自1906年英國醫(yī)生Hays首次描述二度房室阻滯以來，二度房室阻滯一直是心律失常領(lǐng)域中一個(gè)引人入勝的焦點(diǎn)，主要是很多醫(yī)生未能正確理解二度房室阻滯的定義，導(dǎo)致其診斷聲明含混不清。以下十個(gè)問題，有助于臨床醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)和診斷二度房室阻滯，從而準(zhǔn)確識(shí)別需要起搏器的患者。
并非所有阻滯都是由于傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病引起的。房性期前收縮未下傳可酷似二度Ⅱ型房室阻滯，但它們很大程度上是由于房性期前收縮過于提前，落入之前心搏的不應(yīng)期中所致的傳導(dǎo)失敗。
一例房性期前收縮未下傳二聯(lián)律。這種心電圖極易被初學(xué)者誤診為2:1房室阻滯，鑒別診斷的要點(diǎn)是：測量P-P間期，若發(fā)現(xiàn)明顯提前者，應(yīng)首先考慮為房性期前收縮，而P-P間期規(guī)整為2:1房室阻滯。本例P1-P2間期500ms，P2-P3間期620ms，P2明顯提前，故判讀為房性期前收縮?？赡軙?huì)有初學(xué)者繼續(xù)提問：2:1房室阻滯時(shí)，可以合并室相性竇性心律不齊，即夾有QRS波的P-P間期較短，不夾有QRS波的P-P間期較長，這種情況如何與房性期前收縮未下傳二聯(lián)律鑒別呢？的確會(huì)出現(xiàn)這種情況，此時(shí)就需要利用12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析P波的形態(tài)，例如本例患者的aVF導(dǎo)聯(lián)可見提前的P波明顯較基礎(chǔ)竇性P波窄小，故判讀為房性期前收縮。小結(jié)：房性期前收縮未下傳二聯(lián)律和2:1房室阻滯的鑒別，首先測量P-P間期判讀是否有提前出現(xiàn)的P波，其次根據(jù)P波形態(tài)判讀是竇性P波或房性P波。
隱匿性希氏束期前收縮也可以產(chǎn)生I型和/或Il型房室阻滯的心電圖模式，這部分心電圖只能通過顯性期前收縮或電生理檢查證實(shí)。心電圖出現(xiàn)逆行P波要考慮這種可能性?；颊叩男碾妶D出現(xiàn)長R-R間期，但可能需要的是導(dǎo)管消融而不是起搏器植入。
如果阻滯后第一個(gè)下傳的PR間期縮短或無法識(shí)別，則不能診斷為二度II型房室阻滯，因?yàn)槎?/span>II型房室阻滯的PR間期應(yīng)該是恒定的。 一個(gè)QRS時(shí)限很窄的二度II型房室阻滯伴窄QRS波，有可能真實(shí)情況是二度Ⅰ型房室阻滯，只是PR增量很小。
一例二度Ⅰ型房室阻滯，3：2阻滯，每組心搏中，第②個(gè)PR間期增量微弱，極易誤診為二度Ⅱ型房室阻滯。二度房室阻滯伴窄QRS波，首先要充分排除二度Ⅰ型房室阻滯，阻滯層面位于房室結(jié)；由于二度Ⅱ型房室阻滯多數(shù)為希氏束以及束支阻滯，常伴寬QRS波。
2:1 房室阻滯不能直接判讀為二度ll型房室阻滯，只能診斷為2:1房室阻滯，阻滯部位可能位于房室結(jié)或結(jié)下。這是因?yàn)樵\斷二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯，必須有連續(xù)下傳的兩個(gè)P波，通過觀察PR間期行為判讀阻滯類型。如果竇性心率很低或房室結(jié)對(duì)房性心動(dòng)過速或撲動(dòng)的正常反應(yīng)，甚至出現(xiàn)更高級(jí)別的房室阻滯。如果PR間期>300 ms，則阻滯部位在房室結(jié)中。如果PR間期<160 ms，則阻滯部位在希氏束或束支中。在同一記錄中，窄QRS波的二度房室阻滯，同時(shí)提示I型和II型阻滯，則最后診斷能可靠是二度Ⅰ型房室阻滯，因?yàn)檫@兩種類型的窄QRS波傳導(dǎo)阻滯共存非常罕見。如果存在束支阻滯，阻滯部位可以在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何位置。如果QRS波正常，阻滯在房室結(jié)或希氏束內(nèi)。二度Ⅰ型房室阻滯中（除外急性心肌梗死），伴束支阻滯圖形時(shí)，在60～70%的病例的阻滯部位位于結(jié)下。如果阿托品或運(yùn)動(dòng)使房室傳導(dǎo)改善，或頸動(dòng)脈竇按壓使房室傳導(dǎo)惡化，則傳導(dǎo)阻滯部位位于房室結(jié)。如果阿托品或運(yùn)動(dòng)使房室傳導(dǎo)惡化，或頸動(dòng)脈竇按摩使房室傳導(dǎo)改善，則傳導(dǎo)阻滯部位位于希氏束或束支中。ll型房室阻滯診斷建立的一個(gè)重要前期是：竇性心率須保持恒定或增快，但不能伴竇性心率的減慢，因?yàn)槊宰呱窠?jīng)張力增加可以同時(shí)導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩和房室結(jié)阻滯，心電圖在表面上類似于ll型房室阻滯。P波脫落前PR間期顯著延長、心室停搏時(shí)伴長P-P間期，說明系迷走神經(jīng)介導(dǎo)的良性病變，而非陣發(fā)性房室阻滯。心動(dòng)過緩依賴的4相房室阻滯，患者也有暈厥等潛在危險(xiǎn)。4相阻滯的病變主要發(fā)生于希氏束-浦肯野系統(tǒng)中，4相舒張期自動(dòng)去極化進(jìn)入傳導(dǎo)系統(tǒng)，影響后期正常沖動(dòng)的傳導(dǎo)。3相房室阻滯是一種生理現(xiàn)象，通常由快速的心房率引起，包括提前較多的阻滯型早搏。
汪昌坤老師翻譯：英文文獻(xiàn)全文 陽光心電學(xué)苑
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