下肢動脈粥樣硬化
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下肢動脈粥樣硬化——定義下肢動脈粥樣硬化——發(fā)病機制和機理下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化機制和病理下肢動脈硬化閉塞癥PDA的臨床診斷 下肢動脈硬化閉塞癥PDA的影像診斷 下肢動脈硬化閉塞癥PDA的血管腔內(nèi)介入治療閉塞性周圍動脈粥樣硬化下肢動脈粥樣硬化——預后展開
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編輯本段下肢動脈粥樣硬化——定義
下肢動脈粥樣硬化，早期癥狀主要表現(xiàn)為間歇性跛行，休息時也發(fā)生疼痛則是下肢嚴重缺血的表現(xiàn)，常伴有肢端麻木，足背動脈搏動消失等。晚期還可發(fā)生肢端潰瘍和壞疽。
下肢動脈粥樣硬化就是動脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動脈彈性減低、管腔變窄的病變。
什么是下肢動脈粥樣硬化——易患人群
下肢動脈粥樣硬化是隨著人年齡增長而出現(xiàn)的
血管疾病。通常在中年或者中老年出現(xiàn)癥狀。其規(guī)律通常是在
青少年時期發(fā)生，至中老年時期加重、發(fā)病。男性較女性多，近年來本病在我國逐漸增多，成為老年人死亡主要原因之一。
編輯本段下肢動脈粥樣硬化——發(fā)病機制和機理
由于動脈粥樣硬化斑塊表現(xiàn)為脂質(zhì)和壞死組織的驟聚，因此往往認為動脈粥樣硬化是
退行性病變。其特點是受累下肢動脈病變從內(nèi)膜開始。一般先有脂質(zhì)和復合糖類積聚、出血及血栓形成，纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，病變常累及彈性及大中等肌性動脈，一旦發(fā)展到足以阻塞動脈腔，則該動脈所供應的組織或器官將缺血或壞死。由于在動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為下肢動脈粥樣硬化。
下肢動脈硬化閉塞癥年齡是PDA的首要危險致病因素，隨著年齡的增長其發(fā)病率升高。TASC公布的一項的
下肢動脈硬化閉塞癥調(diào)查結(jié)果顯示，40~50歲的男性每年新增的下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率為0．3％，75歲以上老人下肢動脈硬化閉塞癥增致1％[31。澳大利亞的一項人群普查結(jié)果顯示，65~69歲的男人
下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率為10．6％，而75—79歲的下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率高達23．3％‘“。Framingham心血管研究中心的一項人群普查顯示
下肢動脈硬化閉塞癥20％癥狀性PDA患有糖尿病，與非糖屎病人群相比較，具有下肢動脈硬化閉塞癥患病率較高、患病年齡小、病程 進展快，吸煙對外周血管的危害極大，是心、腦血管的兩倍。美國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)：80％的
下肢動脈硬化閉塞癥PDA患者吸煙，戒煙可以改善臨床癥狀、延緩病程進展。高血壓、高脂血癥、肥胖等也是
下肢動脈硬化閉塞癥PDA的致病因素。
下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化機制和病理
下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化的發(fā)病機理復雜，是多種因素長期綜合性作用的過程。動脈壁
內(nèi)皮細胞受損、功能改變、滲透性增高，血液中的單核細胞粘附、侵潤、進入內(nèi)皮下，吞噬脂質(zhì)成為泡沫細胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部粘附、活化，吞噬細胞、內(nèi)皮細胞及粘附于內(nèi)皮細胞損傷處的血小板釋放生長因子刺激平滑肌細胞進入內(nèi)膜并增殖，脂肪斑變成纖維斑塊，最終導致動脈粥樣硬化下肢動脈硬化閉塞癥。下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣硬化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動脈和中型肌彈力型動脈，外周血管以下肢動脈病變多見，髂，股，胭動脈均可受累，后期可延及其遠端大的分支。糖尿病下肢動脈硬化閉塞的病變相對特殊，脛前、脛后和腓動脈受累多見，血管壁粥樣硬化改變不明顯，下肢動脈硬化閉塞癥臨床癥狀多由
血栓形成而引起。
下肢動脈硬化閉塞癥PDA的臨床診斷
下肢動脈硬化閉塞癥PDA早期的癥狀為間歇性跛行、遠側(cè)動脈搏動減弱或消失，下肢動脈硬化閉塞癥后期可出現(xiàn)
靜息痛、皮膚溫度明顯降低、
發(fā)紺、趾端潰瘍、壞疽等。下肢動脈硬化閉塞癥癥狀的有無、輕重受病變進展的速度、側(cè)支循環(huán)的多寡、個體的耐受力等多種因素的影響，單純依靠臨床下肢動脈硬化閉塞癥表現(xiàn)來診斷刁；敏感、不客觀，下肢動脈硬化閉塞癥容易漏診、漏治，可操控性差。Meijer W等的研究顯示僅10%-20%的下肢動脈硬化閉塞癥PDA患者具有臨床癥狀。如合并糖尿病的下肢動脈硬化閉塞癥患者，由于神經(jīng)系統(tǒng)的下肢動脈硬化閉塞癥病變患者的感覺遲鈍，一些下肢動脈硬化閉塞癥患者下肢動脈供血已經(jīng)嚴重不足，下肢動脈硬化閉塞癥臨床癥狀輕微、甚至缺乏。
Rutherford等引入了標準化的踏車試驗并對其
下肢動脈硬化閉塞癥并行分級以增力Dt臨床評價的客觀程度，使各類臨床下肢動脈硬化閉塞癥治療結(jié)果有更強的可比性。下肢動脈硬化閉塞癥o級：無臨床癥狀，踏車試驗或
反應性充血試驗正常，無動脈阻塞的血液動力表現(xiàn)，下肢動脈硬化閉塞癥1級：輕度間歇性
跛行，完成踏車試驗，運動后躁動脈壓>50mmHg，但低于休息時AP約20mmHg：下肢動脈硬化閉塞癥2級：
十度間歇行跛行界于I和3之間3重度間歇性跛行，不能完成踏車試驗，運動后踝動脈壓<50mmHg,下肢動脈硬化閉塞癥4級：缺血性靜息痛，休息時踝動脈壓<40mmHg，足背和脛后動脈幾乎不能觸及，足趾動脈壓<30mmHg;下肢動脈硬化閉塞癥5級：小塊組織缺損一非愈合性潰瘍，局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變，休息時踝動脈壓<60mmHg,足背和脛后動脈幾乎不能觸及，足趾動脈壓<40mmHg；下肢動脈硬化閉塞癥6級： 大塊組織缺損一起過跖骨頭平面，足部功能無法保留，余同下肢動脈硬化閉塞癥5級。(標準踏車試驗在15度斜面上，速度為每小時2英里，時間5分鐘）。
Rutherford
下肢動脈硬化閉塞癥分級敏感、準確、客觀，但下肢動脈硬化閉塞癥操作較為繁瑣，不適下肢動脈硬化閉塞癥大眾普查篩選。
踝肱指數(shù)(ABI)測定是一種簡單有效的反映
下肢動脈硬化閉塞癥血液動力學改變的檢測指標，下肢動脈硬化閉塞癥是肱動脈的收縮壓與足背動脈的收縮壓的比值，最早在1965年由Strandness DE Jr提出應用于下肢動脈硬化閉塞的臨床診斷1101，以后又得到了不斷的完善。Fowkes FGR十1988年制定了一個詳細的診斷標準111]：大于1．
下肢動脈硬化閉塞癥1下肢動脈正常，但大中動脈硬化彈性減退；下肢動脈硬化閉塞癥0.9~1.1是正常；下肢動脈硬化閉塞癥o．7-0．89是輕中度動脈度動脈硬化狹窄，臨床上下肢動脈硬化閉塞癥可伴有間歇性跛行或下肢動脈硬化閉塞癥無任何癥狀，下肢動脈硬化閉塞癥小于0.7提示中重度狹窄，下肢動脈硬化閉塞癥患者多有間歇性跛行或靜息痛。
下肢動脈硬化閉塞癥如果ABI數(shù)值明顯下降超過0．15，則表示下肢動脈硬化閉塞癥動脈狹窄程度超過50%,如此程度的下肢動脈硬化閉塞癥管腔狹窄常預示有可能會突然發(fā)生
血栓堵塞。1121
下肢動脈硬化閉塞癥但是，下肢動脈硬化閉塞癥ABI檢測也有一定的局限性，局部動脈粥樣硬化或下肢動脈硬化閉塞癥術(shù)后血液動力學波動都會影響ABI的參考價值。
下肢動脈硬化閉塞癥PDA的影像診斷
下肢動脈閉塞性疾病的影像診斷方法主要包括下肢動脈硬化閉塞癥DSA、下肢動脈硬化閉塞癥彩超、下肢動脈硬化閉塞癥CTA和下肢動脈硬化閉塞癥MRA等。血管造影是診斷下肢動脈硬化閉塞癥PDA的“金標準”，能準確顯示下肢動脈硬化閉塞癥血管狹窄／閉塞的部位、程度、側(cè)副循環(huán)、血流動力學的變化，但因其下肢動脈硬化閉塞癥有創(chuàng)、操作復雜、易，起疼痛等，下肢動脈硬化閉塞癥多用于外科或介入血管重建前1131。下肢動脈硬化閉塞癥彩超是診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查，具有安全、無創(chuàng)、價廉的優(yōu)點。它反映下肢動脈硬化閉塞癥下肢動脈閉塞的部位和程度準確性比較高，還可對下肢動脈硬化閉塞癥疾病作出定性和定量分析。但是，彩超無法將測得的下肢動脈硬化閉塞癥病變血管的全貌直觀而全面的展示下肢動脈硬化閉塞癥，其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等的影響114’。下肢動脈硬化閉塞癥CTA發(fā)現(xiàn)閉塞動脈遠段節(jié)段的能力優(yōu)于常規(guī)血管造影，不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難，下肢動脈硬化閉塞癥 MRA屬于無創(chuàng)性血管檢查，無
放射損傷易于被患者接受，但其圖像清晰度相對較低、
假陽性率高限制了它下肢動脈硬化閉塞癥的臨床應用。
下肢動脈硬化閉塞癥PDA的血管腔內(nèi)介入治療
下肢動脈硬化閉塞癥內(nèi)科降壓、降脂，抗血小板聚集等治療僅能延緩下肢動脈硬化閉塞的病程進展，不能從根本上消除下肢動脈硬化閉塞癥血管的狹窄、閉塞。下肢動脈硬化閉塞癥外科血管內(nèi)膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術(shù)創(chuàng)傷大、風險大，尤其不適宜于下肢動脈硬化閉塞癥合并嚴重心腦血管疾患、糖尿病的患者。下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、操作簡單、療效確切、可重復操作的優(yōu)點，是診治血管性疾病的發(fā)展方向。
1.下肢動脈硬化閉塞癥經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA)
下肢動脈硬化閉塞癥PTA是血管疾病治療上的重大進展，目前下肢動脈硬化閉塞癥球囊成形術(shù)(BaHoon Angioplasty)已經(jīng)是一項比較成熟的技術(shù)。
下肢動脈硬化閉塞癥PTA擴張血管的主要機理在于氣囊擴張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時破壞中膜平滑肌
強力層和膠原纖維．使動脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴張術(shù)是一種機械擴張導致血管重塑的治療下肢動脈硬化閉塞癥方法。為取得良好的下肢動脈硬化閉塞癥PFA療效，
血管壁的裂開深度必須達到中膜彈力層”“。Capek等在1989年報道的一組股胭動脈介入
治療的
下肢動脈硬化閉塞癥病人中，1年、3年和5年的累積通暢率分別為81％、61％和58％[171。而Schwarten等在1988年報道的
下肢動脈硬化閉塞癥144例胭動脈以下的介入治療中，介入成功率達到97％，隨訪二年的保肢成功率為86％””。同樣是Capek他在
下肢動脈硬化閉塞癥治療中發(fā)現(xiàn)，足背動脈搏動是股胭動脈PTA治療成功的關(guān)鍵因素，因此他認為下肢動脈硬化閉塞癥股胭動脈PTA治療合升胭動脈以下的介入治療可以提高下肢動脈硬化閉塞癥PTA技術(shù)的遠期通暢率””。
2.下肢動脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架(Stent)
于
下肢動脈硬化閉塞癥PTA可導致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個主要缺陷，是一種新的下肢動脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療手段。Palmaz等采用隨機預期試驗(Randomized prospective trial，RPT)發(fā)現(xiàn)兩組
下肢動脈硬化閉塞癥病人分別采用下肢動脈硬化閉塞癥支架植入和下肢動脈硬化閉塞癥單純PTA治療結(jié)果有顯著差異，隨訪2年的結(jié)果表明前者下肢動脈硬化閉塞癥通暢率要高10％-15%.下肢動脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架根據(jù)是否需要球囊擴張而分為二大類：下肢動脈硬化閉塞癥球囊擴張支架(balloon expandable tent)和下肢動脈硬化閉塞癥自膨脹支架(self-expandable stent)。美國FDA在90年代初就批準了球囊擴張式支架(Palmaz)治療下肢動脈硬化閉塞癥主
髂動脈狹窄，這類支架剛性強，可支撐較長的狹窄閉塞病變。自膨脹式支架(Wallstent)是近年來使用較普遍
下肢動脈硬化閉塞癥的一種支架，具有柔性好、可通過較扭曲的病變，貼壁性佳和不易移位等優(yōu)點，易受壓、血管迂曲、長段病變合適。Intracoil纏繞型自膨脹支架是一種較新的
下肢動脈硬化閉塞癥外周支架，具有理想的
柔韌性、覆蓋度和支撐力，特別適宜下肢動脈硬化閉塞癥在關(guān)節(jié)部位釋放。
下肢動脈硬化閉塞癥股胭動支架植入遠期療效有限，主要是由于下肢動脈硬化閉塞癥內(nèi)膜增生導致的管腔再閉塞，目前有用覆膜支架進行外周介入治療的報道，但遠期通暢率仍未有明顯改善1201。
3.下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)(PAC)
下肢動脈硬化閉塞癥本技術(shù)始于80年代中期，其原理是利用高速旋轉(zhuǎn)裝置將粥樣斑塊研磨成極細小的微粒，被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒粒可被
網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，不致引起遠端血管堵塞。下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣斑塊旋切術(shù)理論上能在切除血管壁鈣化硬斑同時，不損傷血管壁．該類手術(shù)有幾個優(yōu)點：下肢動脈硬化閉塞癥(1)介入操作成功率高下肢動脈硬化閉塞癥(2)治療指征寬下肢動脈硬化閉塞癥(3)可重復操作。下肢動脈硬化閉塞癥PAC導管種類眾多，主要有Kensey動力血管成形導管、Simpson導管和Auth旋切器(Auth Rotablator)。
一組下肢動脈硬化閉塞癥46例股胭動脈阻塞病人，病變長度在2-20cm之間，應用Kensey導管治療的下肢動脈硬化閉塞癥臨床結(jié)果顯示，操作成功率為87%,其中有4例下肢動脈硬化閉塞癥穿孔但無需進一步手術(shù)治療。下肢動脈硬化閉塞癥半年通暢率為72%，下肢動脈硬化閉塞癥1年通暢率為70%。但也有報道稱下肢動脈硬化閉塞癥此項技術(shù)與以往PTA的報道相比，雖然該技術(shù)初期成功率高，但下肢動脈硬化閉塞癥近期和下肢動脈硬化閉塞癥無期療效比PTA低得多，可能原因包括鉆頭振動引起對
血管壁的機械性刺激。
4.
下肢動脈硬化閉塞癥其他介入治療技術(shù)
下肢動脈硬化閉塞癥超聲、下肢動脈硬化閉塞癥激光血管成形術(shù)是近年新出現(xiàn)的下肢動脈硬化閉塞癥外周
介入技術(shù)熱點，可開通較小動脈長段閉塞病變，特別適合于糖尿病胭動脈以下閉塞病變的治療。
編輯本段閉塞性周圍動脈粥樣硬化
下肢動脈硬化閉塞癥骼
動脈血管內(nèi)支架置入術(shù)
下肢動脈硬化閉塞癥A，
動脈造影顯示雙側(cè)骼外動脈狹窄
下肢動脈硬化閉塞癥B，雙側(cè)骼外動脈置入Wallstent內(nèi)支架
下肢動脈硬化閉塞癥C，再次
動脈造影顯示良好效果。
下肢動脈硬化閉塞癥骼動脈血栓溶栓治療
下肢動脈硬化閉塞癥A.造影顯示左骼外動脈完全閉塞下肢動脈硬化閉塞癥 B.導管置入左骼總
動脈造影顯示血栓存在 下肢動脈硬化閉塞癥C.注入100萬U尿液酶后血栓部分溶解 下肢動脈硬化閉塞癥D.再注入80萬U尿激酶后血栓溶解
下肢動脈硬化閉塞癥Straub導管旋切治療股動脈血栓
下肢動脈硬化閉塞癥A.左股、腘動脈閉塞，插入細導絲后退出，再造影 下肢動脈硬化閉塞癥B.進一步顯示股、腘動脈完全閉塞 下肢動脈硬化閉塞癥C.經(jīng)血栓旋切后股動脈已打通 下肢動脈硬化閉塞癥D.至腘動脈完全打通
下肢動脈硬化閉塞癥評：下肢動脈硬化閉塞癥主要治療方法有：下肢動脈硬化閉塞癥①經(jīng)皮血管成形術(shù)；下肢動脈硬化閉塞癥②血管內(nèi)支架置入術(shù)；下肢動脈硬化閉塞癥下肢動脈硬化閉塞癥③經(jīng)皮血栓旋切術(shù)。無論哪種治療方法，
下肢動脈硬化閉塞癥手術(shù)成功率均高于90%，并發(fā)癥低于10%。
下肢動脈硬化閉塞癥首次再狹窄后再次治療一年通暢率80_98%，五年通暢率達70_91%，為眾多下肢動脈硬化閉塞癥患者提供了一套安全可靠的治療途徑。
編輯本段下肢動脈粥樣硬化——預后
下肢動脈粥樣硬化如果不及時治療的話，長期的發(fā)生內(nèi)膜的改變，會出現(xiàn)動脈的閉塞，形成
下肢動脈硬化閉塞癥，肢體由于缺血，會表現(xiàn)為發(fā)涼、發(fā)麻、疼痛，后期還有可能出現(xiàn)壞死，導致截肢，影響患者的生活質(zhì)量。
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