導(dǎo)讀
學(xué)習(xí)《傷寒論》應(yīng)該學(xué)什么？肖相如老師告訴我們——學(xué)張仲景已經(jīng)確立的特異方證，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的研究領(lǐng)域拓展特異性方證。肖相如老師以小柴胡湯為例，細(xì)說(shuō)一個(gè)方是如何升華成特異方證的。（編輯/三木）
作者/肖相如
肖相如
全國(guó)重點(diǎn)腎病?？茖W(xué)術(shù)帶頭人
北京中醫(yī)藥大學(xué)教授
優(yōu)秀主講教師
主任醫(yī)師
案例
Case One
「吉林的一位慢性腎衰患者，感染發(fā)燒，西醫(yī)治療半月不能退燒，聽(tīng)病友說(shuō)我能治療這種發(fā)燒，其子專程來(lái)北京找我，授小柴胡湯原方，其子因怕耽誤時(shí)間，用手機(jī)將方劑組成發(fā)回吉林，服 1 劑燒退」
什么是特異方證？
慢性腎衰合并發(fā)燒和小柴胡湯之間具有特異性的關(guān)聯(lián)，就是小柴胡湯對(duì)慢性腎衰合并發(fā)燒有特效。
這就是特異方證。
仿《傷寒論》成例，可表述為：慢性腎衰合并發(fā)燒者，小柴胡湯主之。
慢性腎衰合并發(fā)燒為什么用小柴胡湯主之？
小柴胡湯是少陽(yáng)病的主方，《傷寒論》中的少陽(yáng)病又是什么呢？我認(rèn)為，少陽(yáng)病最本質(zhì)的特征是正氣已顯不足，正邪雙方都呈衰減之勢(shì)。少陽(yáng)病最具有特征性的表現(xiàn)是往來(lái)寒熱，現(xiàn)在絕大多數(shù)的人都認(rèn)為往來(lái)寒熱是邪在半表半里的表現(xiàn)，其實(shí)半表半里是成無(wú)己在注解《傷寒論》第 148 條 時(shí)提出來(lái)的一個(gè)錯(cuò)誤概念。張仲景在第 96 條提出了少陽(yáng)病的主證往來(lái)寒熱，接著在第 97 條對(duì)此進(jìn)行解釋：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)”。血弱氣盡，腠理開(kāi)，顯然是人體正氣虛弱在先；正邪分爭(zhēng)，就是正邪雙方相持不下，互有勝負(fù)。一個(gè)不太強(qiáng)盛的正氣遇到了一個(gè)同樣不太強(qiáng)盛的邪氣，正氣欲祛邪外出卻不能一鼓作氣，邪氣欲侵入人體也不能長(zhǎng)驅(qū)直入，就形成了特有的臨床表現(xiàn)往來(lái)寒熱。除了往來(lái)寒熱，在《傷寒論》中還有足夠的證據(jù)證明少陽(yáng)病是正氣不足的。第 265 條：“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)”弦屬少陽(yáng)，細(xì)就是正氣不足。熱入血室的治療可用小柴胡湯，熱入血室的特殊性就是在婦人經(jīng)水適來(lái)適斷的時(shí)候，婦人經(jīng)期的體質(zhì)狀態(tài)顯然與血弱氣盡類似。少陽(yáng)病的主方小柴胡湯用了人參、甘草、大棗。
少陽(yáng)病
《傷寒論》中怎么用小柴胡湯呢？在《傷寒論》中用小柴胡湯的條文一共有 17 條，其中有 6 條提到了發(fā)熱：往來(lái)寒熱（第 96 條）、嘔而發(fā)熱（第379 條）、身熱惡風(fēng)（第 99 條）、頭痛發(fā)熱（第 265 條）、差后發(fā)熱（第 394條）、發(fā)潮熱（第 229 條）。由此可見(jiàn)，我們有充分的理由認(rèn)為，小柴胡湯是退燒的方。是否所有的發(fā)燒都能用小柴胡湯呢？顯然也不是，如果發(fā)燒與惡寒并見(jiàn)，那是太陽(yáng)病的發(fā)燒，就需要用麻黃湯或桂枝湯；如果發(fā)燒不惡寒，反惡熱，那是陽(yáng)明病的發(fā)燒，就需要用白虎湯或承氣湯；小柴胡湯治療的是少陽(yáng)病的發(fā)燒。少陽(yáng)病的發(fā)燒是往來(lái)寒熱，往來(lái)寒熱代表的病機(jī)是正氣已顯不足，由此可以引申，凡是正氣不足的發(fā)燒都可以用小柴胡湯，如老年、小兒、孕婦、產(chǎn)婦、婦女經(jīng)期、大病、久病等特殊的人群。少陽(yáng)是喜嘔的，第 96 條提到的少陽(yáng)主證除了往來(lái)寒熱，還有心煩喜嘔，第 149條有“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱”，第 379 條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。少陽(yáng)的腑是膽，邪入少陽(yáng)影響膽的功能，膽病會(huì)及胃，因?yàn)槟憺槟?，胃為土，木克土?！鹅`樞·四時(shí)氣》說(shuō)：“邪在膽，逆在胃。”如果嘔吐與發(fā)燒并見(jiàn)，說(shuō)明這個(gè)發(fā)燒是少陽(yáng)的發(fā)燒，也是小柴胡湯的主治范圍。
有了上面的基礎(chǔ)，“慢性腎衰合并發(fā)燒者小柴胡湯主之”就變得理所當(dāng)然。慢性腎衰是慢性病、大病、久病，正氣虛弱是肯定的，如果發(fā)燒就是正氣虛弱的發(fā)燒，這是小柴胡湯的適應(yīng)證；慢性腎衰由于酸堿平衡紊亂酸中毒，尿毒癥毒素刺激胃黏膜，絕大多數(shù)的病人都會(huì)出現(xiàn)嘔吐，有的甚至貫穿于疾病的始終，如果發(fā)燒，就是嘔而發(fā)熱了，這也是小柴胡湯的適應(yīng)證。因此，就有了“慢性腎衰合并發(fā)燒者，小柴胡湯主之”的結(jié)論；慢性腎衰發(fā)燒的證和小柴胡湯的方之間就有了特異性的關(guān)聯(lián)。
《傷寒論》留給我們最珍貴的東西是什么？就是特異性的方證。張仲景為什么被尊為“醫(yī)圣”而毫無(wú)疑義，就是因?yàn)樗l(fā)現(xiàn)了這么多的特異性方證，且經(jīng)歷了數(shù)千年的考驗(yàn)，屢試屢效，百試不爽。
醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)就是要找到特異性的治療方法，也就是我們常說(shuō)的特效藥。特異方證就是找到了與證對(duì)應(yīng)的特異性的方。特異方證的運(yùn)用沒(méi)有辨證論治的過(guò)程，是因?yàn)樽C與方的關(guān)系已經(jīng)確定，臨床運(yùn)用的時(shí)候可以省略辨證論治的過(guò)程，因而才使特異方證具備了準(zhǔn)確、快捷、高效的優(yōu)勢(shì)。事實(shí)上特異方證的確立是相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程，如上所述。
張仲景已經(jīng)確立的特異方證有： 往來(lái)寒熱者，小柴胡湯主之； 嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。
根據(jù)張仲景的理論稍加拓展的特異方證有： 正氣不足的發(fā)熱，小柴胡湯主之。
根據(jù)我自己的研究領(lǐng)域腎病稍有拓展的有： 慢性腎衰發(fā)燒者，小柴胡湯主之； 慢性尿感發(fā)燒者，小柴胡湯合導(dǎo)赤散主之；
如果一個(gè)方能夠升華成特異方證，一個(gè)醫(yī)生有能力將一個(gè)方升華成特異方證，運(yùn)用的時(shí)候辨證的過(guò)程就可以省略了。名醫(yī)為什么看病又快又好，就是因?yàn)樗麄冋莆樟颂禺惙阶C。能不能掌握張仲景已經(jīng)確立的特異方證，有沒(méi)有能力將經(jīng)方名方升華成特異方證，是衡量一個(gè)醫(yī)生水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。
登場(chǎng)書籍
《肖相如傷寒講義》
本書詳細(xì)講解了《傷寒論》的特異方證，即與證對(duì)應(yīng)的特異性的方。作者認(rèn)為，特異方證的運(yùn)用沒(méi)有辨證論治的過(guò)程，是因?yàn)樽C與方的關(guān)系已經(jīng)確定，臨床運(yùn)用的時(shí)候可以省略辨證論治的過(guò)程，因而才使特異方證具備了準(zhǔn)確、快捷、高效的優(yōu)勢(shì)。
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