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女性患者，37 歲。既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、腦血管疾病及風(fēng)濕性疾病病史。無吸煙及酗酒史。母親 58 歲時(shí)患腦梗死。

2 月 7 日，無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù) 2～3 min，休息后緩解。次日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片、胸部 CT 檢查無異常，未予特殊治療。

2 月 13 日 19:00，患者在洗衣服時(shí)再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴左臂放射痛和出冷汗。疼痛持續(xù)約 20 min 后略緩解，伴惡心并嘔吐胃內(nèi)容物 3 次，急診來我院。

于 2 月 14 日 0:30 入我院急診科，此時(shí)胸痛已緩解（距第 2 次胸痛發(fā)作 5 h 30 min），心電圖如下所示：

Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián) ST 段有輕度抬高趨勢，考慮不除外 ACS，給予阿司匹林 300 mg，美托洛爾 12.5 mg 口服，靜脈滴注硝酸甘油。急查肌鈣蛋白 T：2.52 ng/mL。

患者于 2 月 14 日 9:09 入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU），心電圖如下所示（距第 2 次胸痛發(fā)作 14 h）：

胸前導(dǎo)聯(lián) ST 段回到等電位線，心電圖大致正常。此時(shí)患者胸痛已緩解，因在月經(jīng)期，未行急診 PCI 治療。

2 月 15 日 14:39，患者無明顯誘因第 3 次發(fā)生胸痛（距第 2 次胸痛近 48 h），立即給予靜脈滴注硝酸甘油等對癥處理，胸痛 10 min 后緩解，心電圖如下：

下壁及 V?～V? 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低，T 波振幅增高，形態(tài)雙支對稱變尖，2 h 后（16:17）復(fù)查心電圖：

V?～V? 導(dǎo)聯(lián) ST 段仍壓低，T 波直立、雙支對稱，V?～V? 導(dǎo)聯(lián)沒有 ST 段抬高，V? 導(dǎo)聯(lián) R 波振幅較前降低。此時(shí)患者無胸痛癥狀，未選擇 PCI 治療。

夜間復(fù)查心電圖（距第 3 次胸痛 10 h），如下所示：

下壁及 V?～V? 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低，T 波形態(tài)仍雙支對稱，振幅較前降低，V?～V? 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性 Q 波，尤其 V? 導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn) QS 型，R 波遞增不良。

患者未經(jīng)歷 ST 段抬高的過程，前壁心肌已經(jīng)壞死，心電圖直接表現(xiàn)為 R 波丟失、Q 波形成。肌鈣蛋白 T：3.11 ng/mL。

2 月 16 日清晨（06:58）患者發(fā)生第 4 次胸痛，心電圖如下所示，胸前 V?～V? 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高：

急診行 PCI 術(shù)，發(fā)現(xiàn)左主干開口狹窄 50%，前降支起始部完全閉塞，回旋支開口正常，管腔未見明顯狹窄，血流 TIMI3 級。右冠狀動脈開口正常，管腔未見明顯狹窄，血流 TIMI3 級。

前降支植入支架 3 枚，術(shù)中出現(xiàn)急性左心衰竭，行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。

急性胸痛患者心電圖表現(xiàn)為持續(xù)的「超急性期」T 波改變，T 波振幅增高、直立、雙支稱，伴廣泛胸導(dǎo)聯(lián) ST 段輕度下移，提示前降支次全/完全閉塞。

——  de Winter 綜合征

通常認(rèn)為 T 波雙支對稱的直立或倒置提示對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)局部心肌缺血；ST 段抬高提示冠狀動脈完全閉塞，血供中斷；Q 波提示心肌壞死（瀕死）。

但當(dāng)冠狀動脈次全閉塞造成嚴(yán)重心肌缺血時(shí)，部分心肌可能仍有血供，未形成 ST 段抬高，而僅以 T 波振幅及形態(tài)改變?yōu)橹?，?dāng)此種嚴(yán)重缺血持續(xù)數(shù)小時(shí)（通常大于 5 h），即發(fā)生心肌壞死。

本例患者第 3 次胸痛后，心肌梗死延展，應(yīng)屬于此種情況。