啥叫神藥？在奇點(diǎn)糕看來，符合這兩條標(biāo)準(zhǔn)的才算：一是療效過硬，經(jīng)過時(shí)間長河的考驗(yàn)成為真正的臨床常青樹；二是性價(jià)比出眾，能夠惠及足夠多的患者，當(dāng)然這不是說非得白菜價(jià)。

雖說醫(yī)學(xué)史一直是長江后浪推前浪，但真正符合這標(biāo)準(zhǔn)，也被許多人公認(rèn)的神藥，可能就剩下阿司匹林和二甲雙胍這兩位自帶流量的老將了。不過兩大神藥現(xiàn)在的處境，卻不是太相同。

這藥盒，?？瘁t(yī)療劇的奇點(diǎn)糕簡直不要太眼熟……

關(guān)注奇點(diǎn)糕的老讀者們應(yīng)該都知道，科學(xué)界近年來挖掘出了二甲雙胍的不少其他功效，阻擊乳腺癌、抗衰老，防霧霾什么的……再加上抗擊2型糖尿病無可動搖的首選用藥地位，它估計(jì)還能火很久。

相比之下，阿司匹林雖然也有防癌、治療自身免疫病之類的潛力，但在本職工作上卻遇到了一些爭議。對冠心病患者，阿司匹林的二級預(yù)防價(jià)值毋庸置疑，然而在防患于未然，也就是心血管疾病的一級預(yù)防上，它卻不斷受到?jīng)_擊。

老話說得好，心血管疾病沒小事兒

不少醫(yī)生和患者肯定會問了：那阿司匹林還能接著開，接著吃嗎？

在剛剛過去的美國心臟病學(xué)會（ACC）年會上，ACC和美國心臟協(xié)會（AHA）兩大權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的《2019版心血管疾病一級預(yù)防指南》給出了答案：別著急讓阿司匹林從一線預(yù)防退休，它還能接著用！不過，使用也是有些限制的。

ACC/AHA這份備受業(yè)界矚目的指南，具體是怎么說的呢？一起來學(xué)習(xí)一下吧：

1.對于有較高動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)不高的40~70歲人群，可考慮小劑量阿司匹林（每天口服75-100 mg）用于一級預(yù)防。

2.對于年齡＞70歲的成年人，小劑量阿司匹林不應(yīng)常規(guī)用于ASCVD的一級預(yù)防。

3.對于出血風(fēng)險(xiǎn)增加的成年人，無論年齡多大，小劑量阿司匹林都不應(yīng)用于ASCVD的一級預(yù)防[1]。

動脈粥樣硬化性心血管疾病的過程，一張圖就能看懂啦

與2016年美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）發(fā)布的指南相比，這次ACC/AHA的推薦有不小的變動，最引人注意的是阿司匹林的一級預(yù)防，推薦等級被下調(diào)到了“可考慮應(yīng)用”（IIb級推薦）。

這種下調(diào)，其實(shí)倒不一定是阿司匹林的錯。就拿去年登上《柳葉刀》的ARRIVE試驗(yàn)來說，它的入組患者中服用他汀類藥物和降壓藥的比例相當(dāng)高，所以實(shí)際的心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，還不到研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)時(shí)預(yù)估的1/3[2]。這種高危變低危，顯然就會影響阿司匹林的預(yù)防價(jià)值。

而由于出血風(fēng)險(xiǎn)會一定程度上抵消預(yù)防的獲益[3]，不同群體的預(yù)防價(jià)值不同、其他藥物的影響等問題，圍繞著阿司匹林一級預(yù)防的爭議一直非常激烈[4-5]。ACC/AHA指南在這個問題上的態(tài)度相對比較溫和，認(rèn)為阿司匹林在長期預(yù)防上有一定的價(jià)值，整體而言利大于弊。

阿司匹林的心血管疾病預(yù)防效果，在長期隨訪中更明顯一些

不過指南也明確強(qiáng)調(diào)，阿司匹林的適用人群是ASCVD的高危群體，尤其是高血脂、高血壓等其他心血管危險(xiǎn)因素控制不佳的人群。那誰是高危？

這就要參考指南的另一大重點(diǎn)內(nèi)容——對患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的個體化評估來考量了，比如經(jīng)典的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估模型。阿司匹林的使用，也應(yīng)該向著個體化，向醫(yī)患溝通下的共同決策前進(jìn)。

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器很好用的呢

除了證據(jù)等級的改變，阿司匹林推薦使用的年齡從50歲下延到了40歲，而70歲以上不推薦使用。在指南推薦劑量上，也從美國醫(yī)生最常用的81毫克每天[6]，變成了75-100毫克。

在奇點(diǎn)糕看來，ACC/AHA的指南，并不能給阿司匹林的一級預(yù)防效果下定論?！暗匚徊辉佟?？神藥還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒到真正退場的時(shí)候。

業(yè)內(nèi)專家們的看法也是相似的：阿司匹林能不能用，新證據(jù)與其說明確了問題，不如說帶來了更多的爭議[5]。所以手頭的藥瓶別著急清空，和醫(yī)生好好聊聊，再下決定也不遲；而醫(yī)生讀者們，記得做好阿司匹林課題的學(xué)術(shù)充電啊。

參考資料：

1.Arnett D K, Blumenthal R S, Albert M A, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019: 26029.

2.Gaziano J M, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. The Lancet, 2018, 392(10152): 1036-1046.

3.ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 379(16): 1529-1539.

4.Kuehn Bridget M. Aspirin for Primary Prevention Takes a Hit With New Trial Results[J]. Circulation, 2018, 138(23): 2713-2714.

5.Piepoli M F, Hoes A W, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)[J]. European Heart Journal, 2016, 37(29): 2315-2381.

6.Bibbins-Domingo K. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Annals of Internal Medicine, 2016, 164(12): 836-845.

本文作者 | 譚碩