來自中南大學湘雅醫(yī)院神經內科的夏健教授圍繞這些熱點問題做了精彩的解讀。
在缺血性卒中合并房顫患者中，抗凝治療時機及治療策略問題一直困擾著我們，中華醫(yī)學會第二十四次全國神經病學學術會議給了我們學習缺血性卒中合并房顫抗凝治療的機會——來自中南大學湘雅醫(yī)院神經內科的夏健教授圍繞這一熱點問題做了精彩的大會匯報。有研究表明，中國13個省份的14個自然人群（年齡≥30歲）中，房顫患者卒中風險是非房顫患者的6倍，1年致殘率升高近1倍，1年死亡率升高近3倍，患者的年內卒中復發(fā)風險是非房顫患者的5.7倍。但心房顫動引起卒中的機制目前尚未完全明確，現認為左心耳血栓是心房顫動所致栓塞的主要來源。所以，房顫患者的綜合管理對于改善預后至關重要。今天的授課主要以缺血性卒中合并房顫患者的抗凝治療來展開。房顫抗凝的獲益主要源于卒中風險的降低。目前供選擇的抗凝藥物包括兩種：華法林和新型口服抗凝藥（NOAC），后者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等。
- 華法林作為傳統(tǒng)抗凝治療藥物，存在以下局限性：治療窗窄、不可預測抗凝效果、需要頻繁的監(jiān)測、起效慢、藥物與食物相互作用等。
- NOAC為新型抗凝藥，具有以下優(yōu)勢：更寬的治療窗、可預測的抗凝效果、無需常規(guī)監(jiān)測、無食物與藥物的相互作用。
目前，華法林是瓣膜性房顫的標準治療藥物?？紤]華法林在瓣膜性房顫中已經成為標準治療，風濕性二尖瓣狹窄、機械瓣置換術后、生物瓣置換術后3個月或二尖瓣修復術后3個月內合并房顫的抗栓治療，尚無證據支持使用NOAC，故應選用華法林。在國內外最新指南高級別推薦中，對于缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）合并非瓣膜性房顫，NOAC抗凝更具優(yōu)勢。多項研究也證實NOAC的有效性和安全性。2021美國心臟協會（AHA）/美國卒中協會（ASA）推薦：對于合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有中到重度二尖瓣狹窄或機械瓣膜，推薦NOAC（阿哌沙班、達比加群、依度沙班、利伐沙班）優(yōu)于華法林，減少卒中復發(fā)風。2020歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科學會（EACTS）推薦：有房顫和卒中風險的患者需要接受抗凝藥治療以預防卒中，在符合NOAC適應證的患者中，NOAC優(yōu)于維生素K拮抗劑（I/A）。2019 AHA/歐洲心臟病學會（ACC）/美國心律學會（HRS）推薦：在NOAC使用的房顫患者（除中-重度二尖瓣狹窄或機械瓣患者），推薦首選NOAC，次選維生素K拮抗劑（I/A）。2018中華醫(yī)學會推薦：在抗凝藥物的選擇中，如無NOAC的禁忌，可首選NOAC（I/A）。RAF研究，全面探討抗凝治療啟動時機，結果提示卒中后第4-14天啟動抗凝治療降低主要終點事件，明顯優(yōu)于4天之前及14天之后的治療。RAF-NOAC研究表明，3-14天啟動NOAC治療是安全的。VISTA研究顯示早期抗凝（卒中后2-3天）的復發(fā)性缺血性卒中風險低于延遲抗凝（＞3天）。圖1：2021年AHA/ASA指南（圖源夏健教授授課PPT）房顫患者啟動抗凝時機，最新2021年AHA/ASA指南推薦：①對于TIA合并非瓣膜性房顫患者，立即啟動抗凝治療，以減少卒中復發(fā)風險是合理的。②對于多數的合并房顫并且出血轉化低風險的卒中患者，在發(fā)病后2-14天再啟動抗凝治療來減少卒中復發(fā)風險是合理的。③對于腦梗死出血轉化高風險的卒中患者，可以推遲到發(fā)病后14天再啟動抗凝治療，以減少腦出血風險。房顫患者口服抗凝藥期間發(fā)生缺血性卒中能否溶栓？
對于卒中發(fā)病前使用華法林的患者是否溶栓需監(jiān)測INR值GWTG-stroke研究推薦：對于急性卒中前使用了維生素K拮抗劑但發(fā)病時間在4.5h內且INR≤1.7的患者建議靜脈溶栓。對于卒中發(fā)病前使用NOAC的患者是否溶栓需監(jiān)測凝血功能《2021歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》推薦：①卒中發(fā)病48h內使用NOAC，抗Xa活性＜0.5U/mL或凝血酶時間＜60s的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓；②如果在卒中發(fā)病前48h內使用了達比加群，建議聯用依達賽珠單抗和阿替普酶靜脈溶栓。《2021 ESO急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》推薦，以下情況建議不溶栓：①卒中前使用維生素K拮抗劑的患者：即使發(fā)病時間＜4.5 h，國際標準化比值（INR）＞1.7或者凝血酶檢查未知的情況下，不建議溶栓。②卒中前48 h使用NOAC的患者：即使發(fā)病時間＜4.5 h，無特定的凝血檢驗結果（Xa因子抑制劑的抗Xa活性、達比加群的凝血酶時間或NOAC血藥濃度）情況下不建議溶栓。可糾正的危險因素：高血壓（收縮壓＞160mmHg）、服用維生素K拮抗劑時不穩(wěn)定的INR或INR達到治療目標范圍值時間＜60%、合并應用增加出血傾向的藥物如抗板藥物及非甾體抗炎藥、嗜酒（≥8個飲酒量/周）。潛在可糾正的危險因素：貧血、腎功能受損（血肌酐＞200μmol/L）、肝功能受損、血小板數量或功能降低。出血風險的生物標志物：高敏肌鈣蛋白、生長分化因子-15、血肌酐/估測的肌酐清除率。不可糾正的危險因素：年齡（大于65歲）、大出血、既往卒中、需要透析治療的腎病、肝硬化、惡性疾病、遺傳因素。- 中重度出血：需補液，糾正出血的原因，添加維生素K1。
出血后重啟抗凝時機為4周后。如果房顫栓塞風險高，而導致出血的原因及相關危險因素可以糾正，新的顱內出血風險低，則可以在4～8周后開始抗凝；如果患者既出血風險高，缺血的風險也高，可以給患者進行左心耳封堵手術來替代抗凝治療。①卒中患者既有房顫又有動脈粥樣硬化：抗凝or抗板？《2019年AHA/ASA急性缺血性腦卒中患者管理指南》推薦：對于有缺血性卒中、房顫和冠心病病史的患者，在口服抗凝藥物的基礎上添加抗血小板治療來降低缺血性心血管和腦血管事件風險的獲益尚不明確。房顫抗凝的指征：無論是CHADS2評分還是CHADS2-VASC評分均規(guī)定只要存在腦梗死/TIA，評分至少為2分，需要抗凝治療。優(yōu)選抗凝，不一定同時加用抗板藥物。②房顫合并經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后的抗栓治療：雙聯or三聯？建議優(yōu)選抗凝治療，不一定同時加用抗血小板治療藥物，因為有可能會增加出血的風險。直接口服抗凝藥（DOAC）+阿司匹林+氯吡格雷三聯抗栓1個月（2）房顫+急性冠脈綜合征（ACS）（接受PC）：DOAC+阿司匹林+P2Y12抑制劑三聯抗栓至1個月ATTEST研究：射頻消融術能將房顫進展的風險降低90%。封閉左心耳理論上是預防房顫患者栓塞并發(fā)癥的有效途徑之一。缺血性卒中合并房顫患者抗凝治療的藥物選擇主要有兩種：華法林和NOAC，對于非瓣膜性房顫和瓣膜性房顫的抗凝選擇不同，卒中后啟動抗凝的最佳時間是發(fā)病后2-14天，當抗凝治療過程遇到了出血、需要溶栓、抗板治療等，需綜合評估患者獲益與風險，合理的選擇治療方案。而對于缺血性卒中合并房顫患者，如果抗凝治療的卒中風險控制率低，也可以考慮射頻消融術、左心耳封堵術等。匯報專家：夏健教授中南大學湘雅醫(yī)院神經內科
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