巨型R波心電圖綜合征

圖27 巨型R波心電圖綜合征：A.正常時(shí)，患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖；B.心梗超急性期時(shí)，同一患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

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典型病例

患者女，55歲。心前區(qū)壓榨性疼痛4h入院。血壓80/60mmHg，HR 39次/min。心電圖（圖1）：急性下壁、右室MI（ST II、III、aVF、V3R~5R抬高）并三度房室阻滯。按急性心肌梗死并心源性休克、三度房室阻滯予常規(guī)應(yīng)急處理，準(zhǔn)備急診PCI。在應(yīng)用阿托品后患者心悸癥狀加重，心電圖（圖2）示“寬QRS波”（0.18s）心動(dòng)過速（150次/min）。給利多卡因無效，10min后心率變不規(guī)則，心電圖（圖3）：見規(guī)則P波150次/min（同圖2），房室呈4：3~3：1房室下傳；QRS波形態(tài)基本同圖2，在長(zhǎng)RR間期后QT延長(zhǎng)可分辨出抬高的ST段。證實(shí)圖2為竇性心動(dòng)過速1：1下傳心室，增大的R波與明顯抬高的ST段融合呈“巨R波”樣改變。PCI術(shù)：右冠脈近端100%閉塞（圖4A），支架置入后TIMI血流3級(jí)（圖4B），癥狀消失，心電圖（圖5）ST段明顯回降，R II、III、aVF變小，出現(xiàn)Q波。

本例用阿托品后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，被誤認(rèn)為室性心動(dòng)過速。一方面是因巨R波綜合征臨床少見，對(duì)其心電圖特征認(rèn)識(shí)不足，提醒臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)巨R波綜合征的認(rèn)識(shí)，與損傷區(qū)垂直的導(dǎo)聯(lián)（本例V4、V5）有可分辨的QRS-ST-T即可減少誤診率；另一方面是因本例患者用阿托品前（圖1）已有三度房室阻滯。提醒臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)下壁心肌梗死并三度房室阻滯機(jī)制的認(rèn)識(shí)。急性下壁心肌梗死并三度房室阻滯的機(jī)制是房室結(jié)缺血+迷走神經(jīng)興奮。本例右冠脈閉塞部位在竇房結(jié)動(dòng)脈發(fā)出之后，入院時(shí)三度房室阻滯同時(shí)有顯著的竇性心動(dòng)過緩（圖1），示迷走神經(jīng)的明顯作用。所以在應(yīng)用升壓藥物的同時(shí)用阿托品后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速（150次/min）、房室阻滯改善（出現(xiàn)1：1下傳，10min后又轉(zhuǎn)為二度I型房室阻滯），引起心室率加快、加重心肌缺血損傷、引起急性損傷阻滯致巨R波樣心電圖。這些應(yīng)引起臨床重視。（內(nèi)容轉(zhuǎn)載于：谷茍心電平臺(tái)）

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