雙束支主干阻滯依雙束支傳導(dǎo)速度、阻滯程度、傳導(dǎo)比例、是否同步可產(chǎn)生多種復(fù)雜的心電圖表現(xiàn)；同一心電圖表現(xiàn)可以是不同部位、 或同一部位不同程度的阻滯；同一雙束支阻滯可由于心率變化或逸搏干擾出現(xiàn)不同的心電圖表現(xiàn)， 上述情況常給診斷帶來困惑。現(xiàn)結(jié)合臨床心電圖病例分析討論如下。
患者女、86 歲，因高血壓、冠心病、心律失 常 于2008 年 1 月 9 日入院。
2008 年 1 月 9 日 11:00 心電圖 （圖 1）：竇性 P波規(guī)律出現(xiàn)，PP 間期 650ms；P 波 2:1 下 傳 心 室，PR間期 160ms，QRS 波時(shí)限＞120ms，呈典型左束支阻滯型。心電圖診斷：2:1 房室阻滯；完全性左束支阻滯。分析：①左束支不應(yīng)期＞1300ms（2 倍 PP 間期）；②2:1房室阻滯部位可能在右束支，亦可能在房室結(jié)，其阻滯區(qū)不應(yīng)期＞650ms（PP 間 期），＜1300ms（2 倍 PP 間期）
2008 年 1 月 10 日 11:00 心電圖（圖 2）：竇性 PP間期 680ms。房室呈 5:1 傳導(dǎo)，下傳的 P 波均出現(xiàn)在室性逸搏后，PR 間期均為 160ms；下傳的 QRS 波與其前的 RP 間期有關(guān)，RP=860ms 下傳的 QRS 波正常（如長 II 導(dǎo)聯(lián)中 R2），RP≤840ms 呈完全性右束支阻滯型（R5、R8）。R1、R3、R4、R6、R7 為室性逸搏，逸搏間期1230ms；其中 R3、R6 與竇性 P 波同時(shí)發(fā)生（重疊），在阻滯區(qū)的遠(yuǎn)端干擾了 P 波下傳；R1、R4、R7 早于竇性P 波，通過右束支逆?zhèn)鳎ㄓ鲎笫Р粦?yīng)期）心房與竇 P形成房性融合波（箭頭指示 P 波變形）。結(jié)合圖 1，心律失常診斷：二度 II 型左束支阻滯（表現(xiàn) 5:1 阻滯）；二度 II 型右束支阻滯（表現(xiàn)＞12:1 阻滯）。似阻滯程度加重，且右束支阻滯程度重于左束支（與圖 1 矛盾）。
2008 年 1 月 14 日 8:00 心電圖（圖 3A）：PP 間期680~700ms，P 波 1:1 （PP 間期 700ms）～2:1 (PP 間期680ms)下傳；PR 間期均為 160ms；1:1 下傳的 QRS 波呈完全性左束支阻滯型，2:1 下傳的 QRS 波正常。結(jié)合圖 1、圖 2，心律失常診斷：快心率依賴性左、右束支二度阻滯。分析：①左束支不應(yīng)期＞1300ms（2 倍 PP間期），＜1360ms （2 倍 PP 間期）；②右束支不應(yīng)期＞680ms（PP 間期），＜700ms（PP 間期），示 左 束 支 阻 滯程度重于右束支。
2008 年 1 月 16 日 11:00 心電圖 （圖 3B）：PP 間期 760ms；竇性 P 波 1:1 下傳心室，PR 間期 160ms；QRS 波呈完全性左束支阻滯型。心電圖診斷：完全性左束支阻滯（家屬曾誤認(rèn)房室阻滯恢復(fù)）。
2008 年 1 月 17 日心電圖（圖 3C，同圖 2）：在同日動(dòng)態(tài)心電圖中，除記錄到圖 1、圖 2、圖 3A、圖 3B的情況外， 還記錄到當(dāng) PP 間期 680ms，P 波 2:1 下傳，PR 間期 160ms，QRS 波形態(tài)正常， 示 2:1 房室阻滯。證實(shí)患者在病情無變化，雙束支阻滯程度相同的情況下，可出現(xiàn)多種不同阻滯表現(xiàn)的心電圖，其不同心電圖表現(xiàn)與 PP 間期變化、逸搏干擾及右束支被逆行除極有關(guān)（詳見表 1）。
2008 年 1 月 20 日，患者接受起搏治療（圖 3D）。
本例為雙束支二度阻滯， 左束支不應(yīng)期延長程度（1300～1360ms）重于右束支（680～700ms），二者下傳速度相同（PR 均為 160ms）。由于 PP 間期變化，改變了 PP 間期與右束支不應(yīng)期的關(guān)系， 而表現(xiàn)出 1:1和 2:1 房室傳導(dǎo)的變化；2 倍 PP 間期與左束支不應(yīng)期關(guān)系的變化，而使下傳的 QRS 波呈左束支阻滯型或正常。由于逸搏干擾引起高度房室阻滯（5:1）的假象；由于逸搏逆行除極右束支（左束支不應(yīng)期長、未被除極），而使逸搏后出現(xiàn)左束支意外下傳（圖 2 R5、R8 呈右束支阻滯），證實(shí)右束支阻滯，并引起右束支阻滯重于左束支的假象。
討 論
一. 束支和雙束支阻滯的復(fù)雜性
（一）完全性束支阻滯不等同于三度束支阻滯
本例患者入院時(shí)，診斷為完全性左束支阻滯，而以后診斷為二度左束支阻滯，這并不矛盾。因束支阻滯程度有兩種分類方法。
1． 完全性與不完全性束支阻滯
心電圖中一般按 QRS 波增寬的程度分為完全性束支阻滯（≥120ms）和不完全性束支阻滯（＜120ms）。前者阻滯側(cè)束支比對側(cè)束支下傳時(shí)間延遲＞40ms，后者阻滯側(cè)束支比對側(cè)束支下傳時(shí)間延遲 25～40ms。
2． 一、二、三度束支阻滯
束支和其他部位阻滯一樣可分為一度阻滯 （傳導(dǎo)延遲）、二度阻滯（部分激動(dòng)不能下傳）和三度阻滯（全部激動(dòng)均不能下傳）。在三束支阻滯和雙束支阻滯的心電圖分析中，需要用束支分度阻滯診斷。通常說的 “不完全性束支阻滯” 是指傳導(dǎo)延遲較輕（＜40ms）的一度束支阻滯；“完全性束支阻滯”除三度束支阻滯外，還包括部分二度和傳導(dǎo)延遲較重（＞40ms）的一度束支阻滯。
（二）雙束支主干阻滯心電圖的復(fù)雜性
1． 復(fù)雜性
雙束支阻滯是指左、右束支同時(shí)發(fā)生阻滯。由于二者傳導(dǎo)速度、阻滯程度、傳導(dǎo)比例及是否同步可組成多種不同的組合?？杀憩F(xiàn)為：①單純不同的 QRS波形態(tài)改變；②不同程度的房室阻滯；③亦可為前兩者不同形式組合的復(fù)雜心電圖表現(xiàn)。
2． 多意性
同一心電圖改變可是不同部位、 或同一部位不同程度的阻滯。如 PR 間期延長，雖多見于房室結(jié)水平的一度房室阻滯，但亦可能是左、右束支一致性一度阻滯；完全性束支阻滯可以是束支的一、二、三度阻滯。
3． 多變性
同一阻滯程度可有不同的心電圖表現(xiàn)。如本例在雙束支阻滯程度無變化的情況下，由于 PP 間期的變化和逸搏干擾在 1 天之內(nèi)即可出現(xiàn)多種不同形式的表現(xiàn)，更增加了雙束支阻滯心電圖診斷的難度。
二. 雙束支阻滯的分類及心電圖表現(xiàn)
（一）雙束支阻滯的分類
雙束支阻滯依二者阻滯是否相同可分為 “一致性”和“非一致性”雙束支阻滯
1． 一致性雙束支阻滯
一致性雙束支阻滯是指雙束支阻滯程度相同（均為一度或二度或三度阻滯），傳導(dǎo)時(shí)間相等，二度阻滯時(shí)傳導(dǎo)比例相同，且下傳同步。心電圖表現(xiàn)如同一、二、三度房室阻滯，此時(shí)心電圖表現(xiàn)簡單但鑒別困難。
（1）一度一致性雙束支阻滯：兩側(cè)束支傳導(dǎo)延遲時(shí)間相同， 心電圖表現(xiàn) PR 間期延長，QRS 波形態(tài)正常。僅 1 次心電圖難以與一度房室結(jié)水平阻滯鑒別。下列兩點(diǎn)可供鑒別參考：①雙束支阻滯時(shí) PR 間期延長不如房室結(jié)水平阻滯明顯， 如 PR 間期明顯延長（≥350ms）支持房室結(jié)水平阻滯；②加快心率可能改變雙束支傳導(dǎo)的同步性， 如心電圖由 PR 間期延長、QRS 波形態(tài)正常變?yōu)槭ё铚危≒R 間期可不變或縮短），支持雙束支水平一度阻滯。
（2）二度一致性雙束支阻滯：兩側(cè)束支傳導(dǎo)比例相同、同步且傳導(dǎo)時(shí)間相同。心電圖表現(xiàn)為二度房室阻滯，PR 間期固定（正?；蜓娱L），QRS 波形態(tài)正常。此時(shí)心電圖與房室結(jié)水平二度阻滯難以鑒別。改變雙側(cè)束支阻滯的一致性，記錄到束支阻滯的 QRS 波形態(tài)改變（既往或隨訪或動(dòng)態(tài)心電圖）有助于二者鑒別。
（3）三度一致性雙束支阻滯：兩側(cè)束支均為三度阻滯，心電圖表現(xiàn)為三度房室阻滯，雙側(cè)束支是三度房室阻滯常見的部位，但需與房室結(jié)水平阻滯鑒別。下列幾點(diǎn)多支持雙束支三度阻滯：①寬 QRS 波形態(tài)不符合典型束支阻滯形，示逸搏起源于心室；②室率緩慢（常＜35bpm），雙束支阻滯逸搏起搏點(diǎn)更低；③逸搏起搏點(diǎn)不穩(wěn)定，QRS 波形態(tài)和節(jié)律常有變化；④完全性房室阻滯發(fā)生前，有雙束支阻滯的心電圖表現(xiàn)。
2． 非一致性雙束支阻滯
非一致性雙束支阻滯是指雙束支阻滯程度、傳導(dǎo)時(shí)間、二度阻滯時(shí)傳導(dǎo)比例、傳導(dǎo)是否同步等因素中的一個(gè)或多個(gè)不一致的組合。心電圖表現(xiàn)復(fù)雜，可以是 QRS 波形態(tài)的不同改變（單側(cè)或雙側(cè)束支阻滯不同規(guī)律的出現(xiàn)）， 亦可以是 QRS 形態(tài)改變和不同程度房室阻滯（一、二度）的組合?？蛇M(jìn)一步分為下列5 種類型。
（1）一度非一致性雙束支阻滯：激動(dòng)沿阻滯輕側(cè)束支下傳（PR 間期延長），QRS 波呈重側(cè)束支阻滯圖形。此時(shí)需與表 2C 中多種情況鑒別。當(dāng) PR 間期延遲程度輕側(cè)加重到與對側(cè)相同 （PR 進(jìn)一步延長，QRS波形態(tài)轉(zhuǎn)為正常）、 或超過對側(cè) （PR 間期進(jìn)一步延長，QRS 波變?yōu)閷?cè)束支阻滯形）時(shí)有助鑒別。
（2）一側(cè)一度、對側(cè)二度束支阻滯：此時(shí)心電圖取決于兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度。
一度阻滯側(cè)傳導(dǎo)比二度阻滯側(cè)快， 激動(dòng)始終沿一度阻滯側(cè)下傳（PR 間期延長），QRS 波呈二度側(cè)束支阻滯圖形。與一度非一致性雙束支、一度房室結(jié)阻滯并束支阻滯心電圖表現(xiàn)相同， 僅憑 1 次心電圖鑒別三者困難。
一度阻滯側(cè)傳導(dǎo)比二度阻滯側(cè)慢 （以 2:1 為例）激動(dòng)由雙側(cè)束支交替下傳。心電圖表現(xiàn) PR 間期交替變化伴左、右束支交替阻滯。
（3）一側(cè)一度、對側(cè)三度束支阻滯：激動(dòng)通過一度阻滯束支下傳（PR 間期延長），QRS 波呈三度阻滯側(cè)束支阻滯圖形。需與表 2C 中多種情況鑒別。
（4） 二度非一致性雙束支阻滯：依二者傳導(dǎo)比例、是否同步及傳導(dǎo)速度可進(jìn)一步分為：
①傳導(dǎo)比例相同（2:1），不同步、同速：激動(dòng)交替從阻滯對側(cè)束支下傳，表現(xiàn)為 1:1 房室傳導(dǎo)，PR 間期固定，QRS 波交替呈左、右束支阻滯型。
②傳導(dǎo)比例相同（2:1），不同步、不同速：表現(xiàn)為PR 間期交替，伴交替左、右束支阻滯。需與一度阻滯側(cè)傳導(dǎo)比二度阻滯側(cè)慢的雙束支阻滯鑒別。③傳導(dǎo)比例相同（2:1），同步、不同速：心電圖表現(xiàn)為 2:1 房室阻滯，PR 間期示快側(cè)下傳時(shí)間，QRS 波呈慢側(cè)阻滯圖形，需與表 2F 中的多種情況鑒別。
④傳導(dǎo)比例不同：視雙側(cè)束支傳導(dǎo)比例和傳導(dǎo)時(shí)間而異。時(shí)而自右束支下傳（呈左束支阻滯），時(shí)而從左束支下傳（呈右束支阻滯），時(shí)而均不能下傳（P未下傳），亦可能同時(shí)下傳（QRS 波形態(tài)可正常，或呈慢側(cè)束支不完全阻滯）；下傳的 PR 間期決定于二者傳導(dǎo)速度。速度相同，PR 間期固定；速度不同，PR 間期出現(xiàn)“長－短”變化。此時(shí)心電圖表現(xiàn)甚為復(fù)雜。
（5）一側(cè)二度、一側(cè)三度束支阻滯：表現(xiàn)為二度房室阻滯（傳導(dǎo)比例和 PR 間期示二度阻滯側(cè)束支阻滯），下傳的 QRS 波示三度阻滯側(cè)束支阻滯形，需與同步不同速二度雙束支阻滯鑒別。
（二）雙束支阻滯常見心電圖表現(xiàn)
為便于診斷， 上述各種雙束支阻滯可按常見心電圖表現(xiàn)歸納為表 2。
三. 雙束支阻滯分析方法和注意問題
（一）雙束支阻滯分析方法
非一致性雙束支阻滯心電圖復(fù)雜， 但在掌握上述基本類型和常見心電圖表現(xiàn)基礎(chǔ)上， 如能應(yīng)用恰當(dāng)?shù)姆治龇椒纯苫y為易。在心電圖分析中應(yīng)首先分析每次激動(dòng)的房室和各束支的傳導(dǎo)情況；進(jìn)步明確各束支的傳導(dǎo)規(guī)律；結(jié)合臨床和動(dòng)態(tài)變化可初步分析雙束支阻滯程度和房室阻滯部位。
1． 每次激動(dòng)分析
①P 波下傳：PR 間期代表傳導(dǎo)快側(cè)束支下傳心室的時(shí)間（如延長，阻滯可發(fā)生在該束支，亦可在房室結(jié)）；QRS 波呈傳導(dǎo)慢側(cè)束支阻滯形 （＞40ms 呈完全 性 阻 滯，25～40ms 呈 不 完 全 性 ，＜25ms 無 束 支 阻滯）；②P 波未下傳示遇雙束支或房室結(jié)有效不應(yīng)期。
2． 各束支阻滯規(guī)律分析
①在每次激動(dòng)下面， 逐次標(biāo)出各束支的傳導(dǎo)情況（→示束支下傳，其上數(shù)字示傳導(dǎo)時(shí)間；┫示束支未下傳，如其上有括號(hào)，括號(hào)內(nèi)的數(shù)字為可能的傳導(dǎo)時(shí)間）；
②從中找出各束支傳導(dǎo)規(guī)律和相互關(guān)系，初步分析各束支阻滯情況（圖 4、圖 5、圖 6）。
3． 房室阻滯部位初步分析
房室阻滯+束支阻滯雖多見于雙束支非一致性阻滯，但亦可見于房室結(jié)和束支雙層阻滯，二者鑒別依靠希氏束電圖。但下列心電圖表現(xiàn)有助房室阻滯部位分析：①PR 延長≥350ms 支持房室結(jié)一度阻滯；②二度Ⅰ型房室阻滯多見于房室結(jié)阻滯， 但如文氏周期中隨PR 間期延長出現(xiàn) QRS 波正?；?或束支阻滯波形變化，支持雙束支水平阻滯；二度Ⅱ型房室阻滯多見于雙束支水平阻滯（部分在希氏束）；③束支阻滯圖形動(dòng)態(tài)變化：出現(xiàn)對側(cè)束支阻滯；同時(shí)出現(xiàn)兩側(cè)束支阻滯（特別是伴 PR 間期變化）；PR 間期進(jìn)步延長，QRS 波形態(tài)正?；染С蛛p束支阻滯。
（二）分析中應(yīng)注意的問題
1． 一致性雙束支阻滯心電圖無束支阻滯表現(xiàn)
此時(shí)僅表現(xiàn)為房室阻滯（一、二、三度），但卻和房室結(jié)水平阻滯有截然不同的臨床意義。動(dòng)態(tài)對照分析常有助鑒別。
2． 注意動(dòng)態(tài)觀察對照分析
雙束支阻滯不僅隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)心電圖變化；在病情無變化時(shí)亦可因自主神經(jīng)張力、心率變化和逸搏干擾，使雙束支阻滯心電圖表現(xiàn)具有多變性。結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)觀察對照分析不僅有助觀察病情變化，同時(shí)有助于分析房室阻滯的部位、雙束支阻滯的程度（推測不應(yīng)期延長的程度，如本例分析）。
3． 短期內(nèi)心電圖變化的影響因素
（1）束支不應(yīng)期變化：①病情急性變化（如急性心肌缺血），結(jié)合臨床診斷多無困難；②病情無變化，自主神經(jīng)張力的變化可引起兩側(cè)束支不應(yīng)期的波動(dòng)（可呈非同步改變），在動(dòng)態(tài)心電圖中較常見。
（2）PP 間期的影響：房室和束支阻滯心電圖表現(xiàn)不僅取決于不應(yīng)期延長的程度，同時(shí)受 PP 間期影響。①房室 1:1 傳導(dǎo)（PR 間期正常）：QRS 波正常示雙束支不應(yīng)期＜PP 間期；QRS 波呈束支阻滯，示阻滯側(cè)束支不應(yīng)期＞PP 間期；QRS 波呈交替束支阻滯形，示雙束支不應(yīng)期均＞PP 間期，＜2 倍 PP 間期；②房室 2:1傳導(dǎo)：下傳的 QRS 波正常，示雙束支（或房室結(jié)）有效不應(yīng)期＞PP 間期，＜2 倍 PP 間期。下傳QRS 波呈束支阻滯形，示阻滯側(cè)束支不應(yīng)期＞2 倍 PP 間期；對側(cè)束支（或房室結(jié)）不應(yīng)期＞PP 間期，＜2 倍 PP 間期。下傳 QRS 波呈交替束支阻滯形，示雙束支不應(yīng)期＞3 倍PP 間期，＜4 倍 PP 間期。在束支不應(yīng)期病理延長程度不變的情況下，由于 PP 間期的變化，即可改變束支阻滯和房室阻滯的心電圖表現(xiàn)。如本例圖 1、圖 2、圖3 變化， 這種變化不僅有助于雙束支阻滯的診斷，并可借助上述關(guān)系分析束支阻滯程度（估計(jì)不應(yīng)期）
（3）逸搏干擾：在 2:1 或 2:1 以上的房室阻滯中常出現(xiàn)逸搏。逸搏是避免心跳過慢的保護(hù)機(jī)制，逸搏在雙束支阻滯心電圖分析中有特殊意義。一方面緩慢的室性逸搏有助雙束支阻滯的診斷， 逸搏逆行隱匿除極阻滯輕側(cè)束支可揭示該側(cè)束支阻滯 （本例圖2）；另一方面逸搏干擾可以引起阻滯程度加重的假象。對其雙重影響在心電圖分析中應(yīng)予重視。
作者單位：遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心血管病研究所
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