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上節(jié)課我們講芍藥甘草湯的時候，提到了“設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之”的要點。這輪課講到如今，我們已經(jīng)學(xué)了不少方證，它們中有沒有可能出現(xiàn)里虛寒（太陰）下利，又需要用到芍藥的呢？細(xì)加檢索，我們會發(fā)現(xiàn)這類情況并不少見，在此我們以真武湯和仲景小青龍湯為例簡單探討下。

真武湯，屬陽旦湯類方，條文說：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（宋316）”

這條所述，有“自下利”，且有太陰里虛寒的病機(jī)。

仲景小青龍湯，屬玄武湯類方，條文講：“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（宋40）”

這條所述，有“或利”的或然癥表述（在此就按出現(xiàn)下利的情況講），且有太陰里虛寒的病機(jī)。

按“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。（宋280）”來講，即使方藥中本有芍藥，此時也不適合使用。那么這時需要直接去掉芍藥可以嗎？

真武湯若去掉芍藥，就會變成一個沒有使藥的玄武類方，不再適宜對治陰痞證，六神類方歸屬以及方義就會大幅改變；仲景小青龍湯若去掉芍藥，則仍屬玄武類方，但失去制約君臣的使藥，方義也會改變。

這類化裁后導(dǎo)致的變化，有時會使所用方藥更契合臨床實際病機(jī)，有時則不然。是否需要在去掉芍藥后，選用另一味涼性藥進(jìn)行替代呢？這需要根據(jù)患者的實際寒熱輕重和具體癥狀表現(xiàn)來斟酌。

接下來學(xué)習(xí)柴胡芍藥枳實甘草湯。

【前胡芍藥枳實甘草湯】

前胡（八兩）芍藥（三兩）枳實（炙，四枚）甘草（炙，三兩）

上四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

這個方出自桂林古本《傷寒雜病論》，劑型為湯劑，名“柴胡芍藥枳實甘草湯”。無獨有偶，宋本記載的“四逆散”也由這四味藥組成，但劑型為散劑，藥量則用“各十分”。

事實上，四逆散另有其方，桂本記載的四逆散由附子、干姜、炙甘草、人參組成，屬陽旦類；而從四逆散證條文“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（宋318）”來看，應(yīng)辨為寒飲證，當(dāng)用玄武類方對治。桂本用陽旦類的方并不契合病機(jī)，故可考慮去掉使藥人參、加用臣藥白術(shù)，在《傷寒論類編補(bǔ)遺》里講得很明晰。

說回柴胡芍藥枳實甘草湯，漢傳中醫(yī)將其修正為“前胡芍藥枳殼甘草湯”，下面先進(jìn)行方劑解析。

【前胡芍藥枳殼甘草湯】

漢傳經(jīng)方解析法

三才解析法

陽性藥：無

平性藥：炙甘草3兩

陰性藥：前胡8兩、芍藥3兩、枳殼4枚

四象解析法

君：前胡（涼辛苦）8兩

臣：芍藥（涼酸苦）3兩

枳殼（涼酸微辛苦）4枚

佐：炙甘草（平甘滋）3兩

使：無

無疑，這又是個白虎湯類方的小方，它也可以看作芍藥甘草湯的加味，方中用前胡8兩為君，芍藥、枳殼為臣，君臣皆為涼性，能對治煩溫證。有趣的是，此方的君臣三味涼藥，如今常用處方名比之古方記載都發(fā)生了變化。

芍藥上節(jié)課講過，如今臨床建議用赤芍，此不贅述。

枳實，《傷寒論類編補(bǔ)遺》里講過應(yīng)當(dāng)用如今的“枳殼”?！吨袊幍洹罚?015版）規(guī)定如今枳殼與枳實的藥物基原都以蕓香科植物酸橙（Citrus aurantium L.）為主（補(bǔ)充：據(jù)黃龍祥先生考證，秦漢時期的正品“枳實”，應(yīng)為枸橘的成熟或近成熟的果實，點擊藍(lán)色文字鏈接查看文章：“《傷寒論》中枳實名實考（黃龍祥）”），不同的是，枳殼在7月果皮尚綠時采收其干燥未成熟果實，枳實則在5～6月收集其自落的干燥幼果。依據(jù)《名醫(yī)別錄》記載的“枳實……九月、十月采，陰干”，故不應(yīng)當(dāng)用5～6月采的幼果（今所謂的枳實），而應(yīng)當(dāng)用“枳殼”。

柴胡，宋本《傷寒論》是寫作“柴胡”，但據(jù)明代《本草綱目》記載，那時李時珍所知的“古本張仲景《傷寒論》”尚作“茈”字。

《本草綱目》記載了柴胡的3種葉形——“葉似竹葉而稍緊小，亦有似斜蒿者，亦有似麥門冬葉而短者”，此說法沿用了宋代《本草圖經(jīng)》的記載。且李時珍認(rèn)為“以竹葉者為勝，其如邪蒿者最下也”——這個說法并不可取，葉似邪蒿的茈胡才是古本草記載的茈胡，葉似竹葉者則是后世才見于本草記載的其他物種。從如今藥典規(guī)定的南柴胡、北柴胡葉形來看，它們并非古本草所用的茈胡。（點擊藍(lán)色文字鏈接查看文章：“《神農(nóng)本草經(jīng)》茈胡一藥之考證（劉志杰）”）

古本《傷寒論》用的“茈胡”，如今為何用前胡呢？劉志杰先生對此有專門的考證文章，本輪課講陰旦類方的第一課也講過，感興趣的同學(xué)可以去溫習(xí)。

講到這，大家會發(fā)現(xiàn)，不少藥材雖然古今都有其名，它們實際指代的藥物基原可能已經(jīng)發(fā)生了大幅變化。用著今天叫“柴胡”“枳實”“淡竹葉”“通草”“阿膠”等名字的藥去治病，期盼達(dá)到古書所載的效果，是不合理的。而如今的藥物炮制與漢代古法也有很大差別，這里就不展開了。

綜上，我們應(yīng)將本方更名為“前胡芍藥枳殼甘草湯”為宜。接下來講前胡芍藥枳殼甘草湯的藥癥。

前胡涼辛苦

《本經(jīng)》：主治心腹腸胃中飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新，久服輕身、明目、益精。

芍藥 涼酸苦

《本經(jīng)》：主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。

枳殼涼 酸微辛苦

《本經(jīng)》：主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，止利，長肌肉，利五藏。益氣輕身。

甘草平甘滋

《本經(jīng)》：主五藏六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。

本方用前胡八兩為君，之前的課里講過，這味藥的常用量為60～120克，主對煩溫之邪，能解表清里，去食積，通上焦邪氣。枳殼能對治肌表腠理的病癥，還可以消胸中痞滿氣脹，也是表里皆入，能輔助君藥解表清里，祛除氣滯。赤芍則善于對治腹部病位的病邪，能輔助君藥去推陳致新，祛除食積。炙甘草為佐藥，甘滋津液固護(hù)胃氣。

全方適合對治煩溫導(dǎo)致的表里不適，如發(fā)熱惡風(fēng)、咳痰、胸腹脹滿、腹痛、便秘等?？纯聪嚓P(guān)條文。

陽明中風(fēng)，口苦、咽干、腹?jié)M、微喘、發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也。（擬補(bǔ)：前胡芍藥枳殼甘草湯主之）。（宋189）

修正：三陽合病，口苦、咽干、腹?jié)M、微喘、發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也，前胡芍藥枳殼甘草湯主之。

這條出現(xiàn)了張仲景講的太陽病癥狀“發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊”，也有“腹?jié)M、微喘”的陽明病癥狀，還有“口苦、咽干”的少陽病癥狀，應(yīng)當(dāng)辨為三陽合病。既然用前胡芍藥枳實甘草湯對治，說明其熱證的程度還不重，否則要加用寒性藥的。另外還需注意，“發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊”是太陽病外感傷寒常出現(xiàn)的癥狀，實質(zhì)上是有寒熱錯雜的，若寒象明顯的，則需加用溫?zé)崴幾魇顾幦χ巍?/span>

接下來講豬苓湯。

【豬苓湯】

豬苓（去皮）茯苓澤瀉阿膠滑石（碎）（各一兩）

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；內(nèi)阿膠烊消。溫服七合，日三服。

注意一下，煎服法里的“內(nèi)阿膠烊消”，指的是將阿膠放入已煎好的藥液中溶化。為何不同煎呢？因為同煎的話，膠類藥物會黏附于其他藥物或藥罐上，而且可能會燒焦而糊底，進(jìn)而影響湯藥療效。

這個方在上一輪課中講過，可以視作五苓散的加減化裁。不同于五苓散的是，它沒有用溫?zé)崴?。下面來解析方劑?/span>

【豬苓湯】

漢傳經(jīng)方解析法

三才解析法

陽性藥：無

平性藥：豬苓1兩，茯苓1兩，阿膠1兩

陰性藥：澤瀉1兩，滑石1兩

四象解析法

君：澤瀉（涼咸）1兩

臣：滑石（涼苦）1兩

佐：豬苓（平甘淡）1兩

茯苓（平甘淡）1兩

阿膠（平甘滋咸）1兩

使：無

藥癥：

澤瀉涼咸

《本經(jīng)》：主風(fēng)寒濕痹，乳難，消水，養(yǎng)五藏，益氣力，肥健。久服耳目聰明，不饑延年輕身，面生光，能行水上。

滑石涼苦

《本經(jīng)》：治身熱泄?jié)?，女子乳難，癃閉。利小便，蕩胃中積聚，寒熱，益精氣。久服輕身、耐饑，長年。

豬苓平甘淡

《本經(jīng)》：主痃瘧，解毒，蠱疰不祥，利水道。久服輕身耐老。

茯苓平甘淡

《本經(jīng)》：主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。

阿膠平甘滋咸

《本經(jīng)》：主心腹，內(nèi)崩，勞極，灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服輕身益氣。

本方用五味藥，屬白虎湯類方的小方。其中，澤瀉為君藥，要生用，它涼能清熱，味咸能破下，適宜破除里病位的水熱互結(jié)，也能入表排除水濕和外感病邪?；癁槌?，與君藥同為涼性之品，也善于對治煩溫和水飲，能輔助君藥使水飲從小便排出，還能止瀉。

佐藥中，既用了甘滋津液的阿膠，也用了甘淡滲利水飲的豬苓、茯苓，這三味佐藥共同固護(hù)胃氣。其中，阿膠，即如今的黃明膠，是牛皮制成的，后世改用驢皮制的阿膠，藥性變了。牛皮膠性平，能滋津養(yǎng)血，活血止血。陽明下焦水熱互結(jié)傷及血分導(dǎo)致的尿血，可以用它。

茯苓，經(jīng)方用赤茯苓，能利小便去水飲，能降飲逆、安神，也能化水飲為津液來緩解“口焦舌干”。豬苓能輔佐君臣去破除水熱不化的結(jié)聚，并使其從小便排出，它散結(jié)聚而利水道的作用不容小覷，還能排尿路結(jié)石。豬苓還有發(fā)散表邪的功效，能把水飲從小便、汗液清除，能輔助君藥澤瀉進(jìn)行表里分消。

整個方劑來看，豬苓湯能清表里煩溫之邪，利水、養(yǎng)血、去積滯，化津液止渴，還能排除表病位的水濕，可以很好地針對煩溫證的水熱結(jié)聚于下焦所導(dǎo)致的諸多病證。接下看相關(guān)條文。

若脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之。（宋223）

脈浮一般提示表病位的病證，在此條則不然。劉志杰先生在《傷寒論類編補(bǔ)遺》講得很明晰，這條要和以下兩條互參。

陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。（宋192）

脈但浮，無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。（宋232）

脈浮，沒其他癥狀的，以表病位為主，可以考慮用麻黃湯；脈浮，伴發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利的，則考慮有里病位水熱互結(jié)，用豬苓湯。若熱的程度更重，到燥熱證了，則還要加用寒性藥。

陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。（宋224）

按這條的表述，汗出多而胃家（里病位）干燥的，適合用前面課程中講的白虎加人參湯去對治，而不宜使用豬苓湯這類利小便去水飲的方劑，否則更傷津液。

少陰病，下利六七日，咳而嘔、渴，心煩、不得眠者，豬苓湯主之。（宋319）

這條講的是少陰病合并傳變后的證治，“下利六七日”說明此時有里病位的病邪參與了，需結(jié)合其他癥狀及舌脈體征判斷寒熱輕重?！翱榷鴩I、渴，心煩、不得眠”也是如此，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)過，這些癥狀，寒證、熱證都可能出現(xiàn)，需辨寒熱輕重才能論治。豬苓湯作為白虎湯類方，適宜對治的是其中證屬煩溫的情況，若病機(jī)不符，則需加減化裁。

這三節(jié)課講解了白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯、赤石脂禹余糧湯、芍藥甘草湯、柴胡芍藥枳實甘草湯、豬苓湯這7個白虎湯類方的方劑。臨床使用時，可以根據(jù)實際需要進(jìn)行合方加減，并用最終得到的方藥去對治辨出的寒熱輕重。

辨證論治首重寒熱，反復(fù)強(qiáng)調(diào)也不為過，大家一定要重視。在此基礎(chǔ)上，我們還需明辨病位、病理產(chǎn)物，衡量體勢、病勢等，切中病機(jī)，選擬方藥，更需在臨證中不斷提高。

——漢傳中醫(yī)弟子李昱昊

2018年12月26日講解

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