燔針劫刺針法對(duì)椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛療效的影響：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
潘昊天1,2，李 璟1,3，馮晨晨1,2，裴麗娟1,2，奚紫琦1,2，侯文光1,3，王 珂1
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1針麻臨床研究室，3針灸科；2上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院）
坐骨神經(jīng)痛由腰骶神經(jīng)根受壓迫所致，以腿部后側(cè)或后外側(cè)輻射性疼痛，伴有感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙為特征，其中約85%的坐骨神經(jīng)痛患者屬于椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛。手術(shù)是一種有效的治療方法，能較快地緩解嚴(yán)重坐骨神經(jīng)痛患者的疼痛，但在術(shù)后1年，手術(shù)和保守治療的臨床結(jié)果無(wú)顯著差異。在沒有嚴(yán)重神經(jīng)缺陷的情況下，保守治療通常被推薦用以控制疼痛和維持功能。雖然藥物治療也被廣泛使用，但關(guān)于其療效的證據(jù)有限，并且可能會(huì)導(dǎo)致許多不良反應(yīng)，如頭痛、腹痛、惡心等。
針灸已被推薦用于治療坐骨神經(jīng)痛，其療效已得到初步驗(yàn)證，現(xiàn)代臨床上常用此針法治療以疼痛癥狀為主的經(jīng)筋病。本課題組前期臨床中觀察發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加用燔針劫刺治療椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛療效較好，但缺乏臨床研究證據(jù)。因此，本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以單純常規(guī)針刺作對(duì)照，觀察燔針劫刺聯(lián)合常規(guī)針刺治療椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
標(biāo)準(zhǔn)
診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照北美脊柱外科學(xué)會(huì)（NASS）腰椎間盤突出癥循證診療指南及荷蘭大學(xué)坐骨神經(jīng)痛臨床診療指南制定椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
①單側(cè)沿坐骨神經(jīng)走向及其分布區(qū)域的放射性疼痛；
②直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；
③下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域肌力下降；
④下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退；
⑤膝腱反射、跟腱反射減弱或消失；
⑥具有腰椎間盤突出影像學(xué)診斷支持。
同時(shí)具備①⑥兩項(xiàng)以及②~⑤的其中一項(xiàng)即可診斷。
納入標(biāo)準(zhǔn)
①符合單側(cè)腰椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；
②腿痛VAS評(píng)分≥40分；
③年齡18~80歲；
④自愿參與本試驗(yàn)，且已簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn)
①腰椎間盤突出為中央型、巨大型、游離型，或大型椎間盤破裂進(jìn)入椎管，導(dǎo)致膀胱括約肌或腸道括約肌失效，需要絕對(duì)手術(shù)治療；
②經(jīng)3個(gè)月嚴(yán)格保守治療無(wú)效，且癥狀繼續(xù)加重，或健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，或肌肉萎縮程度較高者；
③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或全身營(yíng)養(yǎng)狀況嚴(yán)重欠佳；
④存在認(rèn)知和（或）溝通障礙，不能配合本研究；
⑤在過(guò)去30d內(nèi)曾采用過(guò)本研究方案治療。
治療方法
常規(guī)針刺組
取穴：腎俞、大腸俞、委中、L1～L5夾脊穴、阿是穴（腰部壓痛最明顯的一個(gè)部位）以及患側(cè)環(huán)跳。
操作：患者取俯臥位，75%乙醇常規(guī)消毒，采用0.25mm×40mm一次性無(wú)菌針灸針，腎俞、大腸俞、委中均直刺15~25mm，L1～L5夾脊穴直刺8~15mm；環(huán)跳穴采用0.35mm×75mm針灸針直刺40~60mm；阿是穴根據(jù)具體部位選擇適當(dāng)?shù)尼槾躺疃群头较?。進(jìn)針后行提插捻轉(zhuǎn)操作，以局部酸脹為度，得氣后留針20min。
燔針劫刺組
取穴同常規(guī)針刺組，加用燔針劫刺。
操作：患者取俯臥位，75%乙醇常規(guī)消毒，在L1～L5夾脊穴和患側(cè)環(huán)跳穴行燔針劫刺針法。①L1～L5夾脊穴，選用 0.25mm×40mm針灸針直刺8~15mm，得氣后在針柄插入一直徑12mm、長(zhǎng)15mm的艾段并點(diǎn)燃，待艾段燃盡后再換一壯，每穴共灸2壯。用事先準(zhǔn)備好的硬紙片卡住與皮膚接觸的針身，防止掉下的艾灰燙傷皮膚。②患側(cè)環(huán)跳，選用0.35mm×75mm針灸針，快速直刺進(jìn)針40~60mm，使患者產(chǎn)生觸電樣感并放射至下肢，然后快速出針。其余穴位操作同常規(guī)針刺組，留針20min。
兩組均隔日治療1次，每周3次，共治療3周。
觀察指標(biāo)
1 主要結(jié)局指標(biāo)
腿痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分。
2 次要結(jié)局指標(biāo)
（1）腰痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分。
（2）Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分：用于評(píng)定治療前后患者腰部功能障礙情況，包括疼痛程度、生活自理、負(fù)重、行走、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游10項(xiàng)問題，每個(gè)問題有6個(gè)選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)分值為0~ 5分。ODI評(píng)分=（各問題所得分?jǐn)?shù)÷5×實(shí)際回答問題數(shù)）×100%，其中評(píng)分0～20%為輕度功能障礙；21%～40%為中度功能障礙；41%～60%為重度功能障礙；61%～80%為嚴(yán)重的腰背痛；81%～100%為患者需要臥床休息或者癥狀非常嚴(yán)重。
（3）健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分：SF-36量表對(duì)于評(píng)定腰椎間盤突出所致坐骨神經(jīng)痛患者生活質(zhì)量具有較好的信度及效度，包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、總體健康（GH）、身體疼痛（BP）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）和健康變化（HT）9個(gè)維度，各維度轉(zhuǎn)換得分＝［（實(shí)際評(píng)分-最低可能評(píng)分）÷一般平均可能評(píng)分］×100，分?jǐn)?shù)越高，表明健康狀況越好。
分別于第1次治療前及最后1次治療結(jié)束后即刻對(duì)上述各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。
3 安全性評(píng)價(jià)
每次治療結(jié)束后記錄試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件，如局部血腫或疼痛、暈厥、頭暈、眩暈及皮膚過(guò)敏等。
結(jié)果
兩組患者治療后腿痛與腰痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較治療前降低（P＜0.001），燔針劫刺組腿痛、腰痛VAS評(píng)分降幅大于常規(guī)針刺組（P＜0.05）。治療后，除情感職能、健康變化評(píng)分外，燔針劫刺組患者SF-36各維度評(píng)分均較治療前升高（P＜0.01）；除生理職能、情感職能、健康變化評(píng)分外，常規(guī)針刺組患者SF-36各維度評(píng)分均較治療前升高（P＜0.01）。治療后，燔針劫刺組患者生理功能、生理職能、身體疼痛、精神健康及總體健康維度SF-36評(píng)分高于常規(guī)針刺組（P＜0.05）。
討論
坐骨神經(jīng)痛是臨床常見癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋病”“痹證”范疇。《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜合而至，合而為痹也”，表明其病因病機(jī)為風(fēng)、寒、濕三邪侵襲機(jī)體，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血壅滯，不通則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出是導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的主要病因。由于椎間盤髓核突出壓迫刺激神經(jīng)根，使得神經(jīng)根內(nèi)血液微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致其缺血水腫，進(jìn)而出現(xiàn)受累神經(jīng)根的放射性疼痛。此外，腰椎間盤突出導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛還涉及炎性反應(yīng)刺激、免疫反應(yīng)、神經(jīng)生物學(xué)作用等多方面機(jī)制。
歷代醫(yī)家對(duì)于“燔針”的解釋不同，如楊繼洲《針灸大成》中認(rèn)為“火針，一名燔針”，而張景岳《類經(jīng)》中認(rèn)為“燔針者，蓋納針之后，以火燔之使暖也”。后世也持有“火針”和“溫針”兩種不同觀點(diǎn)。研究表明，溫針治療椎間盤突出導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛，可在病變周圍出現(xiàn)熱效應(yīng)，進(jìn)而升高局部組織溫度，加速血流以及血管擴(kuò)張，減輕水腫壓迫，改善神經(jīng)根的局部粘連狀態(tài)，從而使突出的髓核萎縮變性而回縮，減輕乃至消除神經(jīng)根的受壓狀態(tài)及患者疼痛癥狀。同時(shí)，灸法又具有鎮(zhèn)痛、抗炎免疫效應(yīng)，因此在本研究中采用的是溫針?！敖俅獭笔侵敢环N針法，即快速刺入穴位并迅速出針，不留針。使用燔針劫刺刺激坐骨神經(jīng)干，可抑制炎性滲出進(jìn)而改善水腫，降低炎性因子水平，部分解除神經(jīng)根與突出椎間盤的壓迫關(guān)系，緩解疼痛，故燔針劫刺針法可有效緩解椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛患者的疼痛癥狀。
燔針劫刺多用于經(jīng)筋病的治療，如景繪濤等利用燔針劫刺配合艾灸治療脊髓型頸椎病可顯著提高患者頸椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分；周立武采用燔針劫刺針法治療肩峰下滑囊炎，其有效率明顯高于藥物對(duì)照組；馬睿杰等認(rèn)為燔針劫刺是治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的方法之一。在本研究中，燔針劫刺組患者生理功能、生理職能、身體疼痛、精神健康及總體健康各維度SF-36評(píng)分均高于常規(guī)針刺組，可能由于疼痛會(huì)影響患者日常生活，因此燔針在緩解疼痛的同時(shí)還可改善患者生理職能和生理功能，提高日常生活能力；艾灸因艾葉燃燒釋放揮發(fā)油對(duì)中樞系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜作用，對(duì)抑郁等不良情緒有較好的改善作用，故可能是燔針提高患者精神健康維度評(píng)分的機(jī)制之一。
本試驗(yàn)依據(jù)《腰痛針灸臨床實(shí)踐指南》選取腎俞、大腸俞、委中、L1~L5夾脊穴、環(huán)跳以及阿是穴。腰為腎之府，故針刺腎俞可治療腰痛諸癥，并可振奮腎經(jīng)陽(yáng)氣?！夺樉拇蟪伞酚涊d，大腸俞“主脊強(qiáng)不得俯仰，腰痛……”因此可通過(guò)針刺大腸俞，通經(jīng)脈，調(diào)氣血，達(dá)到“通則不痛”的目的?！端目傃ǜ琛吩唬骸把澄星蟆保逝R床上治療腰背部病癥多取委中。腰夾脊穴位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，針刺此組穴位可同調(diào)二經(jīng)，緩解肌肉痙攣，達(dá)到局部鎮(zhèn)痛的目的。環(huán)跳是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)的交會(huì)穴，針刺該穴可通達(dá)二經(jīng)經(jīng)氣，具有通絡(luò)止痛之效。針刺阿是穴可緩解局部炎性反應(yīng)，改善粘連情況。諸穴合用，標(biāo)本兼治，共達(dá)治療之效。
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