| 本帖最后由 htchb 于 2011-9-16 10:10 編輯 3 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（intra-wentricular block）是指發(fā)生在希氏束以下的室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)及心室肌所發(fā)生前向傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷。 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯分類：按發(fā)生部位分左、右束支阻滯、左束支分支阻滯、浦氏纖維及心室肌阻滯。常見的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯一般有：右束支阻滯、左束支阻滯與不定型室內(nèi)阻滯三類。 室內(nèi)阻滯可以是組織學(xué)上的病理性改變，也可以是由兩側(cè)束支不應(yīng)期長度發(fā)生顯著差異所引起。當(dāng)一側(cè)比另一側(cè)傳導(dǎo)延遲0.04秒以上，即可發(fā)生完全性束支阻滯的心電圖改變。 若一側(cè)比另一側(cè)傳導(dǎo)延遲在0.02～0.04秒間，則發(fā)生不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。由于右束支的不應(yīng)期比左束支稍長，所以右束支阻滯在臨床上最常見。 根據(jù)持續(xù)時間，束支阻滯可分為永久性和間歇性的兩大類。 根據(jù)阻滯程度可分為I、II、III度阻滯。 根據(jù)阻滯側(cè)支及層次可分為單支、雙支、三支及單層、雙層阻滯。 束支與分支的I、II、III度阻滯。大家知道有這么回事就行，平時診斷一般是不用分這么細(xì)的。 I度阻滯最輕，屬于早期不完全阻滯，介于正常與不完全阻滯之間。習(xí)慣把不完全阻滯也歸I度阻滯。 II度阻滯也分文氏I型阻滯與莫氏II型阻滯；文氏I型阻滯是指心率相對恒定下QRS時間逐漸延長，由正常過度到不完全性乃至完全性阻滯。莫氏II型阻滯是指束支阻滯呈交替性或間歇性出現(xiàn)，正常QRS與完全阻滯的QRS交替出現(xiàn)。 III度阻滯就是該側(cè)束支傳導(dǎo)延遲時間大于0.04秒，整個R-R間隔都處于相對不應(yīng)期與絕對不應(yīng)期占據(jù)了，所有室上性激動下傳，都落在該束支的不應(yīng)期上。 至于真正的完全性永久性的阻滯，常不能根據(jù)一兩次心電圖來確定。目前認(rèn)為很多三度束支阻滯還是沒有完全阻滯的，只是該側(cè)束支傳導(dǎo)延緩時間大于0.04秒而已，在一定條件下該側(cè)束支還是可以下傳的。隨著阻滯程度加重QRS時限還會逐漸增寬。達到一定程度QRS就不再加寬了，這時就是完全阻滯了。 單層阻滯就是通常講的阻滯。雙層阻滯就是平時講到的空隙現(xiàn)象中的分層阻滯。 右束支阻滯、左束支阻滯還分別分完全性與不完全性。 具體診斷標(biāo)準(zhǔn)下面用圖片逐一加以說明。 1）右束支傳導(dǎo)阻滯 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的診斷依據(jù)為：室上性激動下傳的QRS，V1呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型），各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分（主要看 I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波）明顯增寬挫折，QRS時間≥ 0.12s 。QRS時限大于0.16秒表示有嚴(yán)重的心肌病變。 必需是能明確的室上性激動下傳的QRS，即與P有關(guān)系的QRS。 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯主要看胸導(dǎo)聯(lián)V1的形態(tài)是否呈rsR`型（或rSR`、RSR`、rR`、RR`型）及各個導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分是否增寬或鈍挫，特別是看 I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波明顯增寬挫折，QRS時間≥ 0.12s 。個別非典型性的右束支阻滯，V1V2可以無終末R`，呈S波增寬降支切跡，做上1、2肋間的V1-V2導(dǎo)聯(lián)才出現(xiàn)典型的終末R`波圖形。 圖2-314
本圖竇性心動過緩伴不齊，P-R間期0.12s，QRS時限0.16s，V1呈rsR`型，各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分均明顯增寬挫折，符合完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。 完整12導(dǎo)聯(lián)診斷完全右很容易，象這份圖能明確看出各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分增寬挫折。 但有的圖，II、III導(dǎo)聯(lián)就看不出QRS終末部分增寬挫折。這樣單獨給II或III導(dǎo)聯(lián)就困難了。特別單獨II導(dǎo)聯(lián)對診斷右束支阻滯，有時沒有幫助！ 下面結(jié)合圖片要講到這個問題 圖2-315 本圖V1呈典型的右束支阻滯的rsR`圖形，但II導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，s波并不寬鈍，III導(dǎo)聯(lián)呈R型，無所謂終末部分。所以大家在網(wǎng)上討論心電圖室不要單獨給某個導(dǎo)聯(lián)。 圖2-316 這也是典型右束支阻滯心電圖，II導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，s波并不寬鈍，III導(dǎo)聯(lián)呈R型，無所謂終末部分。這個時候診斷右束支阻滯主要看V1導(dǎo)聯(lián)與 I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的終末R波明顯增寬挫折。 當(dāng)終末延緩的向量投影在III導(dǎo)聯(lián)正側(cè)為主，負(fù)側(cè)少，S波必然小。該向量在II導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)也少，且延緩向量與II導(dǎo)聯(lián)軸呈相對垂直時。往往表現(xiàn)出S波無明顯寬鈍。 圖2-317 診斷右束支阻滯時，大家習(xí)慣看V1呈rsR`型，有大R`。但終末延緩的部分向量偏右后上時，正常V1導(dǎo)聯(lián)可以無明顯R`。這時候需記錄上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)，上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)才有典型的粗鈍的終末R`，就可以診斷非典型的右束支傳導(dǎo)阻滯。如上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)也沒有典型的粗鈍的終末R`就不能診斷右束支阻滯。各導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍就是終末傳導(dǎo)延緩（向量圖有此診斷），即心室最后除極部分---心室基底部或室上嵴除極延緩。 圖2-318 該圖V1導(dǎo)聯(lián)的r`小于r，I導(dǎo)聯(lián)的S波也沒有明顯增寬。但記錄上1、2肋間心電圖其V1、V2導(dǎo)聯(lián)就表現(xiàn)出典型的右束支阻滯圖形了。這是又與其向量終末延緩部分向量偏正后上了，所以I導(dǎo)聯(lián)的S波也沒有寬鈍。別死記右束支阻滯時V1導(dǎo)聯(lián)的R`>R這個概念。 圖2-319 本圖為男32歲健康人體檢心電圖。這圖雖然V1導(dǎo)聯(lián)不呈rsR型，而呈R型，且切跡也不在根部在頂上。但其他特征均與完全右一致，向量圖也符合完全有特征。 這中情況下就特別要注意I、aVR、V5導(dǎo)聯(lián)的終末部分增寬挫折了！不要認(rèn)為V1不呈rsR`就不是右束支阻滯！ 圖2-320 這是上面的V1呈R型的完全右的橫面向量圖 圖2-321 這份圖V1也不呈典型的rsR`型，而呈稍粗鈍的高R型，但它確實也是完全性右束支阻滯。 通過這份圖就要大家認(rèn)識，呈右束支阻滯的寬QRS心動過速，V1呈R型，V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1，并不是室速的固有特征，竇性或室上性下傳伴雙束支阻滯?？梢姷酱饲闆r。此外，額面電軸極度右偏也不是室速的固有特征。因為竇性下傳伴束支阻滯的QRS也可以出現(xiàn)此心電圖特征。 山羊(542440056) 圖2-322 該橫面向量圖的初始向量起于右前，迅速轉(zhuǎn)左前，約24ms處快速反折向右后運行，再轉(zhuǎn)向右前，形成寬大的橫跨右后到右前的附加環(huán)。整個環(huán)體絕大部分都在V1導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，少部份雖在V1導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，但與V1導(dǎo)聯(lián)軸平行，離V1導(dǎo)聯(lián)軸很近。由于導(dǎo)聯(lián)體系不同嗎，常在心電圖沒有出現(xiàn)S波。這份圖與很象右室肥大的向量圖特征（實際右室不大）。 附：完全有合并右室大診斷要點：RV1＞1.5mV。電軸右偏大于110度。SV5加深大于0.5mV或R/S<1。VATv1>0.06秒。要結(jié)合臨床進行分析。 下面講不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：QRS形態(tài)與完全性右束支傳導(dǎo)阻滯相似，即V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR`或rSr`型，r`>r， r`> 0.04s ，I、V5導(dǎo)聯(lián)的S波及aVR導(dǎo)聯(lián)的R波稍增寬挫折，時限> 0.04s。（ > 0.05s較可靠），QRS時限≧ 0.10s 。注意：部分r`<r，關(guān)鍵其它條件都符合。 圖2-323 本圖QRS寬0.11秒，V1呈典型rsR`型，R`時限0.05s，I、V5導(dǎo)聯(lián)S波、aVR導(dǎo)聯(lián)的r波寬鈍，時限達0.04~ 0.06s ，符合“不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯” 心電圖特征。 診斷不全右時，V1呈典型rsR`型，I、V5導(dǎo)聯(lián)的S波及aVR導(dǎo)聯(lián)的R波稍增寬挫折，時限> 0.04s（ > 0.05s較可靠）是最主要的。 如果I、V5導(dǎo)聯(lián)的S波及aVR導(dǎo)聯(lián)的R波無增寬挫折，V1有多典型的終末R`，也不能診斷不全右，是室上嵴圖形或Brugaa波。如下圖屬于室上嵴圖形（后面還要講）。但黃宛的臨床心電圖學(xué)，把所有V1呈rsR`或rSr`型的通通診斷不全右，似乎不妥！ 圖2-324 此圖V1導(dǎo)聯(lián)呈典型的rSr`型，r` 大于r，但I、V5導(dǎo)聯(lián)S波無增寬挫折。其r`是室上嵴最后除極產(chǎn)生指向正前上或稍偏左前上的向量所形成，非右束支傳導(dǎo)阻滯橫面右前附加環(huán)所形成。 具體室上嵴圖形后面還要講的！這里僅舉一例說明V1呈rSr`不一定就是不全右！ 2）左前分支傳導(dǎo)阻滯 左前分支阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)：額面電軸在-45到-90度間，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，且SIII>SII。后來電軸在多數(shù)書本改成-30~-90度，外加RaVL>RI。這是大多數(shù)書本的要求。 部分學(xué)者認(rèn)為I導(dǎo)聯(lián)尚可呈R、r或Rs（rs）型（實際上I導(dǎo)聯(lián)無小Q波的不少），但aVL必需呈qR型。當(dāng)I呈Rs或rs型時，r/s必需大于>1，且其S波必需小于1mm。注意電軸在-30到-45度時，除前述標(biāo)準(zhǔn)外，必需是SIII>SaVF>SII。 圖2-325 本圖電軸-80°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF>SII，RaVL>RI，RaVL >RaVR，完全符合左前分支阻滯特征。 注意這里aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q >1，不一定就是右室大！幾乎電軸達到顯著左偏或右偏時，額面向量投影在aVR導(dǎo)聯(lián)正側(cè)部分就會大于投影在負(fù)側(cè)部分，而出現(xiàn)這種心電圖改變。 注意：診斷標(biāo)準(zhǔn)II、III、aVF呈rS型的r波的電壓不應(yīng)大于5毫米。如果是RS型就要注意R明顯小于S波，如II導(dǎo)聯(lián)R波電壓過高，額面QRS環(huán)在第三象限的面積就會增大，這樣一來，QRS環(huán)在第四象限的面積就不能達到第四象限應(yīng)占2/3(或70%)以上的診斷標(biāo)準(zhǔn) 同理I導(dǎo)聯(lián)S波電壓過深，達到1mm以上，額面QRS環(huán)在第三象限的面積就會增大，QRS環(huán)在第四象限的面積就不能達到第四象限應(yīng)占2/3(或70%)以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 注意：此圖還有落在ST段及T波前支根部的頻發(fā)房性早搏伴P-R大于T-R現(xiàn)象。 能排除逆行P波嗎？ 不符合逆行P波---注意下壁導(dǎo)聯(lián)P波落在ST段上，能清楚看到P`波是正向的。 圖2-326 本圖額面電軸-63度，I、aVL均呈qRs型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SII，RaVL>RI，除I、aVL有小s波外，都符合左前分支阻滯的心電圖特征。這里I導(dǎo)聯(lián)的S波達到要2mm。 是否符合左前分支阻滯？ 我們用向量圖來解釋。 圖2-327 額面向量圖QRS環(huán)呈長卵圓形，逆鐘向運行，淚點運行正常，環(huán)體81.5%在X軸上方，但在第四象限面積僅占48%，不符合左前分支阻滯第四象限面積占70%（或2/3）以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 圖2-328 此圖為女18歲體檢心電圖，這份圖電軸左偏-59º度（心電圖號：045940），SIII>SII，RaVL>RI，應(yīng)考慮左前分支阻滯， 但II導(dǎo)聯(lián)不是rS型，呈R/S，是否符合左前分支阻滯？ 看看其向量圖就清楚了。 其額面向量圖如下 圖2-329 該額面向量環(huán)環(huán)體呈逆鐘向運行，初始向量指向右下，15ms后轉(zhuǎn)到左下，終末向量在右上方為主，小部分在左上。環(huán)體在左上面積僅達48.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達到左前分支阻滯要求在左上面積要達到總面積2/3以上的標(biāo)準(zhǔn)。 心電圖在II導(dǎo)聯(lián)呈RS型情況下，雖然電軸偏移度數(shù)夠及SIII>SII，但II導(dǎo)聯(lián)R波電壓高就意味著在第I象限的面積相對增大，這樣在第IV象限的面積就會相對減少，達不到左前分支阻滯的診斷要求。 3）完全性左束支阻滯 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，又稱三度左束支阻滯。是指左束支傳導(dǎo)完全中斷或較右束支傳導(dǎo)速度慢0.04秒(或0.06秒)以上。 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征： ③V1V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型，r波極小，S波寬而粗鈍。 注意： I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波寬大有切跡問題，個別V5V6呈Rs型，記錄到V7-V9可以看到粗鈍或切跡的R波；I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失問題，個別學(xué)者認(rèn)為可以偶見q波，但時限＜0.02秒，特別aVL導(dǎo)聯(lián)較容易出現(xiàn)小q波；胸導(dǎo)聯(lián)可有R波進展不良或V1-V3呈QS型，但V1-4導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)該出現(xiàn)R波遞減或V1和或V2呈rS型，后面的導(dǎo)聯(lián)呈QS型。 向量圖完全左第III型就是橫面初始向量指向左后。這個型的完全左V1V2導(dǎo)聯(lián)甚至V3導(dǎo)聯(lián)都可以呈QS型。但不允許R波遞減或V1V2有r波，后面的導(dǎo)聯(lián)呈QS波。完全左胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減或V1V2有r波，后面的導(dǎo)聯(lián)呈QS波，可能有明顯心肌病或陳舊性前壁心肌梗死可能！ 左束支傳導(dǎo)較右束支傳導(dǎo)速度慢0.04秒(或0.06秒)以上的概念就意味著左束支沒有真正完全阻滯。說明部分左束支傳導(dǎo)是沒有完全中斷的，只是比右束支明顯傳導(dǎo)延緩而已。 因此，有把左束支阻滯分成一度、二度I型，二度II型、幾乎完全性與完全性左束支阻滯。 一度是指輕度左束支傳導(dǎo)延緩，其傳導(dǎo)速度比右束支慢0.04秒以上。此時，左胸導(dǎo)聯(lián)可能有小q波及其R波升支略粗鈍。 二度I型表現(xiàn)為其文氏周期的QRS由正常逐漸增寬至完全左圖形 二度II型就是所謂間歇性完全性左束支阻滯，正常室上性圖形與左束支阻滯圖形交替或間歇性出現(xiàn)； 幾乎完全性左束支阻滯就是偶見非提前的正常QRS-T波群。即可以排除房早、交界早QRS正常化的情況 圖2-330 本圖屬于室上性激動下傳的QRS，心率65次/分，P-R間期0.18s，QRS時限0.18s。V1呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5V6呈寬鈍或切跡的R型，無Q波，V6的VAT時間0.07秒， R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段略呈下斜型壓低伴T波改變，S波為主導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高，T波正向?；痉仙鲜鲋v的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。 本圖由于V5導(dǎo)聯(lián)R峰靠前，V5導(dǎo)聯(lián)的室壁激動時間（VAT時間）剛好0.06秒。V5V6呈RS型時部分VAT不大于0.06秒。 VAT延長常見于左室肥大、預(yù)激綜合征及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 從向量的理論上看VAT 的概念是錯誤的，但實際仍有一定診斷價值，故仍在應(yīng)用。目前有用R峰時間代替它。也許比較合理。 圖2-331 本圖I、aVL呈典型粗鈍R型波，V1的S波寬鈍，盡管V4、V6均呈RS型，也符合完全左的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本圖aVL有小q波。 本圖12導(dǎo)聯(lián)編排，胸導(dǎo)聯(lián)QRS重疊明顯，VAT不好測量！一般左胸導(dǎo)聯(lián)呈RS型時VATV5往往小于等于0.06秒，但本圖V5V6導(dǎo)聯(lián)的VAT也達到0.08秒 圖2-332 左束支阻滯V1~V3可以呈QS型，而這個圖V2-V4的r波不遞增就屬于異常，V4V5導(dǎo)聯(lián)的R波差別大于50%也屬于不正常，需要報告胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足 本圖基本符合完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。但V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高聳2.0-3.0mV，V2V3導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高大于0.7mV，V5呈rSr`型，V6才呈粗鈍的R型。該圖是心肌病患者的心電圖，無心梗也無高鉀。 部分完全左可有V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高聳，ST段也可以上斜抬高0.5-0.7mV.但這個圖V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波達到2.0～3.0mV，ST段上斜抬高0.8-1.0mV(注意這里的ST段只能算到0.04s處，算到0.08s已經(jīng)是T波頂點了)，必須給予圖像診斷報告，提示急性心肌梗死可能，由臨床進一步檢查排除合并急性前壁或前間壁心肌梗死，或高血鉀。 完全左伴顯著電軸左偏，肢導(dǎo)聯(lián)符合左前分支阻滯的心電圖特征時怎么診斷？ 下面一幅圖也是存在顯著電軸左偏。 圖2-334 這是陳舊性下壁及前壁心肌梗死患者的心電圖。男，76歲.胸導(dǎo)聯(lián)R波逆遞增或R波丟失，下壁導(dǎo)聯(lián)R波丟失呈等位性Q波。此外，這份圖也有顯著電軸左偏，符合左前分支阻滯的心電圖特征。 下壁導(dǎo)聯(lián)R波電壓低可以考慮左前分支阻滯所致，這里已經(jīng)知道有陳舊性心肌梗死，當(dāng)然與心肌梗死有關(guān)，特別II導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始部40ms內(nèi)出現(xiàn)切跡、鈍挫，屬于可疑心肌梗死的等位性Q波了。 胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減也是絕對不正常的！這里也是陳舊前壁梗死所致。這份圖必須診斷：胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失（RV2>RV3>RV4>RV5<RV6) 至于完全左伴顯著電軸左偏的診斷問題。有兩種看法！ 有學(xué)者稱同時有左前分支阻滯，才會出現(xiàn)這種情況。所以既診斷完全左，又診斷左前分支阻滯。 肢導(dǎo)聯(lián) 胸導(dǎo)聯(lián) 本圖系男74歲冠心病患者心電圖。主導(dǎo)心律是心房撲動，呈不規(guī)則的2：1到4：1傳導(dǎo)，R-R不規(guī)則，R-R相對窄時QRS寬，呈左束支阻滯圖形。 這份圖為何考慮是房撲下傳半快頻率完全性左束支阻滯，而不是室速？ 一是寬QRS雖有點提前出現(xiàn)，但期前有明確F波；二是配對不恒定，在0.50～0.58秒；三是多數(shù)無明顯類代償間歇；四R-R不整齊或絕對不整齊。 圖2-336 不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征與完全左基本一致，只是其QRS時限小于0.12秒。 本圖是室上性下傳的QRS，QRS時限0.116s，V1呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波升支切跡、粗鈍，左室面導(dǎo)聯(lián)的室壁激動時間0.08秒，I、V5無明顯Q波，aVL、V6有小q波。符合不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。 不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征不大好掌握，很容易漏診！ 不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖相對比完全性左束支傳導(dǎo)阻滯少見！ 圖2-337 本圖QRS寬0.11秒，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，無Q波，R波粗鈍或升支明顯切跡，V1導(dǎo)聯(lián)的S波寬大。VATV5時間0.08s，大于0.06s。 這幅圖比較典型。I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型比較粗鈍。 不完全左比完全左還難見到，像第一幅圖I、aVL及V5V6導(dǎo)聯(lián)的R波頂不粗鈍，靠左胸導(dǎo)聯(lián)R波升支切跡來診斷就難定！加上平時不習(xí)慣測量室壁激動時間，QRS時限人工測量又不準(zhǔn)確，或者根本沒有測量，隨便看一看，時限不寬，R波頂沒有粗鈍切跡，往往放了過去，不下診斷。其實，診斷不完全左時，QRS時間與室壁激動時間的準(zhǔn)確測量，意義較完全左大！ 圖2-338 不定型的室內(nèi)阻滯 本圖平均心率52次/分，P-R間期、Q-T間期正常，QRS時限0.129s，無明顯ST-T改變。 本圖看上去肢導(dǎo)聯(lián)終末稍寬象右束支阻滯，但胸導(dǎo)聯(lián)， V1的S波是寬鈍的象左支阻滯，上兩肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)無終末R`波，不支持右束支阻滯。I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)也不成左束支阻滯粗鈍的R波，也不符合左束支阻滯。 本圖做上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)心電圖的目的就是要排除非典型的右束支阻滯。這是對多數(shù)導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分增寬，特別V1導(dǎo)聯(lián)S波寬伴切跡患者必須的附加導(dǎo)聯(lián)檢查。 下面將多支阻滯心電圖。 圖2-339 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征：肢導(dǎo)聯(lián)符合左前分支阻滯，胸導(dǎo)聯(lián)符合完全性右束支阻滯。 本圖V1呈rR`型，SI、SV5及RaVR明顯增寬挫折，為典型完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，電軸-60°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SaVF >SII,RaVL>RI，又符合左前分支阻滯。 當(dāng)左前分支阻滯合并完全右時，由于右束支阻滯，右心室除極明顯延緩，終末除極向量在右前形成明顯附加環(huán)，也就是心室除極終末有明顯指向右側(cè)向量。在肢導(dǎo)聯(lián)右側(cè)終末向量增大，其S波既寬鈍，電壓也深。這個時候就不能用常規(guī)左前分支阻滯I導(dǎo)聯(lián)的S波應(yīng)該小于1mm做標(biāo)準(zhǔn)來診斷了！這時一般I導(dǎo)聯(lián)的S波可以大于1mm。 3條主要通路有兩條不通了，只能走第三條路！第三條路就是左后分支。所以室上性激動只能從左后分支下傳心室。如果這個時候P-R又延長，說明第三條路傳導(dǎo)也延緩，即左后分支也有一度阻滯。那就成了三支阻滯了！ 圖2-340 這里也是雙支阻滯或2分支阻滯。V1呈qR型，各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分寬鈍。符合右束支阻滯。電軸顯著左偏，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIII>SII，符合左前分支阻滯！ 注意：這里I導(dǎo)聯(lián)也無明顯q波，不要以為I導(dǎo)聯(lián)無明顯q波就不符合左前分支阻滯。昨天已經(jīng)講過部分左前分支阻滯I導(dǎo)聯(lián)可無明顯q波。而呈r型或rs型。 必須注意在完全性右束支阻滯情況下，V1-V3導(dǎo)聯(lián)有Q波也是不正常的。必須找出其原因，如右室肥大，心肌梗死、心肌病、馬海氏預(yù)激等。這里在V1V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)電壓與時限很小得Q波，可以考慮在完全性右束支阻滯+左前分支阻滯情況下，從左后分支下傳的激動開始除極瞬間指向左后的小向量引起。 圖2-341 這是心肌病患者的心電圖，既往有房顫病史。本圖P波消失，R-R絕對不規(guī)則，符合房顫心電圖特征。電軸左偏大于-60度，SIII>SII，RaVL>RI，符合左前分支阻滯心電圖特征；QRS時限0.13秒，V1呈qR型，R粗鈍，V5導(dǎo)聯(lián)S波與aVR導(dǎo)聯(lián)的R波寬鈍，符合完全性右束支阻滯心電圖特征。 V1-V5都有異常Q波，是不正常的心電圖特征，需要單獨報告。 在右束支阻滯情況下，V1-V6導(dǎo)聯(lián)有Q波是絕對異常的，必須診斷。至于是心肌梗死還是心肌病有時不好定！如有ST-T演變過程的一般是急性心肌梗死！沒有演變的與陳舊心肌梗死較難排除！要由臨床確定！這就是一般病史不明確的盡量下圖像診斷的依據(jù)或理由。 上學(xué)期有學(xué)員問右室肥大時V1呈qR型報異常Q波嗎？ 真正右室肥大局限在V1和或V2呈qR型，q波時限小于0.03秒，電壓也很小的Q波，報了右室肥大就不用異常Q波。 圖2-342 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+左后分支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征：肢導(dǎo)聯(lián)符合左后分支阻滯，胸導(dǎo)聯(lián)符合完全性右束支阻滯。 典型的左后分支阻滯心電圖特征：1)電軸右偏+120度左右（完全性），+90～+100度（不完全性）.2)SIQIII型：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q波時限小于0.02秒。3）RII、RIII相對較高。4）QRS時間正常，一般不超過0.10秒。5）能排除右室肥大、肺心病、肺氣腫、廣泛前壁心肌梗死與垂位心的影響所致等，就能夠確定診斷！ 本圖胸導(dǎo)聯(lián)V1呈RsR`s`型，各導(dǎo)聯(lián)QRS終末部分增寬挫折，為典型的完全右圖形。肢導(dǎo)聯(lián)電軸右偏+118度，I、aVL呈rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR或qRs型，R波電壓較高，符合左后分支阻滯的心電圖特征。 注意左后分支阻滯的條件在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)必須呈qR型，可有小S波，但R波電壓需較高。 I導(dǎo)聯(lián)前0.06秒必要有S波，S大于R，以確保在沒有合并右束支阻滯情況下電軸右偏，大于+110度。否則只能診斷完全右+電軸右偏！ 象下面這份圖I導(dǎo)聯(lián)前0.06秒有S波，但R/S<1，雖然電腦算出電軸右偏達到+110度（電腦一般是按面積測算電軸的），但不算伴有左后分支阻滯。 圖2-343 本圖額面電軸+155度（電腦報告數(shù)據(jù)），I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈RS或rS型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型。但I導(dǎo)聯(lián)R波后0.06秒處，雖已經(jīng)是S波，但R/S不是小于1。所以不符合完全右+左后分支阻滯的心電圖診斷。 圖2-344 這是陳舊性前間壁、前壁心肌梗死患者心電圖。P波消失，符合房顫心電圖特征。電軸偏移夠左后分支阻滯了（約+120度），I、aVL也呈rS型，I導(dǎo)聯(lián)R/S大于1，但II導(dǎo)聯(lián)的QRS時呈rs型、時呈R型（f波影響），aVF導(dǎo)聯(lián)也呈R型，且R波電壓較低，與診斷標(biāo)準(zhǔn)要求qR型不符。QRS電壓也很低，所以是否符合完全右+左后分支阻滯特征。不要電軸偏移達到診斷標(biāo)準(zhǔn)就診斷合并左后分支阻滯。特別是右室肥大、肺心病、陳舊性前間壁與前壁心肌梗死患者，電軸右偏更不要隨便下合并左后分支阻滯。 圖2-345 本圖電軸-90度， P-R間期0.22s，QRS 0.18s。肢導(dǎo)聯(lián)符合左前分支阻滯，胸導(dǎo)聯(lián)符合完全性右束支阻滯，同時有P-R間期延長，所以符合三支傳導(dǎo)阻滯的診斷。 這樣的圖千萬不要下雙束支阻滯（完全右+左前分支） 雙支阻滯伴P-R延長，說明阻滯部位在束支水平，其P-R延長考慮是左后分支傳導(dǎo)延緩所致，非房室交界區(qū)傳導(dǎo)延緩所致。 注意，是三支阻滯，而不是三束支阻滯。其次，V2V3導(dǎo)聯(lián)有個小q波，要予以診斷，但不一定是心肌梗死所致，具體原因由臨床區(qū)確定。這份圖沒有追蹤很可惜！ 圖2-346 雙束支阻滯心電圖特征：典型的束支阻滯心電圖伴P-R延長。 注意：雙側(cè)束阻滯不是雙側(cè)束支完全阻滯。雙側(cè)束支完全阻滯了，已經(jīng)屬于三度AVB的范疇了。 本圖QRS時限0.16s，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波明顯增寬，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈頂粗鈍或伴切跡R波型，R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，S波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高。符合完全性左束支阻滯特征。此外，P-R間期0.23s，說明右束支也有一度阻滯！ 圖2-347 該圖胸導(dǎo)聯(lián)符合完全右特征，P-R達到0.23秒說明左束支也有一度阻滯。符合雙束支阻滯心電圖特征。 雙束支阻滯在臨床還是比較常見的。至于診斷問題，是診斷雙束支阻滯，象上面附加圖標(biāo)題一樣（完全性右束支傳導(dǎo)阻滯+ I 度左束支阻滯），還是診斷一度房室傳導(dǎo)阻滯+某一束支阻滯？ 在網(wǎng)上網(wǎng)友常常為這個問題爭論不休。其實多數(shù)心電圖書本或?qū)W者的看法是心電圖呈一側(cè)束支阻滯后，再有P-R延長（≥0.２1秒），就可以診斷雙束支阻滯。也就是說阻滯水平在束支分支以下水平，而不是房室結(jié)水平。其臨床意義比一度房室傳導(dǎo)阻滯+束支阻滯大。當(dāng)然不能完全排除會有個別有一側(cè)束支阻滯后，又出現(xiàn)房室結(jié)水平的傳導(dǎo)阻滯，使P-R延長的情況。如個別從小就有完全右的，突然發(fā)熱或某種疾病使P-R延長，可能阻滯部位在房室結(jié)！ 雙束支阻滯與雙支阻滯、三支阻滯一樣，雖然說某一側(cè)束支完全阻滯了，但其中一部分還是屬于不完全性房室傳導(dǎo)阻滯的范疇，只是兩側(cè)束支或分支間的傳導(dǎo)速度差別比較大的緣故。 相反，如果兩側(cè)束支都呈一度阻滯，傳導(dǎo)速度一致，僅表現(xiàn)為P-R延長，QRS是正常的。 這樣的話，倒是部分一度AVB的患者房室傳導(dǎo)阻滯部位可能是在束支水平，而不是在結(jié)區(qū)！如原來有一側(cè)束支阻滯，后來變成一度阻滯，就應(yīng)該屬于在束支水平的阻滯！ 如果兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度不一致，P-R長短由傳導(dǎo)快一側(cè)束支的傳導(dǎo)時間來確定，QRS增寬程度則由兩側(cè)束支傳導(dǎo)時間差別來決定。 當(dāng)右束支較左束支傳導(dǎo)延緩達0.025~0.04s便發(fā)生不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB） 兩側(cè)束支傳導(dǎo)時間差別在0.04-0.05秒以上，傳導(dǎo)慢一側(cè)束支表現(xiàn)為完全性阻滯，QRS時限大于0.12秒。 圖2-348 這份圖在前面三度AVB中用過。是風(fēng)心患者使用洋地黃后出現(xiàn)三度AVB，室性逸搏心律（實際是交界律伴完全右），停藥處理后轉(zhuǎn)出現(xiàn)此圖。 這份圖P-P基本整齊，心房率85次/分，QRS時限0.12秒，R-R不整齊，有交界性逸搏（R2、R5、R8），有P波后QRS脫漏（P2、P6、P9、P11），下傳的P-R基本相等，0.21秒，只能診斷完全性右束支阻滯伴左束支二度II型傳導(dǎo)阻滯。 象這樣的圖下傳的P-R也延長，說明左束支傳導(dǎo)也不正常，0.21秒就是心房激動開始到左束支傳導(dǎo)激動使心室開始除極所花的時間，P-R時限剛好0.21秒，說明了兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度差別達到0.04-0.05秒以上。這份圖的阻滯水平，應(yīng)該屬于束支水平。 圖2-349 本圖是11歲兒童的心電圖。是網(wǎng)上討論的動態(tài)心電圖的圖片，只選兩份典型的來分析。P-P整齊，除第四個QRS提前，P-R短外，其它P-R一致，0，19s。QRS形態(tài)一致，時限0.15秒。呈I、aVL、V6呈粗鈍R波型， II、III、aVF呈QS型，V1- V4呈rS型，r波電壓均<0.1mV，V5呈rS型，r波要0.3mV。符合完全性左束支阻滯+一度右束支阻滯的心電圖特征。 該患兒臨床診斷心肌炎，心肌炎時局部水腫或損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)束支阻滯是可能的。 圖2-350 本圖與附加圖6同是一個11歲小孩心電圖。這個小孩的動態(tài)心電圖大部分呈竇性心律與交界逸搏構(gòu)成的干擾性房室脫節(jié)！ 本圖P-P明顯不整齊，前段頻率較快，且連續(xù)五個QRS-T波群前面有P波，P-R恒定0.19S，其后，連續(xù)兩個QRS前看不到P波，QRS形態(tài)與竇性下傳一致，考慮交界性逸搏，前一個逸搏應(yīng)該有一個竇性P埋在QRS中間，后一個P波出現(xiàn)在T波升支上，似提前的P`波。接著五個R-R相等，R-R間期為0.75秒（頻率80次/分）的QRS波也是與P波無關(guān)的交界心搏。前兩個P波正好在QRS起始處稍前，向小r波，實際為半邊P波。 這個相對于QRS的提前的P-QRS-T波群是房早還是竇性奪獲？ 注意分析這個對于QRS來說提早的P-QRS-T波群的P波并不是提前出現(xiàn)的，所以就是竇性P波，即竇性奪獲。 本圖最后診斷：1、竇性心律不齊。2、雙束支阻滯（完全性左束支阻滯+一度右）。3、交界性逸搏與加速性交界性逸搏心律。4、短陣干擾性房室脫節(jié)。5、顯著電軸左偏。6、異常Q波（V1-V3、II、III、aVF）7、V4V5導(dǎo)聯(lián)R遞增不足。 竇性奪獲一般不用下診斷。 室內(nèi)阻滯就講這些！ |
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