·黃帝內(nèi)經(jīng)365·
·第三章 內(nèi)藏外象·
·第三節(jié) 藏象構(gòu)成體系·
五、五臟所主（101）
我們仔細(xì)研究上一篇所列“藏象五行歸類表”，可以發(fā)現(xiàn)，人體是以五臟命名的五大系統(tǒng)。舉凡五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、精氣神津液、聲色嗅味等，都與五臟有對應(yīng)關(guān)系。五大系統(tǒng)又通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)結(jié)成為一個有機(jī)的整體，按照陰陽五行的規(guī)律運(yùn)動變化。這是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最顯著的特征之一。
五臟系統(tǒng)的組合排列必須遵循以下原則：一，五大系統(tǒng)分屬于木、火、土、金、水五行，具有五行的基本特征。二，五臟系統(tǒng)之間的關(guān)系也包含了五行生克乘侮的原理。三，五行由天地陰陽所化，與四時節(jié)序、五方五位相通應(yīng)，故五臟系統(tǒng)的運(yùn)行變化也與天地時位的交替更迭相適應(yīng)。
說到臟腑的基本功能，《內(nèi)經(jīng)》并沒有辟專篇進(jìn)行歸納，更多的是在討論具體的病因、證候及診療時加以闡述、發(fā)揮，這樣的方式使人更容易理解和接受。后人為了教學(xué)的需要，對散在于各篇的臟腑功能，從五臟所主、所藏、所榮，五臟外合，五臟開竅，五臟與五種情志、五類體液等的對應(yīng)關(guān)系，以及臟腑表里相合等進(jìn)行歸納整合。如表：
五 臟 | 心 | 肝 | 脾 | 肺 | 腎 |
五臟所主 | 主血脈 主藏神 （主神明） | 主謀慮 主疏泄 主藏血 | 主運(yùn)化升清 主藏肉 （主統(tǒng)血） | 主藏氣、司呼吸 主宣發(fā)肅降 主治節(jié)、朝百脈 | 主藏精 主生長發(fā)育 主水，納氣 |
所藏五神 | 心藏神 | 肝藏魂 | 脾藏意 | 肺藏魄 | 腎藏志 |
所屬五志 | 在志為喜 | 在志為怒 | 在志為思 | 在志為憂 | 在志為恐 |
所發(fā)五聲 | 在聲為笑 | 在聲為呼 | 在聲為歌 | 在聲為哭 | 在聲為呻 |
所榮五部 | 其華在面 | 其華在爪 | 其華在唇 | 其華在毛 | 其華在發(fā) |
所合五體 | 在體為脈 | 在體為筋 | 在體為肉 | 在體為皮、毛 | 在體為骨、髓 |
所欲五味 | 心欲苦 | 肝欲酸 | 脾欲甘 | 肺欲辛 | 腎欲咸 |
所通門戶 | 開竅于舌、耳 | 開竅于目 | 開竅于口 | 開竅于鼻 | 開竅于耳、二陰 |
所化五液 | 汗為心液 | 淚為肝液 | 涎為脾液 | 涕為肺液 | 唾為腎液 |
臟腑相合 | 小腸： 受盛之腑 | 膽： 中精之腑 | 胃： 五谷之腑 | 大腸： 傳導(dǎo)之腑 | 膀胱：津液之腑 三焦：中瀆之腑 |
表101-1 五臟系統(tǒng)基本生理功能表
上表內(nèi)容豐富，也十分重要，但我們在這里只能作一些概念性的解讀，因?yàn)槲迮K是一個大的系統(tǒng)，將任何一臟一腑進(jìn)行獨(dú)立的解讀都很難曲盡其意，更多的內(nèi)容我們將在后面的經(jīng)絡(luò)、病機(jī)、診治等章節(jié)中加以補(bǔ)充。
我們先來討論五臟所主。在《內(nèi)經(jīng)》中，“主”字的使用頻率很高，主有主導(dǎo)、主持、主管、控制等意義。
1、心。
（1） 心主血脈。包括主血和主脈兩個方面，意思是心有推動血液在脈管內(nèi)運(yùn)行，周遍全身的功能，以發(fā)揮血液的濡養(yǎng)作用。如《素問·五臟生成篇》云：“諸血者，皆屬于心?！薄端貑枴ゐ粽摗吩疲骸靶闹魃碇}。”《素問·六節(jié)藏象論》云：“心者，其充在血脈?！薄秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，血液的生成，既靠脾的散精，又靠心的化赤生養(yǎng)；血液在全身的循環(huán)運(yùn)行，則主要依靠心氣的推動。
（2） 心藏神。《內(nèi)經(jīng)》所謂的神，與唯心主義的“神靈”是兩個概念?！吧?，廣義指人體生命活動的總稱，包括生理性或病理性外露的征象；狹義指思維意識活動?！保ā逗喢髦嗅t(yī)辭典》）神與生俱來，如《靈樞·本神》云：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神?！比藖碜杂诟改钢駝t是在精與卵相搏受孕之初產(chǎn)生的。但神雖形成于先天之精，也必須得到后天水谷精氣的滋養(yǎng)，所以神同時也是水谷精氣不斷滋養(yǎng)的產(chǎn)物。
《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《靈樞·邪客》又云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！薄秲?nèi)經(jīng)》將神分成神、魂、魄、意、志五類，五神分藏于五臟，而由心總統(tǒng)之。五臟分藏五神，即心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，腎藏志，所以五臟又稱為“五神臟”。后文將專門討論神的問題。
2、肝。
（1） 主謀慮?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！敝\即謀劃、策略；慮是深思基礎(chǔ)上的謀劃。肝主謀劃與肝藏魂有關(guān)，人的智力、智慧等屬于《內(nèi)經(jīng)》“魂”的范疇。肝屬木，木應(yīng)春令生發(fā)之氣，萬物萌芽發(fā)生，必有謀慮在先，就如同萬事付諸行動之前必先深思熟慮，將軍統(tǒng)兵打仗之前必先運(yùn)籌帷幄，才能決勝千里，這個謀劃的任務(wù)由肝來完成。
近代醫(yī)家惲鐵樵從病理角度反證：“肝主怒，擬有似者，故曰將軍。怒則不復(fù)有謀慮，是肝之病也，從病人失職，以測不病時之本能，故謀慮歸肝。”（《群經(jīng)見智錄》）人在盛怒之下行事不計(jì)后果，就是肝不能謀慮的結(jié)果。
（2） 主疏泄。肝主疏泄是后世醫(yī)家根據(jù)“肝主謀慮”、“木喜條達(dá)”等特征歸納得出的結(jié)論。疏，疏通，條暢通達(dá)；泄，泄越，升發(fā)。肝的疏泄功能完全符合木的生長特點(diǎn)。木曰曲直，既有樹干的剛直，又有樹枝的曲柔，只有具備了能剛能柔，可曲可伸的品質(zhì)，才能做到條暢通達(dá)。肝的疏泄功能主要表現(xiàn)在三個方面，一是調(diào)節(jié)氣的升降出入運(yùn)動，二是促進(jìn)脾胃的升清降濁，三是調(diào)暢舒緩情志活動。此外，肝的疏泄功能又有推動精血、津液運(yùn)行的作用。
（3） 主藏血。這里的藏有貯藏、調(diào)節(jié)二義。肝貯藏血液，后世醫(yī)家更將肝喻為“血庫”、“血府”、“血?！钡?，表示肝是人體的血液庫藏。肝的藏血功能可以制約陽氣升騰，以保證肝主謀慮、疏泄功能的正常發(fā)揮。
肝藏血的另一個作用是調(diào)節(jié)全身血量。如《素問·五臟生成論》云：“故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！备尾匮男醒?，當(dāng)人體安靜休息或情緒平穩(wěn)時，機(jī)體對血液的需要量減少，一部分血液便歸藏于肝；當(dāng)人體活動量增加或情緒激動時，機(jī)體對血液的需要量也相應(yīng)增加，肝臟就會輸出相對多的血液，如王冰注云：“肝藏血，心行之，人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟?！贝送?，肝藏血的功能還包含有約束、固攝血液的作用，臨床某些出血證與肝藏血的功能失調(diào)有關(guān)。
（4） 主藏魂。《靈樞·本神》云：“隨神往來謂之魂。”說明魂是依附于神而存在的。精與神相對，魂與魄相對，神、魂屬陽，精、魄屬陰?！侗旧瘛吠瑫r指出：“肝藏血，血舍魂。”魂舍于血，血屬陰，魂屬陽，故魂為陰中之陽；肝木應(yīng)于春，寓少陽之氣，少陽者，陰中之陽也，故而肝與魂屬性相同，魂舍于血，而血藏于肝，故魂亦藏于肝。
3、脾。
（1） 主運(yùn)化、升清。運(yùn)，運(yùn)輸；化，消化吸收。脾主運(yùn)化即脾具有將飲食水谷化為精微物質(zhì)，并將其輸送至全身的生理功能。脾主運(yùn)化的功能，主要是通過“升清”的方式實(shí)現(xiàn)的。升，脾氣主升，是脾氣的主要功能特點(diǎn)，與“胃氣主降”相輔相成，共同承擔(dān)全身氣機(jī)樞紐的職能；清，就是脾胃所化生的水谷之精微物質(zhì)。如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，……水精四布，五經(jīng)并行?！?/span>
脾主運(yùn)化的另一個作用就是運(yùn)化水濕，即“脾主為胃行其津液者也”（《素問·厥論》）。脾主升清，胃主降濁，二者職責(zé)分明：胃負(fù)責(zé)受納腐熟水谷，使飲食的糟粕下降，排出體外，其中的水液部分則由脾負(fù)責(zé)運(yùn)化。如果脾運(yùn)化水濕的功能失常，使水液在體內(nèi)停滯，久則變生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。
（2） 脾藏肉，主四肢，主統(tǒng)血。脾藏肉，又叫脾主肉。脾藏肉的藏不是說全身肌肉都藏于脾，而是說全身肌肉都依賴于脾胃所化生的水谷精微的滋養(yǎng)，如《素問·痿論》云：“脾主身之肌肉。”
四肢是全身肌肉比較集中的地方，所以特別提出“脾主四肢”的概念。另外，脾居中宮寄旺四隅，而四肢就長在軀體的四隅部位，這也是脾主四肢的理由之一。四肢手足部處在人體的末端，四肢手足的活動狀態(tài)，可以反映脾胃陽氣的盛衰，所以《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清陽實(shí)四肢?！薄端貑枴り柮髅}解篇》云：“四支者，諸陽之本也，陽盛則四肢實(shí)?！彼闹肿沆`活有力，說明脾胃陽氣充盛，精微之氣轉(zhuǎn)運(yùn)的道路暢通；人進(jìn)入老年后，脾胃陽氣虛衰，首先表現(xiàn)為四肢不用，就是這個道理。
脾統(tǒng)血，《難經(jīng)·四十二難》曰“脾裹血”。脾主肉，脾裹血實(shí)際上就是“肉裹血”，所以脾統(tǒng)血（裹血）的意思是脾有統(tǒng)攝、控制血液在血脈中流行，防止逸出脈外的作用，因而臨床上將一部分出血性疾病歸咎于“脾不統(tǒng)血”。
4、肺。
（1） 主藏氣、司呼吸。 肺藏氣，又叫肺主氣，主一身之氣和呼吸之氣。如《素問·五臟生成論》云：“諸氣者，皆屬于肺?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“天氣通于肺?！狈嗡刂畾庥袃纱髞碓?，一是吸入的自然界清氣，二是由脾上輸而來的水谷精微之氣。這兩類氣經(jīng)過肺的化合，輸布到全身各部發(fā)揮作用。根據(jù)這些氣所輸布的不同部位，所發(fā)揮的不同功效，而分為宗氣、營氣、衛(wèi)氣、清陽之氣等。其中宗氣積聚于胸中，主要有“貫心脈”“行呼吸”的作用；營氣有營養(yǎng)作用，行于脈內(nèi)；衛(wèi)氣有護(hù)衛(wèi)作用，行于脈外，營衛(wèi)之氣一晝夜五十周于身；清陽之氣指精純清潤的陽和之氣，主要溫潤頭面諸竅。
肺司呼吸很好理解，呼吸的動力來自于宗氣。此外，因?yàn)榉魏掀っ?，皮膚毛孔也在持續(xù)不斷地進(jìn)行著呼吸運(yùn)動，吸入清氣，呼出濁氣，所以毛孔又叫“氣門”。皮膚的呼吸運(yùn)動雖然是隱性進(jìn)行的，但由于面積廣大，所以這部分呼吸的作用也十分巨大，如果人為地堵塞全身毛孔，人很快就會出現(xiàn)問題。人進(jìn)入老年后，皮膚毛孔退化，這部分呼吸面積大為減少，相應(yīng)增加了肺的呼吸負(fù)擔(dān)。
（2） 主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道。宣發(fā)，宣化，布散；肅降，清肅，下降。肺主宣發(fā)的作用，一是將肺所化合的自然界清氣與水谷精微之氣布散到全身；二是排出體內(nèi)的濁氣；三是調(diào)節(jié)皮膚腠理的開合，將一些代謝產(chǎn)物經(jīng)皮膚排出體外。
肺主肅降的作用，一是使肺氣向下通降，同時平抑臟腑逆亂之氣；二是潔凈氣道，清肅肺及呼吸道的異物；三是通導(dǎo)大腸，因?yàn)榉闻c大腸有表里絡(luò)屬關(guān)系。肺的宣發(fā)功能具有向上、向外的特點(diǎn)；肺的肅降功能具有向下、向內(nèi)的特點(diǎn)，二者在功能上相互依存制約，相反相成。
肺的通調(diào)水道的功能實(shí)際是肺發(fā)揮宣發(fā)、肅降作用的結(jié)果。所謂通調(diào)水道就是指肺具有疏通、調(diào)節(jié)全身水液輸布、運(yùn)行、排泄的作用。肺所通調(diào)的水道有兩大體系，一是從肺到皮毛、腠理，為外水道系統(tǒng)，由肺的“宣發(fā)”功能所主；一是從肺到中、下二焦，為內(nèi)水道系統(tǒng)，由肺的“肅降”功能所主。
肺通調(diào)水道的過程有兩重生理意義，一是灌輸全身組織器官，形式上如“霧露之溉”；二是通過調(diào)節(jié)水液輸布，有利于機(jī)體適應(yīng)四時寒暑的變化。比如夏天外水道水液增多，汗液增加；冬天內(nèi)水道水液增多，尿液增加。這些都有賴于肺的通調(diào)。為什么會這樣呢？可能與肺所吸入的自然界清氣的導(dǎo)向作用有關(guān)。自然之氣亦天地所生，既為天地所生，必稟五行之性，如盛夏之氣入通于火，火為陽，陽者親外；嚴(yán)寒之氣入通于水，水為陰，陰者親內(nèi)。正如《素問·經(jīng)脈別論》所云：“……上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽。”
（3） 主治節(jié)、朝百脈。肺主治節(jié)、朝百脈是對上述肺的生理功能的形象概括，如《素問·靈蘭秘典論》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“……脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精合明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生。”肺猶如一國之相，治理調(diào)節(jié)重大事務(wù)，所以肺承擔(dān)著調(diào)節(jié)呼吸，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降出入，調(diào)節(jié)氣血、津液輸布等任務(wù)。
關(guān)于“肺主治節(jié)”，李陽波先生認(rèn)為治節(jié)的“節(jié)”，指的是節(jié)氣，這是有道理的。因?yàn)樘鞖馔ㄓ诜危熘畾庥兴臅r之異，春為風(fēng)木之氣，夏為火熱之氣，長夏濕土之氣，秋為燥金之氣，冬有寒水之氣，肺所吸入的天氣似乎每天都不同，都需要通過肺的轉(zhuǎn)換才能對人體發(fā)揮作用。
肺朝百脈，朝，同潮汐之“潮”，潮動之義；百脈指全身經(jīng)絡(luò)血脈。肺朝百脈的意思是，肺以其宣發(fā)肅降之力，潮動經(jīng)脈，使氣血布達(dá)全身。由此我們可以發(fā)現(xiàn)，氣血通過經(jīng)絡(luò)血脈在全身的運(yùn)行，除了依靠心氣的推動，還有賴于肺氣富有節(jié)律的潮動。
5、腎。
（1） 主藏精，主生長、發(fā)育與生殖。藏，貯藏，閉藏。藏精是腎的主要生理功能。什么是精？精來源于脾胃所化生的水谷之精氣，因藏于腎，故又稱“腎精”或“腎氣”。精是人體生長發(fā)育生殖等功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。后世將精分為“先天之精”和“后天之精”，所謂先天之精是稟受父母的生殖之精。男女兩精相合，十月懷胎，流傳給子女的那一部分就是先天之精。先天之精不能更多，只會逐漸消耗。人生成后，依靠脾胃化生的水谷精微源源不斷地補(bǔ)充腎精，這就是后天之精。所以先天之精和后天之精實(shí)際上都來源于水谷精微，只不過是兩代人的水谷精微。
精的主要作用，如《靈樞·本神》云：“生之來，謂之精?！庇衷疲骸澳I藏精，精舍志。”《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《內(nèi)經(jīng)》對精的論述有很多，歸納起來，腎精主要有以下作用：一是生殖后代；二是藏志、生髓、化氣、化血；三是滋養(yǎng)臟腑經(jīng)脈。腎精還有一個主要作用就是促進(jìn)生長發(fā)育。人在幼年，臟腑嬌弱，脾胃稚嫩，主要依靠先天之精促進(jìn)生長，而后脾胃逐漸強(qiáng)壯，腎精不斷充盈，機(jī)體旺盛生長。中老年后，脾胃逐漸衰弱，腎精補(bǔ)給不足，人體的各項(xiàng)機(jī)能也逐步衰退，所以人體生、長、壯、老、已的生命過程，主要關(guān)乎腎精的盛衰。
（2） 主水。腎主水指的是腎氣對體內(nèi)水液的蒸騰氣化作用。如《素問·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液?！比梭w水液的代謝過程，從胃的攝入，到脾的運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸，到肺的宣發(fā)和肅降，最后到腎的蒸騰氣化，同時以膀胱、三焦為通道，分別以汗、尿、氣等形式排出體外。正如《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫，胕腫者，聚水而為病也?！?/span>
（3） 主納氣。腎主納氣是后世的發(fā)揮，最早見于《難經(jīng)·四難》：“呼出心與肺，吸入腎與肝?！笨赡芘c道家“丹田”說也有一定關(guān)系。腎主納氣是指腎有接納、固攝肺所吸入之氣的作用。清代醫(yī)家林佩琴指出：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！保ā额愖C治裁·喘癥》）氣而有根，呼吸才能接續(xù)不絕。這一觀點(diǎn)證之臨床有重要意義。
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