉民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）、鄧耀良（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、葉定偉（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、史本康（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、邢金春（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、朱剛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、朱紹興（浙江省腫瘤醫(yī)院）、朱耀（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、齊雋（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、孫兆林（貴州省人民醫(yī)院）、李長(zhǎng)嶺（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、李傳洪（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）、李軍（甘肅省腫瘤醫(yī)院）、李鳴（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、何朝宏（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、鄒青（江蘇省腫瘤醫(yī)院）、陳捷（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、鄭祥義（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、居正華（福建省腫瘤醫(yī)院）、胡志全（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、袁建林（）、徐勇（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、高平生（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院）、靳風(fēng)爍（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）、廖洪（四川省腫瘤醫(yī)院）、潘鐵軍（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院）、魏少忠（湖北省腫瘤醫(yī)院）
執(zhí)筆專家：朱耀
以下為轉(zhuǎn)移性前列腺癌治療流程圖，雄激素剝奪治療（ADT）是轉(zhuǎn)移性前列腺癌的基礎(chǔ)治療。
（參考文獻(xiàn)略）
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