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據(jù)統(tǒng)計，約10%的小細(xì)胞肺癌（SCLC）患者首診時合并腦轉(zhuǎn)移，兩年累積腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約50%。近年來隨著放化綜合治療水平的提高以及外科手術(shù)的合理介入，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者比例也逐年升高。SCLC腦轉(zhuǎn)移分子機(jī)制及靶向藥物的相關(guān)研究相對滯后，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生后的治療目前尚無令人興奮的進(jìn)展，全腦放療仍為SCLC發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后的首選治療方案。本文就小細(xì)胞肺癌腦預(yù)防照射（PCI）的價值、小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素、小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的放射治療等幾個方面的進(jìn)展做一簡單介紹：

早在70年代初PCI便已應(yīng)用于降低SCLC患者腦轉(zhuǎn)移的治療中，1999年Auperin A[1]的Meta分析和2000年Meert AP[2]的meta分析均表明，腦預(yù)防照射（PCI）不僅能降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率并且能夠提高經(jīng)放化療后達(dá)CR的局限期SCLC患者的生存期，由此奠定了PCI在SCLC腦轉(zhuǎn)移治療中的地位。2007年歐洲一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究入組了286名對放化療有效的廣泛期SCLC患者，結(jié)果顯示PCI降低了腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率（16.8% vs. 41.3%，P<0.01），且延長了患者無進(jìn)展生存期（PFS）（中位PFS： 14.7月 vs. 12月，P=0.02）及總生存期（OS）（中位OS： 6.7月vs. 5.4月，P=0.003）[3]。但此研究存在一定的局限性，包括入組患者照射劑量及分割方式并未統(tǒng)一（20Gy/5f~30Gy/10f）,全身化療方案未嚴(yán)格界定，最大爭議點(diǎn)是實(shí)施PCI前沒有行MRI排除腦轉(zhuǎn)移的存在。  

MRI的出現(xiàn)使SCLC腦轉(zhuǎn)移檢出率從CT時期的10%提高到了24%[4]，在行PCI前對達(dá)到CR的局限期SCLC行MRI檢查，32.5%的患者已存在腦轉(zhuǎn)移灶[5]?？紤]到MRI能分辨出部分CT無法辨別的亞臨床病灶，我們是否可以認(rèn)為，在現(xiàn)代影像學(xué)檢查條件下，既往關(guān)于PCI的臨床價值的研究可能錯誤地高估了PCI的價值？日本的一項(xiàng)臨床研究再次將此問題推向了風(fēng)口浪尖，該研究隨機(jī)分組前所有患者皆行頭部MRI除外腦轉(zhuǎn)移。結(jié)果顯示，在化療有效的廣泛期SCLC，PCI組和未行PCI組相比，雖然腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率降低（48% vs. 69%，P<0.001）,但似乎對患者的總生存有不利影響（1年OS：48% vs. 54%，P=0.094）[6]。雖然有學(xué)者提出，該研究由于提前終止入組病例數(shù)偏少難以與前期meta分析的效力相比，且163例患者分散來自40個中心，可能存在較大的信息偏倚。但不可否認(rèn)，顱腦MRI的廣泛應(yīng)用的確提高了腦轉(zhuǎn)移灶的檢出率，在現(xiàn)代診療條件下接受PCI的患者人群較既往已發(fā)生了改變，因此我們有必要重新去評價PCI對于SCLC的臨床價值。NCCN指南現(xiàn)已降低了廣泛期SCLC行PCI的推薦等級，并且建議未行PCI的患者要定期進(jìn)行顱腦MRI隨訪。

PCI在廣泛期SCLC中的爭議促使我們思考其在局限期SCLC中的應(yīng)用價值。2015年有學(xué)者對124名局限期SCLC患者進(jìn)行了回顧性分析，29及95名患者分別納入PCI組及觀察組，全組患者都接受了頭顱MRI檢查除外腦轉(zhuǎn)移，為去除患者不同分期對研究結(jié)果的影響，該研究亦對各組III期患者的生存及腦轉(zhuǎn)移情況也進(jìn)行了單獨(dú)分析。結(jié)果顯示兩組患者的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率(45.5% vs. 30.8%，P=0.313；III期患者42.3% vs. 52.3%，P=0.458)及中位OS（25月vs. 34月，P=0.256；III期患者25月vs. 26月，P=0.680）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。本研究中未接受PCI的患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30.8%，低于之前研究所報道的50%~60%，考慮與頭顱MRI排除了部分無癥狀腦轉(zhuǎn)移的患者有關(guān)。2017年ASCO會議上，一項(xiàng)納入79例患者的回顧性研究亦對此進(jìn)行了探討，該研究將所有病人分為3組，初始治療后達(dá)CR且行PCI的患者為“C“組，達(dá)PR且行PCI的患者為“P”組，達(dá)CR PR但未行PCI的患者為“N”組，各組例數(shù)分別為21，37，21例。結(jié)果顯示：P組、N組間OS，PFS，3年腦轉(zhuǎn)移率均無顯著性差異；C組3年腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著低于N組（P=0.03），PFS和OS雖然沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異，但是C、N兩組的中位PFS分別為7.8年和1.7年，3年OS分別為70.8%和50.2%，未達(dá)統(tǒng)計學(xué)顯著水平的原因有可能是病例數(shù)過少引起；該研究認(rèn)為對于初始治療未達(dá)CR且經(jīng)MRI證實(shí)無腦轉(zhuǎn)移的患者，PCI可能不會帶來臨床收益[8]。雖然以上兩個研究都為小樣本回顧性分析，不會改變現(xiàn)階段局限期SCLC的臨床決策，但為我們今后的研究提供了新的思路。PCI在局限期SCLC中的價值也會受到了一定挑戰(zhàn)，還需新的大型臨床研究進(jìn)一步證實(shí)現(xiàn)代影像學(xué)檢查條件下的PCI的價值。

小細(xì)胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后的預(yù)后與多個因素有關(guān)，根據(jù)天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院未發(fā)表數(shù)據(jù)分析了100多例首發(fā)轉(zhuǎn)移部位為顱腦的病人的臨床病例資料，發(fā)現(xiàn)影響SCLC腦轉(zhuǎn)移預(yù)后的主要因素有病人的KPS、顱外病灶的控制情況、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的個數(shù)等。KPS < 80 和 ≥ 80的中位生存期分別為2.7個月和10.2個月（P = 0.059）；顱外病灶控制和未控的中位生存時間分別為10.3月和5.1月（P = 0.016）；腦轉(zhuǎn)移數(shù)目1個、2~3個和>3個的中位生存時間分別為12.6月、10.3月和6.8月（P = 0.034）。腦轉(zhuǎn)移發(fā)生時間的早晚對發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后的預(yù)后沒有明顯影響，確診為SCLC后10個月內(nèi)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移和10個月后發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的生存時間分別為8.6月和9.3月，2年生存率分別為13.5%和16.3% （P = 0.695）。根據(jù)上述數(shù)據(jù)，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后身體狀況比較好、顱外病灶已控、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目較少的病人預(yù)后較好，反之預(yù)后則較差。

由于小細(xì)胞肺癌容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移且常常為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，小細(xì)胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后的一般常用治療為全腦放療。近年來，立體定向放療在非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移中應(yīng)用越來越多，預(yù)后遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于全腦放療。但是其在小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移中的價值研究較少。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院對小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移后的放療技術(shù)及劑量也進(jìn)行了初步研究，符合分析條件的82例SCLC腦轉(zhuǎn)移病人中49例接受了全腦放療（全腦放療組），余33例全腦放療后接受了立體定向放療加量照射或全腦放療同時轉(zhuǎn)移灶局部同步加量放療（加量照射組），16例病人還同時接受了替莫唑胺或替尼泊苷同步化療。未發(fā)表的研究結(jié)果顯示，全腦放療組和加量照射組的1年OS分別為25.5%和59.1%，中位生存期分別為8.5月和13.4月（P = 0.004）；單獨(dú)分析1~3個轉(zhuǎn)移灶病人得出了相似的結(jié)論，相應(yīng)1年OS和中位生存期分別為24.4% vs. 57.8%和9.6月 vs. 13.4月（P = 0.022）。另外，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，同步聯(lián)合應(yīng)用化療的病人生存期更長，有無同步化療病人的中位生存期分別為14.8月和9.3月（P = 0.029）。上述研究說明，小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移病人如果有可能，采用同步加量技術(shù)或SBRT技術(shù)增加轉(zhuǎn)移灶局部劑量有可能能夠提高療效，延長病人的生存期，化療的同步應(yīng)用有可能能夠進(jìn)一步提高治療療效。但是，所有這些還有待于進(jìn)一步的前瞻性大樣本研究證實(shí)。 

PCI現(xiàn)被多個組織推薦應(yīng)用于SCLC的治療中，但近年來對于PCI價值及適應(yīng)癥的爭議卻從未間斷， PCI在廣泛期SCLC的應(yīng)用價值已被逐漸弱化，在局限期SCLC的應(yīng)用價值也受到了一定的挑戰(zhàn)，在具體臨床應(yīng)用中要根據(jù)病人的具體情況權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎采用。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后如果病人體質(zhì)較好、轉(zhuǎn)移灶較少、顱外病灶控制良好，預(yù)后相對較好，應(yīng)該考慮更為積極的治療，采用新的放射治療技術(shù)增加病灶局部的照射劑量或者聯(lián)合應(yīng)用化療有可能能夠顯著延長病人的生存期。最佳治療方案還有待于前瞻性臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。