作者：浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 周祥勇
浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院內鏡中心成立于2013年，占地面積超5000平方米，是全國首家隸屬于麻醉手術部的內鏡科室，采用JCI標準下的三院區(qū)同質化管理，囊括了手術室外所有的腔鏡診療及有創(chuàng)診療。經(jīng)過近幾年的快速發(fā)展，現(xiàn)已成為浙江省最大的無痛內鏡中心。內鏡中心在全國首推“手術室標準”管理，全國首創(chuàng)多學科團隊合作及同質化麻醉管理服務。
內鏡中心手術量大，圍術期麻醉管理在保障醫(yī)療安全的前提下還需兼顧運轉效率、舒適化。因此，標準化、規(guī)范化的管理流程必不可少。以下內容根據(jù)浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院內鏡中心相關麻醉管理流程整理而成，供廣大同道參考。
房間準備：
備搶救藥物（麻黃堿5支，其他各1支）、檢查搶救工具（麻醉機運行、氣密性、普通喉鏡可用等），并在使用登記表上簽字（每天簽）。
必備搶救藥物：
阿托品 0.1mg/ml、司可林 50mg/ml、腎上腺素 1mg/ml、麻黃堿 6mg/ml、去氧腎上腺素 100ug/ml
必備搶救工具：
普通喉鏡、可視喉鏡、7號氣管導管、大號導管芯、牙墊、口咽通氣道、加壓面罩、呼吸皮囊、吸痰管、吸引器
術前訪視：
1、禁食8h，禁飲4h（需嚴格），上消化道出血、腸梗阻、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管胃底靜脈曲張視作飽胃；
2、插管困難程度：張口、后仰、頜間距、體重指數(shù)、牙齒；
3、合并疾?。禾貏e>70歲高齡，心、肺、腦重大病史、心功能評估異常、心率>110或<50次/分必須備注發(fā)群；
4、過敏史 藥物、哮喘等：既往有哮喘、肺炎、支氣管擴張病史必須聽診雙肺呼吸音。
注意：特殊情況使用便簽紙貼在病歷封面，病情復雜請呼叫主麻老師評估。
入室后麻醉管理：
1、吸氧、連接心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，床頭抬高30度。
2、核對簽字、核實患者禁食水情況、術前會診特殊情況，有與會診情況不符情況應呼叫主麻老師。
3、接好監(jiān)測，首先芬太尼0.05mg稀釋后靜注，間隔1分鐘以上丙泊酚5ml（1ml:10mg，下同）快速靜注，然后丙泊酚3-8ml緩慢靜注患者意識消失，無睫毛反射，托下頜，囑內鏡醫(yī)生下胃腸鏡，注意觀察患者胸廓起伏，SPO2變化。（年老體弱者減量）
4、關鍵操作時、患者有體動追加丙泊酚3-5ml。
5、患者出現(xiàn)SPO2<90%托下頜無改善、喉痙攣、返流誤吸、心律失常、血壓異常等緊急情況，必須立即呼叫主麻老師。
6、患者出室前，副麻應核對所有記錄單并簽字。
特殊患者麻醉：
1、肥胖患者：BMI指數(shù)≥30、小下頜、頸粗短、困難氣道等，選擇面罩吸氧，入室后首先芬太尼1ug/kg(最大0.1mg)稀釋后靜注，利多卡因1.5mg/kg靜注，間隔2分鐘后推注丙泊酚5-10ml，先快后慢原則推注至患者入睡，眼睫毛反射消失后下胃鏡。必要時放口咽通氣道（胃、腸鏡）、鼻咽通氣道（胃鏡）
2、有冠心病相關病史：三個月內無癥狀者可以麻醉，備去氧腎上腺素稀釋到20ug/ml，控制心率50-80次/分，血壓120-140/50-80mmHg，避免淺麻醉狀態(tài)。
3、哮喘患者：近期無頻繁發(fā)作者可以麻醉，必須備萬托林，丙泊酚推注至睫毛反射消失后追加1-2ml，避免淺麻醉狀態(tài)。
4、房顫患者：心室率＜100次/分可做，術中備艾司洛爾、去氧腎上腺素，避免淺麻醉狀態(tài)。
5、出血休克患者：入室加快輸液，術中備麻黃堿、去氧腎上腺素，避免深麻醉狀態(tài)。
6、麻藥需求過量者：對疑似酗酒、濫用藥物等患者，推注丙泊酚過量仍有體動，應追加芬太尼0.05mg，丙泊酚分次翻倍推注至眼睫毛反射消失。
危機事件處理：
1、呼吸抑制：托下頜，加大氧流量；如持續(xù)無改善，囑內鏡醫(yī)生退出內鏡，面罩加壓給氧；必要時放置鼻咽通氣道（胃腸鏡），口咽通氣道（腸鏡）。
2、喉痙攣：輕度追加丙泊酚3-5ml；如SPO2<90%持續(xù)無改善，囑內鏡醫(yī)生退出內鏡，面罩加壓給氧；如面罩加壓無法通氣，司可林50mg推注。
3、反流誤吸：囑內鏡醫(yī)生立即吸引口咽部；如有嗆咳躁動追加丙泊酚3-5ml；必要時氣管內插管，純氧機械通氣，纖支鏡明視下徹底吸引異物液體，甲強龍40mg-80mg靜注。
4、循環(huán)異常：心率<45次/分，阿托品0.5mg靜注；如同時伴血壓下降，麻黃堿6mg靜注，可重復；如心率正?；蚱彀檠獕旱?，去氧腎上腺素20-50ug靜注。冠心病、肥厚性梗阻性心肌病等慎用麻黃堿，青光眼慎用阿托品。
復蘇室管理：
1、患者路上取掉口罩觀察唇色，入復蘇室依次順序：連接氧氣管→檢查鼻導管有無脫落→連接氧飽和度監(jiān)測→連接其他監(jiān)測、抬高床頭30度。
2、連接監(jiān)測后，副麻必須向復蘇室麻醉醫(yī)生、護士交班，無異常情況方可離開。
3、復蘇室麻醉醫(yī)生需密切監(jiān)護患者，如SPO2下降，應檢查吸氧情況、托下頜、輕拍患者使其蘇醒；如收縮壓低于80mmHg，需開放加快輸液、麻黃堿6mg靜注；如上述處理無改善，立即呼叫主麻老師。
4、患者蘇醒后需脫氧觀察5分鐘以上，出室前麻醉醫(yī)生需檢查核對所有記錄單。
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