如今這年頭，測血壓已經(jīng)不是件新鮮事，你可能還在街邊免費測過血壓...... 但是，夜間血壓你測過嗎？24小時的動態(tài)血壓估計就更沒測過了吧？ 然而，萬萬沒想到， 正是這個被我們忽視掉的夜間血壓，讓我們成了潛在的心血管“釘子戶”！ 一篇發(fā)表在《美國醫(yī)學會雜志（JAMA )》上的最新研究指出，動態(tài)監(jiān)測的24小時及夜間血壓與心血管疾病風險更相關。 這項研究為什么能夠引起如此大的轟動？研究的意義又在哪里？它究竟能夠為心血管疾病的治療和預防帶來哪些新的指導性意見？ 今天，我們十分有幸請到了本文的第一作者——楊文藝博士，為我們解開這項研究的神秘面紗。 這個中位隨訪達13.8年之久的大型前瞻性人群隊列研究，橫跨了亞歐南美三大洲，涉及13個研究中心，共隨訪了5489名女性和5646名男性。截止研究終點，共有2836人死亡，2049人發(fā)生了心血管事件。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，夜間及24小時血壓較高的病人發(fā)生心血管事件的風險更高，死亡風險也更大。
具體來說，夜間收縮壓每升高20 mmHg，全因死亡風險升高了23%（HR：1.23；95% CI：1.17-1.28），心血管事件的風險升高了36% （HR：1.36；95% CI：1.30-1.43）；24小時動態(tài)收縮壓的死亡風險和夜間基本持平，大約為22%（HR：1.22；95% CI：1.16-1.28），但心血管事件的風險比夜間收縮壓要高一些，為45%（HR：1.45. 95%；CI：1.37-1.54）。
即使是在調整了其他收縮壓參數(shù)后，夜間和24小時收縮壓與心血管事件的風險仍然有統(tǒng)計學意義。[（HR：1.17 (95% CI：1.10-1.25）~1.87 （95% CI：1.62-2.16）]
說句人話就是，該研究為動態(tài)血壓監(jiān)測的重要性提供了一份強有力的證據(jù)，尤其強調了夜間血壓對心血管疾病的潛在影響。 高血壓可調可控，夜間血壓最具代表性！
我們一定都有過這樣的經(jīng)歷：到醫(yī)院看病時，醫(yī)生會在診室為我們進行一次血壓的測量，而且通常會以這一次血壓測量的結果來為我們診斷病情，開具藥方。 這些，都會讓你的“診室血壓”比平時高，進而導致醫(yī)生對病情的誤判。 楊博士告訴我們，相比于其他風險因素，如基因、環(huán)境、血糖及肥胖等，高血壓是最可調可控的風險因素。絕大多數(shù)患者都可以通過調整生活方式、口服藥等手段治療控制血壓水平，從而降低發(fā)生心血管疾病的風險。 之所以要關注夜間血壓，是因為夜間血壓更具有代表性。我們在夜間的活動比白天少，夜間血壓值受其他因素的影響更小，這時候測得的血壓更接近靜息狀態(tài)下的真實血壓值。 血壓盒子健康又經(jīng)濟，你還有什么理由不用！
說到這能測24小時動態(tài)血壓的高級玩意兒，小編也要為它瘋狂打call??！
楊博士告訴我們，中國的許多醫(yī)院現(xiàn)在都已經(jīng)配備了這種“血壓盒”?；颊咧恍枰魃线@個盒子一天，就可以實現(xiàn)24小時的血壓測量。而且在經(jīng)過了醫(yī)保報銷之后，每個患者平均支付的費用不超過50元，可以說是健康又經(jīng)濟。
除了費用上的顧慮，動態(tài)血壓的測量率低和中國患者的觀念也有關。楊博士指出，大部分患者之所以還不能接受動態(tài)血壓測量，是因為他們覺得時時刻刻戴著一個血壓盒子是一件很麻煩的事情；還有很多患者認為自己不需要測量夜間血壓值。 但實際情況是，我們在白天測得的血壓值很有可能不準確，不能反映患者真實的血壓風險。 診室血壓高而日常血壓正常被稱為“白大衣高血壓”，日常血壓高而診室血壓正常被稱為“隱匿性高血壓”，兩者都是臨床常見的現(xiàn)象。前者風險幾乎等同于正常血壓者，后者風險等同于真正的高血壓患者。 目前，只有動態(tài)測量可以幫助醫(yī)生鑒別出這兩種情況，幫助他們避免不必要的治療和漏診，讓醫(yī)生在做重大藥物調整的決策時多一分科學與保障。 對于患者來說，動態(tài)血壓測量是幫助他們控制血壓達標的重要依據(jù)。楊博士強調，雖然我們國家現(xiàn)在的高血壓發(fā)病率居高不下，但經(jīng)過各級醫(yī)務工作者的努力，知曉率和治療率都得到了改善。現(xiàn)在最大的難題是高血壓的控制率仍然很低！ 既然大家都知道高血壓的危害，也能夠診斷出來并進行相應的治療，那為什么控制率還這么低呢？ 楊博士告訴我們，雖然大部分高血壓患者都知道吃藥，也按照處方配了藥，但由于缺少有效的隨訪，導致最終吃藥的效果不達標。有可能是沒有堅持吃，也有可能是沒有遵照劑量吃，這些都會影響高血壓的控制效果。
如果患者能夠接受佩戴血壓盒子，他們就會對自己的真實血壓水平有一個準確的認識，從而在生活方式改變和用藥方面對自己更加嚴格。這樣高血壓的控制率就能夠提高了。
不要再過分關注“勺型血壓”了！
我們的研究表明，勺型血壓并不是一項十分重要的心血管病風險因素。楊博士強調。 目前普遍的研究結論是：勺型血壓的心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率較低，非勺型血壓心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而反勺型血壓心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率最高。 之前的研究之所以能夠得到這樣一致的結論，是因為他們沒有考慮“夜間血壓”這個矯正因素。 當楊博士矯正了“夜間血壓”后，實驗結果是顛覆性的：勺型血壓與心血管風險無顯著關聯(lián)；反勺型血壓心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率反而最低?！? 這兩個結果都說明， 勺型血壓對心腦血管疾病的影響并不由其自身決定，而是由日間尤其是夜間血壓帶來的。也就是說，我們并不需要過分關注勺型血壓對心腦血管疾病的影響，而應該關注血壓水平本身。 中國的心血管病研究還有很長的路要走
很多人看完這個研究都會問我：你們的研究不就是傳統(tǒng)的“流行病調查”嗎？楊博士笑著說。 但我們的研究重點并不是描述性的發(fā)展趨勢，而是導致這個發(fā)展趨勢的危險因素。這也是“隊列研究”與“流調”的顯著區(qū)別。 危險因素的研究更有臨床意義。因為如果我們只知道疾病的發(fā)展趨勢，我們依舊無法阻止它的發(fā)生。但如果我們能夠確定導致這種疾病的危險因素，我們就可以找到那些潛在的患者并對他們采取相應的預防措施，從而降低最終的疾病發(fā)生數(shù)。 為什么孫悟空降魔一降一個準？就是因為他找到了每個妖怪背后的大boss。同理，用最少的錢將心血管的風險因素降到最低，也就是找到了心血管病的最高幕后指使。 所以，在分析出疾病的風險因素后，我們還要學會衡量干預這些風險因素的經(jīng)濟效益比。也就是說，我們投入的人力、時間和金錢等資源最終能夠有效阻止多少潛在的心血管疾病事件發(fā)生。 這其實就是比隊列研究更高一層意義的探索了。一個好的研究應當能夠對其現(xiàn)實應用起到一定的指導作用。這個指導作用可以是對醫(yī)生的治療而言；也可以是促使患者和醫(yī)生改變一些舊有的觀念；更高層面就是對國家相關政策的制定有所借鑒和指引。 要成功完成這樣一個大型的隊列研究并不容易，在談到成功的必要因素時，楊博士向我們總結了以下三點： 這個平臺并不僅僅是指好的研究設備和研究團隊。更重要的是，通過這個平臺，我們能夠產(chǎn)生多大的影響力，獲得哪些獨一無二的結果。我們的研究之所以能夠橫跨三大洲，原因之一就是我們的平臺足夠有影響力，很多大型的數(shù)據(jù)中心都想要加入我們的研究。 我的導師Jan A. Staessen 教授是高血壓監(jiān)測方面的泰斗級人物。早在2007年Staessen 教授就認識到了動態(tài)血壓的重要性，并開始牽頭在全球范圍內(nèi)招募相似的血壓數(shù)據(jù)庫。這為我們的研究以及后續(xù)的一系列研究都打下了非常堅實的基礎。向他這樣的前輩學習、打造強大的研究平臺，是我們應該堅持做的事情。 開展一項研究并得到一個令人振奮的結果是很不容易的，尤其是對于醫(yī)生來說，臨床工作繁忙且必不可少，這樣就會分散掉很多精力。而當一個人的精力不能完全集中在一件事情上時，想要出成果是比較困難的。 如果這篇研究，希望能夠在看病治病的觀念上給予你一些啟發(fā)： - 血壓盒子不麻煩，為了自己的健康，該帶時就乖乖帶上；
- 已經(jīng)患病的病人，治療自然必不可少；然而，如何從治療逐步走向預防才是未來醫(yī)學的發(fā)展之路。
正所謂“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂” （《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》） 楊文藝博士
上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師；主要從事冠心病、高血壓疾病的介入治療及心血管疾病流行病學和臨床研究工作。發(fā)表論文60余篇，其中SCI收錄63篇，以第一作者在《JAMA》等雜志發(fā)表專著8篇；累計影響因子超過300。參加國際和國家心臟病學術會議并發(fā)言20余次。國際高血壓學會（ISH，Emerging leader）、歐洲心臟病學會會員（FESC）和美國心臟協(xié)會（AHA）專業(yè)會員，歐洲高血壓學會（ESH）、比利時心臟病學會（BSC）和比利時高血壓委員（BHC）會會員。《BMC Cardiovascular Disorders》雜志編委，擔任《Circulation》《Hypertension》等多家雜志審稿專家。
本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道
本文作者：彥蓉
責任編輯：董小雯
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