糖尿病與高血壓是經(jīng)常伴隨出現(xiàn)的兩種常見慢性病。糖尿病合并高血壓患者的心血管風(fēng)險極高,需要更為合理的降壓治療方案,才可充分發(fā)揮這種最有效的心血管藥物治療手段的作用,降低發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。廣東省心血管病研究所、廣東省人民醫(yī)院陳魯原教授,結(jié)合近年在糖尿病合并高血壓患者降壓治療方面的臨床試驗及研究進(jìn)展,對糖尿病患者如何降壓治療予以詳細(xì)講解。
一、糖尿病合并高血壓的流行現(xiàn)狀
1.糖尿病與高血壓常常并存
ATTNED研究顯示,在心內(nèi)科,32.6%的高血壓患者合并有糖尿病,即每3個高血壓患者就有1個是高血壓合并糖尿病患者,每6個高血壓合并糖尿病患者,就有1個漏診患者。
首鋼醫(yī)院3萬人群的調(diào)查結(jié)果顯示,超過36%的高血壓患者合并有糖尿病。全國22萬人群的調(diào)查結(jié)果顯示,40%~55%的糖尿病患者合并有高血壓。
2.心血管病是糖尿病患者的首位死因
一項納入1053831例成人的前瞻性隊列研究,其中,糖尿病患者52655例。隨訪26年,主要評估糖尿病與其特定原因死亡事件的關(guān)系。
研究結(jié)果顯示:高血壓患者合并糖尿病危害更大。
(1)高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險提高近2倍。
(2)糖尿病也可使高血壓患者的心血管風(fēng)險增加2倍。
(3)二者并存時,心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4~8倍。
(4)當(dāng)高血壓和糖尿病并存時,患心血管疾病的概率高達(dá)50%,患者死亡率增加7.2倍。
二、糖尿病合并高血壓患者的血壓目標(biāo)值
對于糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo),目前我國指南仍強調(diào),在患者可耐受的范圍內(nèi)采取更低的血壓控制目標(biāo)(<130 0="">130>
1.INVEST研究
INVEST研究是首個針對已確診糖尿病合并冠心病患者降壓治療效果評估的研究。該研究共入選6400例伴有2型糖尿病患者,將血壓目標(biāo)值定為<130/<85 mmhg。研究按照患者接受降壓治療后血壓的實際水平進(jìn)行分組,收縮壓>140="" mmhg者為控制不佳組,收縮壓在130~140="" mmhg之間的患者為常規(guī)降壓組,收縮壓<130="" mmhg者為強化降壓組。研究結(jié)果顯示,控制不佳組心肌梗死、卒中及全因死亡聯(lián)合終點發(fā)生率較常規(guī)降壓組增加50%,而強化降壓組與常規(guī)降壓組之間的發(fā)生率并無顯著差異。進(jìn)一步分析顯示,當(dāng)收縮壓明顯<130="" mmhg(尤其是收縮壓<115="">85>
2.ACCORD研究
ACCORD研究表明,在糖尿病合并高血壓患者中,收縮壓<120>120><130 0="">130>
3.Meta分析
該薈萃分析共納入16項臨床試驗,旨在研究當(dāng)糖尿病或糖耐量受損患者血壓達(dá)到140/90 mmHg時,繼續(xù)降壓是否有益。研究結(jié)果顯示,對于糖尿病患者來說,當(dāng)血壓降到140/90 mmHg以下時,繼續(xù)降壓獲益減少,且風(fēng)險增加。但繼續(xù)降壓可減少腦卒中事件的發(fā)生率。
4.3B研究
該研究共納入25000例2型糖尿病患者,全國106家醫(yī)院參與。目標(biāo)血壓設(shè)定為<130/80 mmHg。研究結(jié)果顯示,糖尿病合并高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率不容樂觀,僅31.7%。
三、糖尿病合并高血壓患者的降壓策略
1.糖尿病患者的血壓控制應(yīng)與其整體治療一并考慮
(1)血壓增高是疾病的一個標(biāo)志,而不是高血壓病的病因。
(2)糖尿病患者的血壓升高常與血脂紊亂、高血糖、肥胖和吸煙等多項危險因素共存。
(3)整體評估患者的全部心血管危險。
2.一個目標(biāo)血壓水平難以適用于所有患者
(1)糖尿病患者降壓目標(biāo)應(yīng)有彈性。
(2)對于長期患糖尿病的老人以及許多兼患其他疾病的患者,應(yīng)避免冠狀動脈低灌注及體位性反應(yīng)。
(3)一般糖尿病患者的血壓目標(biāo)為130/80 mmHg左右。
(4)糖尿病、腎病、有蛋白尿者,血壓控制需更嚴(yán)格。
(5)病程長、老年或伴冠心病患者的血壓目標(biāo)可放寬為<140/90 mmHg。
3.糖尿病合并高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓
(1)單純ARB劑量增加,并不能顯著增強降壓效果(圖1)。ARB最大劑量較50%最大劑量比較,SBP、DBP均無顯著下降。雖然,ARB最大劑量較25%最大劑量血壓有顯著下降,但劑量的四倍增換來的僅是SBP 1.6/DBP 2.7 mmHg這樣微小的血壓下降。
圖1
(2)2型糖尿病患者服用厄貝沙坦300mg,正常蛋白尿恢復(fù)率高達(dá)34%,優(yōu)于厄貝沙坦150mg(圖2)。
圖2
4.糖尿病合并高血壓患者起始治療方案及藥物調(diào)整流程(圖3)
圖3
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編輯 崔鳳娟┆美編 柴明霞┆制版 潘歡
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