作者：中國卒中學(xué)會腦血流與代謝分會
本文刊于：中華內(nèi)科雜志, 2017,56(06): 460-471
一、概述
側(cè)支是指連接鄰近大血管的分支血管結(jié)構(gòu)，存在于大多數(shù)組織中。側(cè)支血管的主要作用為改變血流路徑，對閉塞血管供血區(qū)提供血流灌注。腦側(cè)支循環(huán)是指當大腦的供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償[7]。動脈-動脈或靜脈-靜脈之間均可通過吻合形成側(cè)支循環(huán)，從而使缺血組織得到不同程度灌注代償。側(cè)支循環(huán)決定了缺血半暗帶、梗死體積大小、腦缺血的時程、嚴重程度以及血管閉塞后是否發(fā)生卒中，是卒中異質(zhì)性的主要原因，認識及評估側(cè)支循環(huán)有助于確立臨床決策及判斷預(yù)后。
按照不同血流代償途徑，腦側(cè)支循環(huán)可以分成三級循環(huán)途徑。一級側(cè)支循環(huán)指通過Willis環(huán)的血流代償；二級側(cè)支循環(huán)指通過眼動脈、軟腦膜吻合支及其他相對較小的側(cè)支與側(cè)支吻合支之間實現(xiàn)的血流代償；三級側(cè)支循環(huán)屬于新生血管即毛細血管，部分病例在缺血后一段時間才可形成[6]。
大腦中調(diào)節(jié)和決定代償能力、反應(yīng)性和腦血管病理生理學(xué)轉(zhuǎn)歸的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為側(cè)支組學(xué)(collaterome)[8]。側(cè)支組學(xué)的概念涉及整個腦循環(huán)系統(tǒng)，包括動脈、微血管及靜脈，同時涵蓋血管結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)、組織代謝以及神經(jīng)元功能變化，是相應(yīng)多學(xué)科整合的評估體系，屬于一個新興的科學(xué)領(lǐng)域。
二、側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)檢查手段及分級標準
側(cè)支循環(huán)的影像評估方法可分為結(jié)構(gòu)學(xué)評估和功能學(xué)評估[9,10]。
(一)結(jié)構(gòu)學(xué)評估
結(jié)構(gòu)學(xué)評估方法包括：經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler, TCD)、經(jīng)顱彩色雙功能超聲(transcranial colour-coded duplex sonography, TCCS/TCCD)；基于CT血管成像(CT angiography，CTA)的評估方法，包括CTA原始圖像(CT angiography source images，CTA-SI)、CTA多平面重建圖像(multiplanar reconstruction, MPR)、CTA最大密度投影圖像(maximum intensity projection，MIP)、非時變CTA技術(shù)(timing-invariant computed tomography angiography, TI-CTA)、三相CT灌注(triphasic CT perfusion，triphasic CTP)、多時相CTA/動態(tài)CTA、CTA靜脈期成像等；基于MRA的評估方法，包括三維時間飛躍法磁共振血管成像(3-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography，3DTOFMRA)、定量磁共振血管造影(quantitative magnetic resonance angiography，QMRA)、相位對比磁共振血管成像(phase-contrast MRA，PC-MRA)；以及數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。在各類結(jié)構(gòu)學(xué)評估方法中，DSA仍被認為是評估側(cè)支循環(huán)的金標準。然而，DSA是有創(chuàng)性檢查，費用較高，而且注射對比劑的劑量和壓力的差異有可能影響遠端血管顯示，也可能影響Willis環(huán)(如前后交通動脈)的血流方向。在不適用或無條件進行DSA檢查時，無創(chuàng)影像成像方法仍是目前主要檢查手段。
TCD檢查無創(chuàng)又較經(jīng)濟，可直接測量血流速度、判斷側(cè)支情況及血管舒縮反應(yīng)性，但檢測結(jié)果的準確性與操作人員經(jīng)驗密切相關(guān)[11,12]。TCD可用于評估前交通動脈、后交通動脈、眼動脈、軟腦膜動脈等側(cè)支血流。與金標準DSA比較，TCD判斷是否存在前交通動脈的敏感度為95%，特異度為100%，在評估基底動脈的側(cè)支循環(huán)時敏感度為87%，特異度為95%[13]。在評估軟腦膜側(cè)支方面，分流血流信號(flow diversion，F(xiàn)D)可作為軟腦膜開放的指標，敏感度為81%,特異度為76.7%，陽性預(yù)測值為70.8%，陰性預(yù)測值為85.2%，與腦血管造影的一致性為r＝0.568(P<0.001)[14]。
MRA由于受到解剖分辨率的限制，對Willis環(huán)近端血管敏感性較高。Hendrikse等[15]的研究顯示，與DSA相比，單純用MRA評估Willis環(huán)前循環(huán)部分的敏感度為83%，特異度為77%，評估后循環(huán)部分的敏感度為33%，特異度為88%。MRA與TCD聯(lián)合評估Willis環(huán)前循環(huán)部分的敏感度可達92%，特異度為65%，后循環(huán)部分的敏感度達88%，特異度為41%。CTA在評估Willis環(huán)的解剖變異時準確性較高(敏感度和特異度均大于90%)，但在描述發(fā)育不良的結(jié)構(gòu)時存在一定局限性(敏感度52.6%，特異度98.2%)[16]。在病理狀態(tài)下，側(cè)支循環(huán)的顯示通常是延遲的，因此應(yīng)用傳統(tǒng)的單時相CTA可能會低估側(cè)支循環(huán)的程度。隨著CT掃描設(shè)備的改進，目前一些研究應(yīng)用TI-CTA[17,18]、多時相CTA[19]、動態(tài)CTA[20,21]及4D-CTA[22]等技術(shù)能夠更準確地動態(tài)評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，但其應(yīng)用價值尚待臨床驗證。
(二)功能學(xué)評估
功能學(xué)評估方法包括：TCD血流儲備功能測定、氙增強CT、單光子發(fā)射CT、正電子成像術(shù)、CT灌注、磁共振灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging，PWI)、動脈自旋標記(arterial spin labeling, ASL)、對灌注圖像進行動態(tài)因素分析(factor analysis of dynamic studies, FADS)等。這些技術(shù)通過評估腦血流狀態(tài)間接提供側(cè)支循環(huán)的信息。然而當父級動脈閉塞時，維持灌注的動脈來源是無法證實的。因此，只有將功能成像與血管結(jié)構(gòu)成像結(jié)合起來才能全面地評估側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)。
Rusanen等[23]應(yīng)用側(cè)支循環(huán)預(yù)測急性缺血性卒中溶栓治療后梗死病灶大小和半暗帶，他們應(yīng)用平均通過時間(mean transit time, MTT)的Alberta卒中項目早期CT評分(Alberta stroke program early CT score, ASPECTS)評估存在缺血風(fēng)險的腦組織，腦血流量(cerebral blood volume，CBV)評分評估梗死核心，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較好的MTT和基于CBV的ASPECTS評分與較好的側(cè)支循環(huán)存在相關(guān)性。較好的側(cè)支循環(huán)與較小的梗死核心和較大的錯配比密切相關(guān)[24]。最近2個血管再通治療的RCT研究中已經(jīng)應(yīng)用基于CT灌注的患者篩選[25,26]。一些核磁灌注參數(shù)已被用于側(cè)支狀態(tài)的評估。側(cè)支循環(huán)較好的患者達峰時間(time to maximal plasma concentration，Tmax)不會明顯延長，腦血流量正常或升高[27]。對于評估側(cè)支循環(huán)級別的更優(yōu)核磁灌注參數(shù)，目前鮮有介紹。有研究報道，在一個Tmax嚴重程度評估模型中，側(cè)支狀態(tài)確定取決于灌注時間延長(Tmax 16～22 s)，而不是灌注時間縮短(Tmax≤10 s)[28]。對動態(tài)磁敏感對比增強磁共振序列的原始數(shù)據(jù)進行后處理分析可顯示側(cè)支循環(huán)的程度[29]。Campbell等[30]應(yīng)用數(shù)字減影核磁灌注建立側(cè)支血流分級方法，結(jié)果顯示較差的側(cè)支循環(huán)與梗死體積擴大密切相關(guān)。Kim等[31]應(yīng)用一個簡單的半定量側(cè)支分布圖技術(shù)對磁共振灌注掃描的原始圖像進行分析，建立了一個分級方法。此方法與基于DSA的評估系統(tǒng)具有較好的一致性(κ＝0.70)。然而，由于沒有得到大樣本的后期驗證，目前仍缺乏充分證據(jù)支持或否認核磁灌注加權(quán)成像對急性缺血性卒中的診斷價值[32]。
(三)分級評估方案
1．基于DSA：
目前應(yīng)用最為廣泛的側(cè)支循環(huán)評估方法是2003年提出的基于DSA檢查的美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology, ASITN/SIR)側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)[33]：0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個缺血區(qū)域。0～1級為側(cè)支循環(huán)較差，2級為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級為側(cè)支循環(huán)較好。此分級系統(tǒng)已在多個大型多中心臨床對照研究中應(yīng)用，具有較好的一致性和可靠性。ENDOSTROKE研究是一項國際多中心的登記研究，入組年齡≥18歲的急性缺血性卒中且伴有顱內(nèi)大動脈閉塞[大腦中動脈(MCA)、頸內(nèi)動脈(ICA)遠端或基底動脈]擬進行機械血管再通治療的患者，其中包括160例MCA近端閉塞的患者，應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級系統(tǒng)對側(cè)支循環(huán)進行評估，探討側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)對接受血管內(nèi)治療(endovascular treatment，EVT)患者的臨床和影像學(xué)結(jié)局的影響。結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)越好，血管再通率越高，梗死灶越小，臨床結(jié)局越好；ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級0～1級、2級和3～4級對應(yīng)的血管再通率分別是21%、48%和77%，P<0.001；對應(yīng)的病灶小于1/3大腦中動脈分布區(qū)的比例分別為32%、48%和69%，P<0.001；對應(yīng)的較好臨床結(jié)局分別為11%、35%和49%，P＝0.007。多因素分析顯示側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)是血管再通、病灶體積和臨床結(jié)局的獨立預(yù)測因素[34]。Liebeskind等[35]通過分析IMS Ⅲ(interventional management of stroke Ⅲ trial)數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級系統(tǒng)分析基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對血管再通、再灌注及患者臨床結(jié)局的影響，結(jié)果顯示ASITN/SIR評分3～4級與血管再通、再灌注及較好的臨床結(jié)局密切相關(guān)。他應(yīng)用同樣的方法對SWIFT(Solitaire FR with the Intention for Thrombectomy Study)研究的數(shù)據(jù)進行了分析，也得出相似的結(jié)論[36]，ASITN/SIR評分3～4級通常預(yù)示著血壓、血糖的平穩(wěn)、更小的梗死體積、更高的血管再通成功率、更好的臨床結(jié)局和更低的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。
Christoforidis等[37]提出另外一種基于DSA的軟腦膜側(cè)支評估方法：在延遲動脈造影時，基于閉塞動脈流域內(nèi)造影劑逆流使血管顯影的程度，對軟腦膜側(cè)支情況進行評估。1分：閉塞動脈遠端側(cè)支再構(gòu)完整(如：如果M1閉塞，M1遠端至閉塞處血流重建完全)；2分：與閉塞動脈鄰近的近端部分側(cè)支再構(gòu)形成(如：如果M1段閉塞，M1遠端至M2段血流重建形成)；3分：與閉塞動脈鄰近的遠端部分側(cè)支再構(gòu)形成(如：如果M1段閉塞，M2遠端側(cè)支重建形成)；4分：閉塞血管遠端兩段側(cè)支重構(gòu)形成(如：如果M1段閉塞，M1遠端至M3段分支側(cè)支重建形成)；5分：閉塞動脈流域內(nèi)無或僅有少量側(cè)支血管。對于頸內(nèi)動脈分支閉塞，如果閉塞血管為M1遠端和A1部分，評估方法與M1近端閉塞相似。在頸內(nèi)動脈分支閉塞的情況下不能重建頸內(nèi)動脈遠端。此評分方法在53例動脈溶栓患者中進行了驗證，軟腦膜側(cè)支評分較好(1～2級)提示較好的臨床結(jié)局、較小的梗死體積和較低的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險[38]。此分級方法尚未被臨床廣泛應(yīng)用。
2．基于CTA：
基于CTA的評估方法及相應(yīng)臨床研究結(jié)果見表1[2,20,24,39,40,41,42,43,44]。
Seker等[41]連續(xù)入組30例大腦中動脈M1段或頸內(nèi)動脈末段閉塞的患者，比較了ASITN/SIR側(cè)支分級量表、ASPECTS側(cè)支量表、Christoforidis側(cè)支量表和Miteff側(cè)支量表對預(yù)測早期梗死核心和錯配比的價值。結(jié)果顯示，ASITN/SIR側(cè)支分級量表、ASPECTS側(cè)支量表與早期梗死核心(rho＝－0.696, P<0.001；rho＝－0.677, P<0.001)和錯配比(rho＝0.609, P<0.001；rho＝0.581, P<0.001)的相關(guān)性更強。而Christoforidis和Miteff側(cè)支量表的相關(guān)性較差，預(yù)測梗死核心的相關(guān)性分別為rho＝0.245, P＝0.191和rho＝－0.272，P＝0.145，預(yù)測錯配比的相關(guān)性分別為rho＝－0.329, P＝0.075和rho＝0.279, P＝0.135。ASPECTS和ASITN/SIR側(cè)支評分量表顯示出較好的交叉相關(guān)性(rho＝0.901, P<0.001)。
Menon等[45]應(yīng)用IMS Ⅲ研究數(shù)據(jù)庫的病例分析基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與血管內(nèi)治療預(yù)后的關(guān)系。分別應(yīng)用3個不同的CTA側(cè)支評分表對基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)進行分析，分別是：ASPECTS側(cè)支循環(huán)評分、外側(cè)裂＋腦凸面?zhèn)戎гu分、MCA區(qū)域側(cè)支評分。共分析了185例患者，其中126例接受血管內(nèi)治療，59例僅接受靜脈溶栓治療。多因素分析顯示，基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)是所有患者臨床結(jié)局的獨立預(yù)測因素。3個評分量表均能很好地預(yù)測臨床結(jié)局。
Yeo等[46]比較了基于CTA的不同側(cè)支循環(huán)評估方法(包括Miteff評分方法、Maas評分方法、改良Tan評估方法、ASPECTS評估方法)對前循環(huán)靜脈溶栓患者的功能預(yù)后的預(yù)測價值。多因素分析發(fā)現(xiàn)僅有較低的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)評分、血管再通和Miteff評分較好的側(cè)支循環(huán)(OR＝3.341，95%CI 1.203～5.099，P＝0.014)是較好結(jié)局的獨立預(yù)測因素。Miteff評估方法(OR＝2.592，95%CI 1.113～ 6.038，P＝0.027)、Maas評估方法(OR＝2.580，95%CI 1.075～6.187，P＝0.034)顯示的較差側(cè)支循環(huán)和ASPECTS評估方法≤ 5分(OR＝2.685，95%CI 1.156～ 6.237，P＝0.022)是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素。
推薦建議 (中國卒中學(xué)會指南推薦意見分類和證據(jù)等級標準見表2)
1．對于擬進行血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，推薦對基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)進行評估，可應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支分級量表，以幫助預(yù)測血管內(nèi)治療的風(fēng)險及獲益(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))；也可在治療前對患者進行多時相CTA檢查評估側(cè)支循環(huán)的代償程度，以進行危險度分層(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。
2．對于缺血性腦血管病患者，根據(jù)患者的病情可選擇不同側(cè)支循環(huán)檢查手段。DSA仍是不同級別側(cè)支循環(huán)評估的金標準；對于二級側(cè)支的解剖學(xué)評估，CTA優(yōu)于MRA。(Ⅱb類推薦，C級證據(jù))
3．對于側(cè)支循環(huán)分級量表，目前尚無統(tǒng)一的評估體系，各種評估量表的預(yù)測價值、信度、效度仍需進一步驗證。
三、側(cè)支循環(huán)對缺血性卒中預(yù)后的意義
(一)缺血性卒中急性期血管再通證據(jù)
目前，缺血性卒中急性期血管再通/血運重建方法包括靜脈溶栓與血管內(nèi)治療，以及靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)治療；其中血管內(nèi)治療包括動脈內(nèi)溶栓與機械取栓。側(cè)支循環(huán)對接受上述血管再通治療患者的臨床結(jié)局具有重要的預(yù)測價值。
1．靜脈溶栓：
根據(jù)最新的國際及中國急性缺血性卒中診治指南，靜脈溶栓為發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性缺血性卒中的首選的血管再通治療方法[47,48]。但目前關(guān)于側(cè)支循環(huán)對靜脈溶栓患者預(yù)后影響的前瞻性研究較少。幾項多中心RCT的post-hoc分析提示，在接受靜脈溶栓的缺血性卒中患者中，具有較好基線側(cè)支循環(huán)的患者溶栓前的臨床癥狀較輕[the combined lysis of thrombus in brain ischemia using transcranial ultrasound and systemic TPA (CLOTBUST) trial][49]，磁共振彌散成像所示的基線缺血病灶較小且灌注-彌散成像的錯配體積較大[the echoplanar imaging thrombolytic evaluation trial (EPITHET)][30]；而且這些患者在3個月時出現(xiàn)良好功能預(yù)后的比例較高[CLOTBUST and the interventional management of stroke (IMS)-Ⅲ trials][45,49]。
最近的一項研究系統(tǒng)性回顧了基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對靜脈溶栓患者預(yù)后的影響[50]。該系統(tǒng)綜述共納入28項隊列研究(大部分為回顧性研究)或多中心RCT的post-hoc分析。該系統(tǒng)綜述提示，相對于基線時側(cè)支循環(huán)較差的患者，具有較好側(cè)支循環(huán)的患者在接受靜脈溶栓后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險降低(RR＝0.38，95%CI 0.16～0.90，P＝0.03)，早期出現(xiàn)神經(jīng)功能改善的比例提高(RR＝4.21，95%CI 1.57～11.28，P＝0.004)，且3或6個月時出現(xiàn)良好功能預(yù)后[改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS) 0～2或0～1分]的比例顯著提高(RR＝2.45，95%CI 1.94～3.09，P<0.001)。這可能是由于側(cè)支循環(huán)較好的患者基線NIHSS評分較低(平均低6.6分，95%CI 4.4～8.7，P<0.001)，且治療前梗死體積較小。但這項系統(tǒng)綜述并未發(fā)現(xiàn)基線側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)與靜脈溶栓后血管成功再通或再灌注之間存在顯著相關(guān)性(RR＝1.34，95%CI 0.87～2.07，P＝0.19)。此外，由于相關(guān)數(shù)據(jù)較少，該系統(tǒng)綜述并未分析基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險、最終梗死體積以及3個月時死亡風(fēng)險的影響。
綜上，基于既往研究，治療前的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對靜脈溶栓患者的預(yù)后具有重要預(yù)測價值；但上述結(jié)果需要在前瞻性研究中進一步驗證。
2．血管內(nèi)治療：
目前，急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療主要包括動脈內(nèi)溶栓與機械取栓?；?015年公布的幾項關(guān)于急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的大型多中心隨機對照臨床試驗的結(jié)果，國際及中國的相關(guān)指南均針對血管內(nèi)治療進行了更新，建議將血管內(nèi)治療作為在時間窗內(nèi)已接受靜脈溶栓或者超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性卒中患者的血管再通治療方法[51,52]。
從理論上分析，基線的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可能對接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響：血管內(nèi)治療通常在超過靜脈溶栓時間窗后開始，或在進行了靜脈溶栓之后開始，而良好的側(cè)支循環(huán)有助于通過Willis環(huán)和軟腦膜提供前向或反向代償血流，從而有助于在卒中發(fā)病后相對較長的時間內(nèi)維持缺血灶周圍的血供，而保留可挽救的腦組織[53]。2015年的兩項相關(guān)的系統(tǒng)綜述與Meta分析初步證實了上述理論[54,55]。這兩項系統(tǒng)綜述納入了20余項既往研究，系統(tǒng)性回顧了基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對接受動脈內(nèi)溶栓或機械取栓治療(部分患者在血管內(nèi)治療前已接受靜脈溶栓治療)的急性缺血性卒中患者臨床及影像學(xué)預(yù)后的影響。根據(jù)這兩項研究，較好的基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可提高血管內(nèi)治療后血管再通(RR＝1.23，95%CI 1.06～1.42，P＝0.006)及血流再灌注(RR＝1.28，95%CI 1.17～1.40，P<0.001)的比例[55]；而且基線時側(cè)支循環(huán)較好的急性缺血性卒中患者在接受血管內(nèi)治療后3個月出現(xiàn)良好功能預(yù)后(mRS 0～2分)的比例提高近1倍(RR＝1.98，95%CI 1.64～2.38，P<0.001)，而在短期內(nèi)(7 d內(nèi)或住院期間)出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(RR＝0.59，95%CI 0.43～0.81，P＝0.001)以及3個月的死亡風(fēng)險均降低約一半(RR＝0.49，95%CI 0.38～0.63，P<0.001)[54]。側(cè)支循環(huán)對血管內(nèi)治療良好預(yù)后的保護作用機制尚不完全明確。如前文所述，這可能是由于在急性血管閉塞的情況下側(cè)支循環(huán)對局部血流的代償作用，從而有助于維持梗死灶周圍的可挽救腦組織(缺血半暗帶)[53]；此外，通過側(cè)支循環(huán)反向代償?shù)难骺赡艽龠M血栓與內(nèi)源性及外源性纖溶藥物的接觸，并可能產(chǎn)生反向壓力而有助于機械取栓裝置取出血栓[56]。
良好的側(cè)支循環(huán)對接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者預(yù)后的保護作用已開始受到關(guān)注。在2015年發(fā)表的5項獲得陽性結(jié)果的關(guān)于急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的RCT中[2,25,57,58,59]，有4項試驗在患者納入和排除標準中增加了關(guān)于梗死核心、缺血半暗帶或側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的影像學(xué)指標[2,25,58,59]。相對于既往的獲得陰性結(jié)果的RCT，最新的血管內(nèi)治療試驗的成功可能部分歸功于更先進的新一代機械取栓裝置的應(yīng)用；但這些研究中更為嚴格的影像學(xué)納入/排除標準也可能是其獲得陽性結(jié)果的原因之一，例如，排除梗死體積較大和側(cè)支循環(huán)較差的患者，有助于在接受血管內(nèi)治療前篩選可能獲益的患者[54,55,60]。
推薦建議 綜上所述，對考慮接受靜脈溶栓、靜脈-動脈橋接血管再通治療或單獨血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者進行側(cè)支循環(huán)的評價，對其預(yù)后具有顯著的預(yù)測價值(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))。盡管目前有多種無創(chuàng)性影像學(xué)方法可在上述治療前完成側(cè)支循環(huán)的評價(例如多模式CT和MRI等)，關(guān)于是否應(yīng)將側(cè)支循環(huán)狀態(tài)作為上述急性期血管再通治療前的常規(guī)影像學(xué)評價指標仍未明確；在治療前進行側(cè)支循環(huán)的評價是否會延遲治療，以及是否可以通過基線的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)臨床決策，仍需前瞻性的研究證實(Ⅱb類推薦，C級證據(jù))。
(二)癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄
顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS)在中國人群中具有很高的患病率，而且為中國人群缺血性卒中或TIA的主要病因之一[61,62]。例如，在中國顱內(nèi)動脈粥樣硬化研究[the Chinese intracranial atherosclerosis (CICAS) study]中，在2 864例連續(xù)納入的缺血性卒中或TIA患者中，46.6%患者存在ICAS[63]；而在氯吡格雷治療急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究[clopidogrel in high-risk patients with acute nondisabling cerebrovascular events (CHANCE) trial]中，1 089例接受了MRA檢查的缺血性卒中或TIA患者中，608例(55.8%)存在ICAS[64,65]。對華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病研究(the warfarin-aspirin symptomatic intracranial disease study，WASID)的post-hoc分析提示，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可能顯著改變癥狀性ICAS患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]。為了探索側(cè)支循環(huán)對癥狀性ICAS患者預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響，我們系統(tǒng)性地檢索了PubMed自2000年以后發(fā)表的相關(guān)文獻，共獲得383篇文獻；經(jīng)過篩選，最終共有6篇文獻報道了側(cè)支循環(huán)對癥狀性ICAS患者功能預(yù)后或卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響[4,63,66,67,68,69]，其中包括上述的CICAS研究[63]及對WASID研究的post-hoc分析[4]。
1．軟腦膜側(cè)支：
在WASID研究的569例存在50%～99%癥狀性ICAS病變并接受抗血小板或抗凝治療的患者中，有287例患者有完善的血管造影影像可進行側(cè)支循環(huán)評價；軟腦膜側(cè)支狀態(tài)對這部分患者在同一腦血管供血區(qū)內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)具有顯著的獨立預(yù)測價值[adjusted HR(無軟腦膜側(cè)支比豐富的軟腦膜側(cè)支)為1.62，95%CI 0.52～5.11；adjusted HR(差的軟腦膜側(cè)支比豐富的軟腦膜側(cè)支)為4.78，95%CI 1.55～14.7；P＝0.001 9][4]。通過對70%～99%和50%～69%狹窄癥狀性ICAS患者進行分組分析后發(fā)現(xiàn)，較好的軟腦膜側(cè)支代償可降低70%～99%狹窄癥狀性ICAS患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[HR(無軟腦膜側(cè)支比豐富的軟腦膜側(cè)支)為4.60，95%CI 1.03～20.56；HR(差的軟腦膜側(cè)支比豐富的軟腦膜側(cè)支)為5.90，95%CI 1.25～27.81，P＝0.042 7]，但會增加50%～69%狹窄癥狀性ICAS患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[HR(無軟腦膜側(cè)支比豐富的軟腦膜側(cè)支)為0.18，95%CI 0.04～0.82；HR(差的軟腦膜側(cè)支比豐富的軟腦膜側(cè)支)為1.78，95%CI 0.37～8.57，P<0.000 1]。在另外一項較小樣本的研究中(69例)，相對于軟腦膜側(cè)支較差的癥狀性ICAS(50%～100%狹窄)患者，側(cè)支較豐富的患者3個月時出現(xiàn)良好功能預(yù)后(mRS 0～2分)的比例較高(adjusted OR＝7.50，95%CI 1.11～50.7，P＝0.04)，而且1年內(nèi)出現(xiàn)缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低(OR＝0.18，95%CI 0.04～0.96，P＝0.04)[66]。此外，在一項對88例癥狀性大腦中動脈閉塞患者隨訪3個月的研究中，軟腦膜側(cè)支較豐富(采用磁共振FLAIR成像上遠端高信號血管影出現(xiàn)的范圍代表軟腦膜側(cè)支狀態(tài))的患者，3個月時出現(xiàn)較差功能預(yù)后(mRS 3～6分)的風(fēng)險降低(adjusted OR＝0.272，95%CI 0.101～0.733，P＝0.010)[68]，但在該研究中，僅有約40%患者的大腦中動脈閉塞的病因為動脈粥樣硬化性，其他為心源性或隱源性。
2．Willis環(huán)及其他側(cè)支：
Willis環(huán)完整性在卒中復(fù)發(fā)和預(yù)后中的研究結(jié)果尚不一致。在CICAS研究中，相對于Willis環(huán)不完整的缺血性卒中或TIA患者，具有完整Willis環(huán)的患者1年內(nèi)出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險顯著增加(adjusted HR＝2.36，95%CI 1.19～4.69，P＝0.015)[63]。但該分析是在CICAS研究納入的2 864例患者中進行的，其中包括1 335例存在ICAS的患者和1 529例不存在ICAS的患者；因此，基于該分析的結(jié)果尚不能明確Willis環(huán)完整性對癥狀性ICAS患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響。在另外一項小樣本研究中，在42例接受藥物治療和43例接受介入治療(單獨的血管成形或血管成形后支架置入)的存在70%～99%狹窄癥狀性ICAS病變的患者中，完整的Willis環(huán)可降低藥物治療患者3年內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(Kaplan-Meier分析，P＝0.059)，而對接受介入治療患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險無顯著影響(Kaplan-Meier分析，P＝0.136)[69]。最近，在采用計算血流動力學(xué)技術(shù)評價顱內(nèi)動脈狹窄如何改變血流動力學(xué)的研究中發(fā)現(xiàn)，Willis環(huán)的建立可以減少其近端(上游)血管狹窄對血流動力學(xué)的影響，但該研究為僅有11例入組患者的探索性研究[70]。除上述的軟腦膜側(cè)支與Willis環(huán)側(cè)支外，還存在其他側(cè)支血管，如顳前動脈等。在一項納入98例癥狀性大腦中動脈狹窄患者的小樣本研究中，存在顳前動脈的患者3個月時功能預(yù)后良好(mRS 0～2分)的比例顯著增加(adjusted OR＝4.45，95%CI 1.52～13.03，P＝0.007)[67]。
推薦建議 對于存在癥狀性ICAS病變的患者，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可能影響患者的功能預(yù)后及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))。其中，軟腦膜側(cè)支狀態(tài)可能明顯改變癥狀性ICAS患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險和功能預(yù)后，但其對中度(50%～69%)和重度(70%～99%)狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的潛在的相反作用仍需進一步大樣本量的前瞻性研究證實(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))。關(guān)于Willis環(huán)的完整性對此類患者預(yù)后的影響，目前相關(guān)研究結(jié)果并不一致，仍需前瞻性研究進一步證實(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))?；谀壳盁o創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法在側(cè)支循環(huán)評估中的進展，例如動態(tài)CTA、動脈自旋標記磁共振灌注成像等，前瞻性的多中心隊列研究可進一步明確一級(Willis環(huán))及二級(主要為軟腦膜側(cè)支)側(cè)支循環(huán)對癥狀性ICAS患者功能預(yù)后及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測價值(Ⅰ類推薦，C級證據(jù))。
四、改善缺血性卒中側(cè)支循環(huán)的干預(yù)措施
(一)非藥物干預(yù)
1．顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)：
20世紀80年代的隨機臨床試驗未能顯示顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)優(yōu)于藥物治療[71]。2011年顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)的頸動脈閉塞研究(the carotid occlusion surgery study，COSS)將高危患者(閉塞頸動脈大腦半球同側(cè)與對側(cè)的氧攝取分數(shù)比值高于1.13)進行隨機分組，計劃入組372例患者的COSS試驗在入組195例后提前結(jié)束，原因是手術(shù)組兩年的同側(cè)卒中復(fù)發(fā)率無異于藥物對照組[72]。2014年美國缺血性卒中二級預(yù)防指南基于早期研究和COSS研究，對6個月內(nèi)有缺血性卒中或TIA伴有同側(cè)頸內(nèi)動脈/大腦中動脈狹窄或閉塞患者，并不推薦顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)(Ⅲ類推薦，A級證據(jù))[73]。COSS研究陰性結(jié)果可能是由于患者入選標準氧攝取分數(shù)比值是半定量分析，并不能直接反映腦血流動力學(xué)和側(cè)支循環(huán)情況。日本顱外-顱內(nèi)動脈搭橋?qū)嶒?Japanese EC-IC bypass trial，JET)和JET2研究發(fā)現(xiàn)，由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈狹窄/閉塞所致的輕度/中度腦血流動力學(xué)障礙的有癥狀患者，單純接受藥物治療其預(yù)后良好；但對于腦血流量(cerebral blood flow，CBF)<80%和腦血管反應(yīng)性(cerebral vascular reactivity，CVR)<10%的患者，JET研究顯示顱外-顱內(nèi)動脈搭橋手術(shù)可能獲益，但是由于JET手術(shù)組的手術(shù)并發(fā)癥太少而受到質(zhì)疑[74,75,76]。Low等[77]發(fā)現(xiàn)，對于經(jīng)單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)明確CVR受損的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈狹窄/閉塞的患者，單純進行藥物治療者較接受顳淺動脈-大腦中動脈搭橋手術(shù)治療者的卒中再發(fā)率顯著增高。盡管證實顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)后的腦血流有所改善，但是否有臨床效果仍需進一步研究。個體化分析手術(shù)入選患者的腦血流和側(cè)支循環(huán)可能是手術(shù)獲益的關(guān)鍵[78,79]。
2．機械裝置：
(1)體外反搏術(shù)：體外反搏(external counterpulsation，ECP)是一種類似于主動脈氣囊泵的無創(chuàng)性的方法，能促進下肢血流向主動脈轉(zhuǎn)移，提高心輸出量，增加體內(nèi)重要器官如大腦、腎臟等的血流，從而增加側(cè)支循環(huán)改善腦灌注[80,81]。對大血管狹窄的缺血性卒中進行ECP治療，可升高血壓及明顯增加同側(cè)和對側(cè)大腦中動脈血流，對照組治療后雖然血壓升高，但雙側(cè)大腦中動脈血流并無增加[82,83]。Xiong等[84]回顧性分析了72例接受ECP治療的腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)同側(cè)大腦中動脈血流速度增高程度與預(yù)后相關(guān)。CUFFS研究(counterpulsation to upgrade forward flow in stroke trial)是單中心小樣本前瞻研究，共23例患者接受不同壓力的ECP，治療期間患者腦血流增加，癥狀有短暫改善[85]。ECP為患者提供了一種安全的增加腦血流的方法，但療效尚未得到大型臨床研究證實[85,86]。(2)NeuroFlo技術(shù)：NeuroFlo導(dǎo)管是有兩個可充氣氣囊的導(dǎo)管系統(tǒng)，氣囊放置在降主動脈，分別位于腎動脈上方及下方。充氣的氣囊部分阻斷主動脈，增加腦血流。NeuroFlo技術(shù)對缺血性卒中安全性和有效性研究(safety and efficacy of NeuroFlo technology in ischemic stroke，SENTIS)是一項大型多中心RCT，其結(jié)果表明，NeuroFlo治療在缺血性卒中急性期是安全的，但發(fā)現(xiàn)NeuroFlo治療組和對照組的療效無明顯差異[87]。后續(xù)亞組分析發(fā)現(xiàn)，在一些特定的患者中NeuroFlo治療可能獲益，尤其在發(fā)病后6 h內(nèi)，中等程度神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷(NIHSS為8～14分)年齡高于70歲的人群臨床效果較顯著[88,89]。NeuroFlo治療組的卒中相關(guān)病死率明顯下降[90]。因此選擇適合的患者可能是NeuroFlo技術(shù)獲益的關(guān)鍵。
3．頭位：
由于重力及側(cè)支循環(huán)的影響，與頭位抬高15°～30°相比，理論上平躺頭位可使腦部血流增加[91]。由4個小樣本研究(共57例)的Meta分析也提示，急性缺血性卒中患者在平躺頭位較抬高頭位可使患側(cè)大腦中動脈血流速度增加[92]。也有報道大面積腦梗死患者頭位平躺時TCD并未提示大腦中動脈血流速度增加，但擴散相關(guān)光譜(diffuse correlation spectroscopy，DCS)發(fā)現(xiàn)局部腦血流增加[93]。缺血性卒中患者頭位與腦血流關(guān)系的多中心臨床試驗(head position in acute ischemic stroke trial，HeadPoST pilot)的初步研究結(jié)果已在2017年的國際卒中大會上報道，未發(fā)現(xiàn)明確受益[94]。目前多數(shù)觀點傾向于平躺頭位應(yīng)該可以提高腦血流量，至于是否可以改善臨床預(yù)后等，尚缺少數(shù)據(jù)。
4．其他：
有研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)大血管狹窄的患者中(包括高齡患者)，通過上肢缺血預(yù)適應(yīng)技術(shù)增加顱內(nèi)血流灌注后，能顯著降低卒中復(fù)發(fā)率[95,96]，但需要更大樣本的多中心試驗證實。吸入NO氣體刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)(sphenopalatine ganglia，SPG)在動物實驗中獲益，但在人體應(yīng)用仍需要進一步研究[97,98]。
(二)藥物治療
1．他汀類藥物治療：
他汀類藥物對缺血性卒中的一級預(yù)防及二級預(yù)防在大型臨床試驗SPARCL研究(the stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels)中得到證實[99]。他汀類藥物促進側(cè)支循環(huán)可能與誘導(dǎo)血管內(nèi)皮NO合成和血管新生有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中前使用他汀類藥物可以增加側(cè)支循環(huán)，改善預(yù)后[100,101]。最近有納入70篇文獻的Meta分析提示，卒中前及急性期使用他汀類藥物可以改善預(yù)后，而停用他汀類藥物預(yù)后不良。溶栓中使用他汀類藥物雖然出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險增加，但總體改善預(yù)后[102]。目前也有研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物對心房顫動引起的心源性卒中患者也顯示獲益。他汀類藥物對缺血性卒中的作用可能與其多效性有關(guān)，包括其抗炎、改善血管內(nèi)皮功能、改善側(cè)支血流。他汀類藥物對于急性缺血性卒中的作用仍需大型RCT研究進一步證實。
2．尤瑞克林和丁苯酞：
尤瑞克林在動物實驗中發(fā)現(xiàn)可以促進側(cè)支循環(huán)，改善腦缺血[103]，有報道在缺血性卒中患者中尤瑞克林也可以上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子表達，增加腦灌注，改善預(yù)后[104]。納入24個臨床研究(2 433例)的Meta分析提示，尤瑞克林可以減少神經(jīng)缺損，改善長期預(yù)后，但納入的臨床研究質(zhì)量不高[105]，仍需要進一步大型的RCT研究證實。動物實驗中丁苯酞可以增加缺血區(qū)軟腦膜微動脈血流速度及腦微血管密度，提示其可以改善側(cè)支循環(huán)[106]。最近研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞氯化鈉注射液輔料的環(huán)糊精能減少動脈粥樣硬化斑塊的大小和膽固醇負荷，并促進斑塊的消退[107]。有研究發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性卒中患者中，丁苯酞可以提高循環(huán)中內(nèi)皮祖細胞水平，可能通過促進血管新生改善預(yù)后[108]。有納入21個相關(guān)臨床研究(2 123例)的Meta分析提示，丁苯酞可以改善急性神經(jīng)缺損，但納入的研究質(zhì)量不高[109]。近年國內(nèi)有多中心隨機前瞻性研究納入573例缺血性卒中患者，分別予以丁苯酞及奧扎格雷鈉治療，發(fā)現(xiàn)丁苯酞治療組較奧扎格雷鈉治療組預(yù)后明顯改善[110]，但丁苯酞在缺血性卒中中的應(yīng)用仍需要更多的臨床證據(jù)證實。
3．升壓、擴容治療：
在急性腦缺血動物模型中發(fā)現(xiàn)，予以腎上腺素升壓可以增加腦側(cè)支血流及氧代謝[111]。目前在人體應(yīng)用升壓治療只在一些小樣本的大血管阻塞低灌注的特定人群中進行研究，對于升壓治療在卒中發(fā)作急性期，多數(shù)研究的目標值是維持收縮壓高于160 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或平均動脈壓升高10%～20%。有研究總結(jié)了4個急性期缺血性卒中患者予以升高血壓的研究，共納入162例患者，結(jié)果認為該措施安全且短期可能有效[112,113]。雖然升高血壓在臨床被應(yīng)用于大血管阻塞的分水嶺梗死患者，但目前尚缺乏確切臨床研究數(shù)據(jù)證實。急性缺血性卒中動物實驗中發(fā)現(xiàn)擴容治療可明顯獲益[114]。但在人體研究中，奧地利多中心治療性血液稀釋的臨床研究(the multicenter Austrian hemodilution stroke trial，MAHST研究)共納入200例受試者，隨機分為羥乙基淀粉擴容組與標準對照組，并沒有發(fā)現(xiàn)獲益[115]；大劑量白蛋白對急性卒中作用的試驗(high dose albumin treatment for acute ischaemic stroke, ALIAS研究)納入422例受試者，分別應(yīng)用白蛋白或標準對照藥物，也未發(fā)現(xiàn)獲益[116]。
推薦建議 不推薦對伴有顱內(nèi)大動脈狹窄的缺血性卒中患者進行顱內(nèi)-顱外動脈搭橋手術(shù)(Ⅲ類推薦，A級證據(jù))，但在明顯腦血流儲備能力下降患者，謹慎評估效益和風(fēng)險后可以采用顱外-顱內(nèi)動脈搭橋術(shù)(Ⅱb類推薦，C級證據(jù))。
體外反搏可以安全增加腦血流，在特定人群中可能獲益(Ⅱb類推薦，C級證據(jù))。
目前不推薦對所有缺血性卒中患者進行NeuroFlo治療(Ⅲ類推薦，A級證據(jù))。
平躺頭位可增加腦血流，臨床獲益仍不清楚(Ⅱb類推薦，C級證據(jù))。
推薦他汀類藥物在非心源性缺血性卒中患者使用(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))，在心房顫動心源性卒中患者他汀類藥物也有一定獲益(Ⅱb類推薦，C級證據(jù))。
尤瑞克林及丁苯酞對缺血性卒中有改善腦血流作用，有一定的臨床獲益(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。
對缺血性卒中伴有大血管閉塞及低灌注的患者，升高血壓獲益仍不清楚；缺血性卒中目前不推薦擴容治療，一般不推薦使用羥乙基淀粉或白蛋白(Ⅲ類推薦，A級證據(jù))。
五、展望
隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對腦側(cè)支血管結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)變化、組織代謝變化以及神經(jīng)元功能變化檢測手段日趨多樣。腦側(cè)支循環(huán)評估、分級及相關(guān)干預(yù)治療研究不斷取得進展，必將促進卒中個體化診斷和精準治療方案的發(fā)展。腦側(cè)支循環(huán)是未來臨床研究的重要方向。
1．優(yōu)化腦側(cè)支循環(huán)的影像評估方案，進行動態(tài)血流分析，推行多模式一體化成像及后處理技術(shù)，評估側(cè)支在動脈狹窄患者中的變化情況及對預(yù)后的影響：
急性癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者側(cè)支評估研究(cerebral collateral circulation evaluation and prediction for acute cerebral ischemia，COLLATERAL研究)是一項前瞻性、多中心、連續(xù)性、巢式病例對照登記研究，擬招募3 750例急性卒中患者，采用CTA評價側(cè)支循環(huán)并進行1年隨訪?；贑T或MRI血管、灌注成像等多模式一體化成像方案(包括新的成像序列，如高場強磁共振三維準連續(xù)動脈自旋標記序列以及在影像基礎(chǔ)上通過計算血流動力學(xué)技術(shù)獲得顱內(nèi)血管血壓、血流速度、管壁剪切力、血流儲備分數(shù)等血流動力學(xué)參數(shù)等)與傳統(tǒng)影像方案在評估癥狀性動脈狹窄患者側(cè)支情況及卒中復(fù)發(fā)情況中價值的比較的多項研究也正在進行中。
2．評估側(cè)支循環(huán)對急性期血管內(nèi)治療的指導(dǎo)意義及預(yù)后的影響：
基于血管內(nèi)治療在小核心和近端梗阻型缺血性卒中中的研究(endovascular treatment for small core and proximal occlusion ischemic stroke，ESCAPE研究)結(jié)果，目前正有多項多中心前瞻性研究探索急性期評估側(cè)支循環(huán)情況對治療選擇的影響及與預(yù)后的相關(guān)性，較大的研究有STABILISE(stroke: an evaluation of thrombectomy in the aging brain)、FAST-COLL(MR-based collateral imaging to predict response to endovascular treatment of stroke)、PRove-IT(measuring collaterals with multi-phase CT angiography in patients with ischemic stroke)及SELECT(optimizing patient′s selection for endovascular treatment in acute ischemic stroke)研究。STABILISE研究評估新型血管內(nèi)取栓設(shè)備治療急性卒中的價值，同時采用CTA評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)作為治療決策依據(jù)，并分析其對預(yù)后的影響。FAST-COLL研究計劃入組120例急性卒中患者，采用MRI評估側(cè)支循環(huán)，分析其對治療選擇及預(yù)后的影響。Prove-IT研究擬入組500例發(fā)病12 h的卒中患者，采用CTA評估側(cè)支情況，分析其對預(yù)后的影響。SELECT研究分析側(cè)支循環(huán)狀況對進行血管內(nèi)治療的急性前循環(huán)梗死患者預(yù)后的影響。期待上述研究的結(jié)果能為血管內(nèi)治療策略的建立提供新的有力依據(jù)，并建立適宜推廣的急性期側(cè)支循環(huán)評估標準化方案。
3．探索及驗證改善側(cè)支循環(huán)的新方法：
由于腦側(cè)支循環(huán)的復(fù)雜性及研究設(shè)計等原因，目前已有的改善側(cè)支循環(huán)治療尚缺少統(tǒng)一的結(jié)論和推薦意見。目前開展的研究有：改良腦-硬膜-動脈血管聯(lián)通術(shù)(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)治療頸動脈或MCA重度狹窄TIA或卒中發(fā)生30 d內(nèi)患者，通過為期4年的研究驗證EDAS聯(lián)合藥物干預(yù)與單獨藥物干預(yù)的卒中復(fù)發(fā)率及病死率；癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄青年患者持續(xù)予以上肢缺血預(yù)適應(yīng)處理180 d后檢測腦側(cè)支循環(huán)的變化。相關(guān)的藥物治療，如丁苯酞治療急性頸內(nèi)動脈或大腦中動脈閉塞患者對腦側(cè)支循環(huán)的影響，尤瑞克林改善腦血管功能儲備等大型臨床研究也正在進行中。
4．建立獨立的影像評估平臺，推動卒中遠程醫(yī)療：
鑒于血管重建及灌注成像對卒中數(shù)據(jù)后處理具有一定要求，及時獲取影像、規(guī)范化后處理和綜合評估系統(tǒng)的建設(shè)，有利于遠程卒中治療、選擇性轉(zhuǎn)診以及預(yù)防性治療。通過多中心跨學(xué)科合作，建立醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)及信息庫，研究分析比對不同個體側(cè)支循環(huán)與代謝、病理生理變化等綜合信息，將有助于建立個體化干預(yù)方案以及健康人群個性化預(yù)防策略。
指南編撰委員會
指南編撰委員會(按姓氏漢語拼音排序)：蔡劍鳴(解放軍總醫(yī)院放射科)；陳濤(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；程忻(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；丁晶(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；高連波(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；管陽太(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；黃家星(香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科與藥物治療學(xué)系)；黃立安(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；冷昕祎(香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科與藥物治療學(xué)系)；李國忠(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；李敬偉(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；李燁(中國科學(xué)院深圳先進技術(shù)研究院勞特伯生物醫(yī)學(xué)成像研究中心)；劉嘉(中國科學(xué)院深圳先進技術(shù)研究院)；劉俊艷(河北醫(yī)科大學(xué)第三院神經(jīng)內(nèi)科)；劉麗萍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科)；盧潔(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射科)；陸正齊(中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；潘岳松(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心)；濮月華(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科)；王筱毅(深圳市德力凱電子有限公司)；汪昕(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；王伊龍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心)；王擁軍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心)；徐安定(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；楊國源(上海交通大學(xué)Med-X研究院)；張?zhí)K明(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)；趙錫海(清華大學(xué)生物醫(yī)學(xué)影像研究中心)
執(zhí)筆(按姓氏漢語拼音排序)：丁晶；黃立安；冷昕祎；濮月華
參考文獻（略）
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