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左束支阻滯心電圖表現(xiàn)不典型時(shí)應(yīng)想到兩種可能：合并有其他改變影響，或不是真的左束支阻滯。

結(jié)合臨床分析心電圖的動(dòng)態(tài)變化有助進(jìn)步診斷?，F(xiàn)結(jié)合一例矛盾的左束支阻滯（LBBB）心電圖動(dòng)態(tài)變化分析討論如下。

臨床心電圖資料

患者女性，60 歲。胸悶、氣短伴咳嗽1 周，加重2d，于2013 年7 月17 日入院。

患者3 年前因“缺血性心肌病、心衰”住院治療，2 年前曾有一次胸痛持續(xù)1小時(shí)。1 周前因感冒后出現(xiàn)胸悶氣短伴咳嗽咳痰，近2天不能平臥、夜間呼吸困難來院。

查體：體溫：36.4℃，心率：81bpm，呼吸：20 次/ 分，血壓：120/80mmHg。心尖搏動(dòng)在第6 肋間左鎖骨中線外1.0cm。

心臟彩超：左房（42mm），左室（LVDD 65mm）增大，EF34%，左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱。

心電圖（圖1）：竇性心律（82bpm），心電軸-59°，QRS 時(shí)限0.15s；Ⅰ、aVL 呈鈍挫R（qR）型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈rS（S 降支挫折），aVR 呈QR型；V1~V6、V3R~V5R 呈rS 型，V7 呈Rs，V8、V9 呈R 型（終末粗頓）。

心電圖示：左束支阻滯伴心電軸顯著左偏；并陳舊性左室側(cè)壁心肌梗死？

實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP767.8pg/ml；心肌組合三項(xiàng)，凝血四項(xiàng)，離子，血糖未見異常。

入院診斷：冠心?。ㄈ毖孕募〔。?；心律失常（LBBB），心功能Ⅲ級。入院后按冠心病、心衰治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可以平臥入睡。

21 日17:50（激動(dòng)后）出現(xiàn)胸痛大汗。

BP：95/70mmHg，心電圖（圖2）：P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 終末變（-）并有頓挫，V1 呈W 型（房內(nèi)阻滯？），頻率95bpm。心電軸-49°；RI、aVL 的前峰降低（后峰增高），Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)r 波增高，aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波變?yōu)镼r 型，V6 導(dǎo)聯(lián)QRS 波變?yōu)镽s 型。STⅡ、Ⅲ、aVF 出現(xiàn)上凸型抬高0.1~0.15mV，STI、aVL 下移，示急性下壁心肌缺血。即口服消心痛5mg，吸氧，靜注和泵入罌粟堿。18:19 患者意識喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫。

電復(fù)律后示竇性心律、頻發(fā)室早，靜脈推胺碘酮75mg，續(xù)300mg 靜點(diǎn)。19:00 患者血壓122/64mmHg，胸痛，硝酸甘油5mg 泵入。

19:41 心電圖（圖3）：竇性心律（P 波恢復(fù)）114bpm。心電軸-9°（左偏程度進(jìn)步減輕）；QRS 波時(shí)限0.17s（增寬0.02s）；Ⅱ?qū)?lián)QRS波變?yōu)镽s 型，aVR 變?yōu)镼S 型，V5、V6 變?yōu)镽s 型。STⅡ、Ⅲ、aVF 水平上移0.1mV，STI、aVL、V5、V6 下移。肌鈣蛋白升高（4h:14.87，12h>50）。按急性心肌梗死常規(guī)治療（不接受再灌注治療）。

次日（胸痛緩解）心電圖（圖4）：心電軸轉(zhuǎn)為-34°，V5、V6 導(dǎo)聯(lián)QRS 波轉(zhuǎn)變?yōu)閞S 型。病情穩(wěn)定25 日患者要求出院（出院心電圖同圖1）。

討論

一. 入院心電圖診斷與問題

患者入院時(shí)心電圖（圖1）QRS 時(shí)限0.15s；V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈rS，Ⅰ、aVL、V8、V9 導(dǎo)聯(lián)呈頓挫R 波；心電軸-59°是診斷左束支阻滯伴電軸顯著左偏的依據(jù)。但這里有兩點(diǎn)應(yīng)進(jìn)步討論。

1. 左束支阻滯為什么V5、V6 導(dǎo)聯(lián)沒有頓挫R 波

傳統(tǒng)左束支阻滯特點(diǎn)：①Q(mào)RS 時(shí)限>0.12s；②波形：V1、V2 呈rS 型，V5、V6、I、aVL 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈頓挫的R 波；③繼發(fā)ST-T 改變。本例圖1 示V5、V6 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈rS 型，與典型心電圖表現(xiàn)不符，應(yīng)想到兩種可能：

①因合并下列情況：右室肥大、側(cè)壁心肌梗死、肺氣腫、心臟順鐘向轉(zhuǎn)位等使其表現(xiàn)不典型；

②不是真正的左束支阻滯，如左前分支阻滯伴心肌梗死（病灶周圍阻滯）、或伴明顯左室肥大（非特異性室內(nèi)阻滯）、或伴左后分支阻滯（輕于LAF）及不完全左束支阻滯引起酷似完全左束支阻滯樣心電圖改變。本例臨床診斷冠心病，并在兩年前有過持續(xù)1 個(gè)多小時(shí)的胸痛病史，曾考慮是否有陳舊性側(cè)壁心肌梗死。

2. 伴電軸顯著左偏是否需要診斷并左前分支阻滯

LBBB 并左前分支阻滯（LAFB）在理論上可能存在，但在心電圖無法診斷，因LBBB 阻滯時(shí)，通過右束支傳來的激動(dòng)并不通過左束支的分支，而是通過心肌纖維擴(kuò)布，即使有LAFB 也不一定表現(xiàn)為電軸顯著左偏；反之單純的LBBB 有10%電軸顯著左偏。

臨床觀察LBBB 伴電軸顯著左偏患者心衰、心梗、房室阻滯和死亡率明顯高于電軸正常組，因此診斷中建議加“伴電軸顯著左偏”。

二. 伴胸痛時(shí)心電圖動(dòng)態(tài)變化，需重新考慮心電圖診斷

患者21 日，胸痛（AMI 早期）一過性出現(xiàn)電軸左偏減輕，伴V5、V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)頓挫R 波（圖2，圖3），并隨癥狀好轉(zhuǎn)又轉(zhuǎn)復(fù)，這種伴隨癥狀的動(dòng)態(tài)變化應(yīng)如何分析？

1. 左室沒有陳舊性側(cè)壁心肌梗死

圖3 示V5、V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)頓挫R 波，不支持側(cè)壁心肌梗死心電圖表現(xiàn)，臨床亦無可靠急性心肌梗死病史，可排除并陳舊性側(cè)壁心肌梗死。圖3 RV5、6 （SV5、6 的減小）是隨心電軸左偏程度減?。?59°→-9°）而出現(xiàn)， 圖1 示V5、V6 導(dǎo)聯(lián)呈rS 型與電軸顯著左偏（-59°）有關(guān)，即V5、V6 導(dǎo)聯(lián)電極位置略低于心臟電偶中心，電軸顯著左偏，向左上（后）的最大向量可投影在V5、V6 導(dǎo)聯(lián)的負(fù)向形成深的S 波，而電軸變?yōu)?/span>-9°時(shí)，S V5、V6 減小，出現(xiàn)頓挫的R 波。

2. 圖1 是不是真性左束支阻滯

細(xì)量V1 導(dǎo)聯(lián)r>1mm，不符合真性左束支阻滯。

室間隔的初始除極方向是鑒別真假左束支阻滯的關(guān)鍵。真性左束支阻滯間隔最早除極是從右向左，其方向背離V1 導(dǎo)聯(lián)，r 減?。?lt;1mm），甚可呈QS 型。而當(dāng)假性左束支阻滯時(shí)，室間隔除極仍是從左向右，和右室前壁除極向量方向相同，二者共同形成V1 導(dǎo)聯(lián)初始r 波，rV1 可>1mm。

本例圖1 中，rV1=1.2mm，不支持真性左束支阻滯。結(jié)合電軸顯著左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈rS 型（SⅢ>SⅡ），Ⅰ、aVL 呈R（qR）型，符合左前分支阻滯；QRS 時(shí)限>0.12s，超聲示左室明顯擴(kuò)大，彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，應(yīng)診斷為左前分支阻滯并非特異性室內(nèi)阻滯。

3. 圖3 電軸左偏減輕的原因

伴胸痛和肌鈣蛋白增高出現(xiàn)的電軸左偏程度減輕應(yīng)想到兩種可能：①急性心肌梗死的影響；②缺血引起左束支或左后分支阻滯。如梗死引起電軸左偏程度減輕（即右移），梗死應(yīng)發(fā)生在左室側(cè)壁、高側(cè)壁，但此時(shí)心電圖確是V5、V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R 增高（r→R）；損傷性ST 段抬高出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)，可排除梗死向量的影響。圖3 電軸由-59°→-9°同時(shí)伴有QRS 時(shí)限增寬（0.15→0.17s），支持缺血致左束支或左后分支阻滯引起上述變化；結(jié)合不伴有rV1 減小（仍為1.2mm） 和同時(shí)伴有下壁急性缺血損傷改變，提示與缺血累及左后分支引起左后分支阻滯有關(guān)。圖2→圖3 電軸左偏減少的程度逐漸增加（-59°→-49°→-9°），示左后分支缺血引起傳導(dǎo)延遲的程度逐漸加重。圖4 顯示，患者胸痛緩解后，左后分支傳導(dǎo)延遲逐漸恢復(fù)，電軸又轉(zhuǎn)為顯著左偏。

4. 左前分支并左后分支阻滯的心電圖表現(xiàn)

左前分支阻滯并左后分支阻滯，在室內(nèi)雙支阻滯中較為少見，且二者合并存在時(shí)心電圖難以與左束支阻滯鑒別，常被臨床忽略。如左后分支阻滯間歇出現(xiàn)（2:1），心電圖可表現(xiàn)左前分支阻滯與左束支阻滯并電軸左偏程度減輕交替出現(xiàn)（見圖5）。

本例因原有左前分支阻滯伴非特異性室內(nèi)阻滯，已有QRS 波群增寬類左束支阻滯心電圖改變，所以出現(xiàn)左后分支阻滯時(shí)表現(xiàn)為電軸左偏程度減輕和QRS 時(shí)限的進(jìn)步增寬。

綜上討論，結(jié)合臨床為缺血性心肌病，左室明顯擴(kuò)大（室壁運(yùn)動(dòng)彌漫減弱），圖1 應(yīng)診斷為左前分支阻滯并非特異性室內(nèi)阻滯；入院后出現(xiàn)急性下壁心肌梗死時(shí)心電軸和V5、V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)同步變化，示缺血累及左后分支，提示圖3 為LAFB+LPFB 并非特異性室內(nèi)阻滯，結(jié)合臨床應(yīng)想到患者為多支病變、預(yù)后差。

本例診斷過程提醒臨床醫(yī)師在診斷LBBB 應(yīng)注意真、假左束支阻滯的識別；識別真假左束支阻滯，有助心臟再同步化治療獲益分析。當(dāng)心電圖表現(xiàn)不典型時(shí)應(yīng)注意結(jié)合臨床分析心電圖的動(dòng)態(tài)變化，有助進(jìn)步明確診斷。