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An update on the perioperative management of children with upper respiratory tract infections

目的 本文總結(jié)了關(guān)于近期上呼吸道感染（URTIs）兒童的管理目前的觀點(diǎn)。此外，本文包括了URTIs兒童管理指南。

最近的研究結(jié)果 完善的臨床病史和體查足夠診斷大多數(shù)兒童的上呼吸道感染。免疫標(biāo)記測(cè)定或術(shù)前一氧化氮的檢測(cè)沒有任何額外的價(jià)值。術(shù)前給予支氣管擴(kuò)張藥，使用丙泊酚靜脈誘導(dǎo)以及無創(chuàng)氣道管理可減少呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生。

總結(jié) 如果圍術(shù)期麻醉管理恰當(dāng)，大多數(shù)兒童，即使合并了URTIs，也能安全度過麻醉期。在這篇綜述中，我們總結(jié)了一個(gè)上呼吸道感染兒童擇期手術(shù)管理方法。

關(guān)鍵詞 麻醉管理，小兒麻醉，呼吸道不良事件，上呼吸道感染

兒童的普通感冒或上呼吸道感染（URTI）發(fā)生很頻繁。雖然上呼吸道感染通常不嚴(yán)重，且有自限性，但因?yàn)檎加冕t(yī)療資源和曠工或缺課的增加給社會(huì)造成了負(fù)擔(dān)。給上呼吸道感染的小兒實(shí)施麻醉會(huì)增加圍手術(shù)期呼吸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（如喉痙攣、支氣管痙攣、飽和度降低、屏氣）。本綜述的目的是總結(jié)關(guān)于上呼吸道感染小兒圍手術(shù)期麻醉管理目前的觀點(diǎn)。上呼吸道感染患病率/發(fā)病率 大多數(shù)研究定義URTI為以下癥狀有任意兩個(gè)：流涕，喉嚨痛或發(fā)癢，打噴嚏，鼻塞，乏力，咳嗽，或發(fā)燒超過38度。雖然4歲以下的兒童平均每年高達(dá)8次的上呼吸道感染史，上呼吸道感染發(fā)生率隨著年齡增加而降低。上呼吸道感染的發(fā)生率是有季節(jié)性的，寒冷的冬季和溫帶和熱帶地區(qū)的雨季發(fā)生率增加。25到45%擇期手術(shù)的兒童會(huì)有一個(gè)近期上呼吸道感染史；因此，毫不奇怪，上呼吸道感染是兒童最常見的取消手術(shù)的原因。大多數(shù)上呼吸道感染兒童的癥狀為1周左右，但也可以持續(xù)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)星期。雖然兒童的URTIs最常見的是由病毒感染引起的，但也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌感染。鼻病毒是迄今為止（80%）在兒童中引起上呼吸道感染最常見的病毒。其他包括：副流感病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、變性肺病毒和人類的博卡病毒。感染劑測(cè)試不作為URTIs兒童常規(guī)檢測(cè)，同樣的，它的結(jié)果也不會(huì)改變兒童麻醉管理。然而，許多專家承認(rèn)呼吸道合胞病毒（RSV）感染作為一種更嚴(yán)重的呼吸道感染，在實(shí)施麻醉和手術(shù)之前需要特別注意和和進(jìn)行仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尤其是在嬰幼兒。 上呼吸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)在小兒上呼吸道感染中明顯增加。合并近期上呼吸道感染的兒童上呼吸道不良事件的發(fā)生率為24％到30%，而不合并的兒童發(fā)生率為8％到17%。這在嬰兒和早產(chǎn)兒中更為明顯。

病理生理學(xué)

癥狀取決于受感染的粘液膜的位置。例如，鼻病毒感染鼻粘膜最常見，會(huì)引起流鼻涕，可擴(kuò)散到咽喉和氣管，而流感病毒好感染氣管、支氣管上皮細(xì)胞。粘膜病毒感染可導(dǎo)致氣道炎癥。類似于哮喘，氣道炎癥可導(dǎo)致分泌物增多，氣道敏感性增加和支氣管高反應(yīng)性，隨之增加的上呼吸道不良事件主要是喉痙攣和支氣管痙攣。此外，一些病毒可以產(chǎn)生神經(jīng)氨酸酶，抑制毒蕈堿型2受體，從而增加乙酰膽堿的釋放，而且病毒誘導(dǎo)速激肽和神經(jīng)肽的釋放。這兩種途徑增加支氣管痙攣的發(fā)生率。

術(shù)前評(píng)估

孩子有上呼吸道感染嗎？

感冒的癥狀有鼻分泌物、噴嚏、喉嚨痛和咳嗽。最常見的癥狀是流涕（66%），其次是鼻塞（37%）、打噴嚏（29%）、咳嗽（26%）、咽痛（8%）、發(fā)熱（8%）。支氣管炎、氣管炎可引起咳嗽和喘息。聲音嘶啞表明是喉炎。非特異性癥狀包括易怒、食欲不振、疲勞、肌肉疼痛、頭痛。發(fā)熱癥狀在小兒并不少見。對(duì)于上呼吸道感染兒童出現(xiàn)上呼吸道不良事件的一些風(fēng)險(xiǎn)因素已經(jīng)確定?？煞譃椴∪艘蛩?，手術(shù)因素以及麻醉管理，見表1。 上呼吸道感染史的兒童有發(fā)熱（相對(duì)危險(xiǎn)度2.9），“黏”而不是“清鼻涕”（相對(duì)危險(xiǎn)度分別為3.2和1.4），“濕”而不是“干咳”（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為3.2和1.8），這些均與支氣管痙攣、喉痙攣的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Lee等人提出了一個(gè)“COLDS”評(píng)分來評(píng)估擇期手術(shù)的上呼吸道感染兒童發(fā)生上呼吸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。有以下參數(shù)：目前癥狀，發(fā)病癥狀，額外的肺部疾病，計(jì)劃通氣類型，計(jì)劃手術(shù)評(píng)分1，2，或5分。雖然這個(gè)“COLDS”的評(píng)分沒有得到驗(yàn)證，但使用這樣的評(píng)分方法可能會(huì)有一些優(yōu)點(diǎn)?？傇u(píng)分為5分表明給當(dāng)前或近期上呼吸道感染的兒童實(shí)施麻醉沒有任何風(fēng)險(xiǎn)。建議任何類別評(píng)分5分應(yīng)該算是一個(gè)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加的紅旗警告，讓醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)盡可能降低兒童圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前管理

對(duì)于在近期有上呼吸道感染史的兒童擇期手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)還存在爭(zhēng)議，并沒有達(dá)成共識(shí)。繼上呼吸道感染后小兒氣道高敏性和支氣管高反應(yīng)性出現(xiàn)的時(shí)間仍不清楚，但這是已知的持續(xù)的，且無法解決的癥狀。由于兒童上呼吸道感染的頻率很高，很難找到一個(gè)真正痊愈的兒童。對(duì)于上呼吸道感染兒童全身麻醉的最佳時(shí)機(jī)還沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。大多數(shù)研究表明，目前或近期上呼吸道感染出現(xiàn)上呼吸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)相似。對(duì)于上呼吸道感染后不同時(shí)間點(diǎn)發(fā)生上呼吸道不良事件的影響只有少數(shù)的研究。一項(xiàng)觀察性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，上呼吸道感染史小于手術(shù)前2周的兒童或者在2-4周之間的兒童發(fā)生上呼吸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)為[OR值分別為5.2和3.8]，而上呼吸道感染史在手術(shù)前4–6周的兒童風(fēng)險(xiǎn)為（0.2）。然而，樣本量小，不均一性大。在目前為止最大的一項(xiàng)觀察性研究中，von Ungern Sternberg等人觀察了9297例擇期手術(shù)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前和近期上呼吸道感染兒童（＜2周＝的上呼吸道不良事件發(fā)生率分別為（25％和29%），沒有上呼吸道感染史或在2周－4周之間的風(fēng)險(xiǎn)分別為（12％和8%）。一些研究者認(rèn)為有輕度上呼吸道感染的兒童可以安全的耐受麻醉，即使遇到問題一般也很容易解決，且無后遺癥。是否應(yīng)該取消手術(shù)，應(yīng)該針對(duì)每個(gè)不同的兒童權(quán)衡利弊之后來決定，包括：誘發(fā)上呼吸道不良事件的病人和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，公共醫(yī)療資源的浪費(fèi)，以前手術(shù)的取消，手術(shù)需要等待的時(shí)間、離父母的距離，父母安排工作時(shí)間的困難程度。一個(gè)上呼吸道感染患兒擇期手術(shù)術(shù)前管理指南如圖1中所示。一般來說，很少有必要因?yàn)樾汉喜⑸虾粑栏腥径∠中g(shù)。雖然有的建議應(yīng)該更謹(jǐn)慎，且重新安排上呼吸道感染兒童手術(shù)時(shí)間，每年患URTIs8次的應(yīng)延遲手術(shù)4–6周，這嚴(yán)重制約了理想的手術(shù)時(shí)間，且經(jīng)常性的取消手術(shù)可能導(dǎo)致再次對(duì)病人，病人的家庭以及醫(yī)療保健系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響。此外，即使上呼吸道感染可能會(huì)痊愈，氣道高反應(yīng)性降低，但上呼吸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，因?yàn)榇嬖趦?nèi)在條件如哮喘或暴露于吸煙等。因此，多數(shù)兒科麻醉醫(yī)生仍將進(jìn)行麻醉，甚至是在存在上呼吸道感染的患者也不足為奇。應(yīng)綜合評(píng)估臨床判斷適合手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及與上呼吸道不良事件相關(guān)的其他風(fēng)險(xiǎn)因素。隨著麻醉和手術(shù)處理時(shí)，關(guān)鍵是要優(yōu)化圍手術(shù)期管理使上呼吸道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)降低。 完整的臨床病史和體檢對(duì)于大多數(shù)上呼吸道感染的兒童很重要。測(cè)試免疫標(biāo)記或術(shù)前一氧化氮測(cè)量并沒有太大意義。我們不常規(guī)推薦行手術(shù)的上呼吸道感染兒童做任何其他的檢查。如果懷疑有未確診的哮喘或細(xì)菌感染的存在（例如，A組鏈球菌性扁桃體炎），應(yīng)安排一個(gè)專家進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查和處理（如抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、類固醇）。在考慮呼吸道合胞病毒感染的小于1歲的兒童，可考慮行快速測(cè)試以明確。圍手術(shù)期管理上呼吸道感染小兒的圍手術(shù)期管理總結(jié)在表2。 術(shù)前用藥對(duì)于URTIs兒童，我們不建議把苯二氮類藥物作為術(shù)前用藥的一線藥物，因?yàn)檫@可能會(huì)與上呼吸道不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。a2受體拮抗劑，例如，可樂定，右美托咪定可能更適合，如果術(shù)前用藥是必需的。利多卡因我們不推薦局部使用利多卡因來降低上呼吸道感染小兒喉痙攣的發(fā)生。觀測(cè)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)局部使用利多卡因使飽和度降低，并不會(huì)減少喉痙攣的發(fā)生。與此相反，在一個(gè)小的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)里，放置喉罩（LMA）前涂抹利多卡因凝膠可減少上呼吸道感染小兒的術(shù)后咳嗽。雖然只是短暫的，但靜脈注射（IV）利多卡因已被證明可抑制兒童喉痙攣反射，因此，在上呼吸道感染的兒童可能是有用的。 支氣管擴(kuò)張劑我們建議當(dāng)前和近期（＜2周＝上呼吸道感染的兒童術(shù)前使用沙丁胺醇。一個(gè)大型的前瞻性觀察性研究（n＝600）顯示氣管插管前吸入沙丁胺醇10至30分鐘（2.5毫克，如果體重<20公斤，5毫克，如果體重> 20公斤）可降低整體的上呼吸道不良事件的發(fā)生，主要是支氣管痙攣（6 ％比11％，P ＝0.03）和嚴(yán)重咳嗽（6％比12％，P ＝0.03）。相反，麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射胃長(zhǎng)寧不降低上呼吸道感染兒童上呼吸道不良事件的發(fā)生。

結(jié)論

如果優(yōu)化圍手術(shù)期麻醉管理，大多數(shù)兒童，哪怕是存在上呼吸道感染的兒童，都可以安全的度過麻醉期。詳細(xì)的評(píng)估指南在臨床醫(yī)生的日常決策中可以氣道一個(gè)指導(dǎo)作用。

原始文獻(xiàn)摘要

Correspondence to Professor Britta S. von Ungern-Sternberg, Chair of Pediatric Anesthesia, Department of Anesthesia and Pain Management, Princess Margaret Hospital for Children, Roberts Road, Subiaco, WA 6008, Australia. Tel: +61 8 9340 8109; e-mail: Britta.regli-vonungern@health.wa.gov.au Curr Opin Anesthesiol 2017, 30:362–367 DOI:10.1097/ACO.0000000000000460

Purpose of review

This review summarizes the current evidence for the management of children with recent upper respiratory tract infections (URTIs). Furthermore, the review includes management guidelines for children with URTIs.

Recent findings

Good history and clinical examination is sufficient in most children presenting with URTI. Testing for immune markers or preoperative nitric oxide measurement does not add any additional value. Preoperative bronchodilator administration, intravenous induction with propofol, and noninvasive airway management all reduce the occurrence of respiratory adverse events.

Summary

Most children can be safely anaesthetized even in the presence of an URTIs if the perioperative anaesthesia management is optimized. In this review article, we have included a management algorithm

for children with URTI presenting for elective surgery.

Keywords

anaesthesia management, paediatric anaesthesia, respiratory adverse events, upper respiratory tract infections