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【概述】

肺結(jié)節(jié)是胸部影像學(xué)上一個非常常見的表現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)為小的局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)無典型癥狀，常為單個、邊界清楚、密度增高、直徑≤30 mm且周圍被含氣肺組織包繞的不透X線陰影。局部病灶直徑>30 mm者稱為肺腫塊。

近年來，隨著DR和CT設(shè)備的普及，尤其是動態(tài)DR的廣泛臨床應(yīng)用，胸部健康體檢中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)病例明顯增多，一直以來孤立性肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)診斷是影像診斷中的棘手問題。本文重點(diǎn)闡述我院動態(tài)DR在肺結(jié)節(jié)檢查診斷中的臨床應(yīng)用體會。

【肺結(jié)節(jié)影像學(xué)分析要點(diǎn)】

肺結(jié)節(jié)有多發(fā)性結(jié)節(jié)和單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)兩種，大多數(shù)孤立性結(jié)節(jié)的臨床癥狀不明顯，常常在健康體檢胸透時發(fā)現(xiàn)。胸部有良好的自然對比，X線檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)節(jié)的一個重要手段。在肺結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別診斷上，結(jié)合肺結(jié)節(jié)影像學(xué)的各種征象和患者臨床資料，往往可以作出較為準(zhǔn)確的診斷。

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)從肺結(jié)節(jié)的部位、結(jié)節(jié)大小、病灶形態(tài)、密度、空洞、胸膜改變情況，以及肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大等方面綜合分析。

1、肺結(jié)節(jié)部位

結(jié)核瘤多發(fā)生于上葉尖后段與下葉背段，腫瘤與炎癥則多發(fā)于上葉前段與下葉基底段。肺癌多發(fā)生于右肺上葉，腺癌和轉(zhuǎn)移癌趨向分布在外周，鱗癌則常見于接近肺門處。

2、肺結(jié)節(jié)大小

直徑≤7 mm的為微結(jié)節(jié)，10 mm的稱為小結(jié)節(jié)，10-30 mm的為大結(jié)節(jié)，直徑>30mm的為腫塊。結(jié)節(jié)和腫塊的概念應(yīng)區(qū)分開來，結(jié)節(jié)和腫塊可為同一疾病的不同的發(fā)展過程。有文獻(xiàn)報道，孤立性肺結(jié)節(jié)的大小有一定的定性意義，對良惡性鑒別有一定幫助。直徑<30mm的單發(fā)肺結(jié)節(jié)，大多為良性，其直徑越大，惡性的概率越大。無論是良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)，其生長過程都是由小到大，因此需要觀察病灶的動態(tài)變化。良性結(jié)節(jié)是一個緩慢生長的過程，而惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為進(jìn)行性增長，多無鈣化，患者年齡多在40歲以上。倍增時間在5~18周的肺結(jié)節(jié)，以惡性多見。

3、病灶形態(tài)

通常良性結(jié)節(jié)邊緣清晰光滑、銳利，呈橢圓形或圓形，生長緩慢，如平滑肌瘤、乳頭狀瘤和結(jié)核球等；惡性結(jié)節(jié)則邊緣模糊，形狀不規(guī)則，有分葉征、毛刺，呈進(jìn)行性生長。深分葉反映結(jié)節(jié)向各個方向生長不均衡；肺癌常見深分葉狀，邊緣常見毛刺征，為腫瘤細(xì)胞向各個方向蔓延或腫瘤刺激引起周圍結(jié)締組織增生、纖維條索形成。一些轉(zhuǎn)移瘤邊緣可模糊，可見毛刺征。錯構(gòu)瘤也可見淺分葉。

4、病灶密度

一般惡性結(jié)節(jié)密度多不均勻且偏低或表現(xiàn)為磨玻璃狀，如腺癌早期。組織學(xué)上反映腫瘤的替代式生長方式，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長并代替肺泡上皮，肺泡腔未被腫瘤填充，肺泡腔內(nèi)尚充氣，肺泡支架及血管背景仍可見。此外，局灶磨玻璃影也見于淡薄炎癥和小片出血或肺泡內(nèi)積血。部分病例磨玻璃影內(nèi)可見實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃密度又稱“暈征”，多見于未分化癌，鱗癌與腺癌次之。曲菌和隱球菌感染也可見“暈征”。良性結(jié)節(jié)密度大多均勻且偏高，如炎性假瘤等。

結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶，關(guān)鍵要看鈣化的形狀和分布。中心性，分層狀、爆米花狀鈣化或環(huán)狀弧形鈣化是良性鈣化的特征，如錯構(gòu)瘤可有爆米花樣鈣化，結(jié)核球常見環(huán)形包膜鈣化；偏心性、無定形鈣化或砂粒狀鈣化常為惡性結(jié)節(jié)鈣化，消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可見鈣化。

空泡征和支氣管空氣征主要見于肺癌，多見于高分化腺癌，它們的出現(xiàn)或存在對肺癌的診斷具備重要價值。良性腫瘤和炎性假瘤無此征像。此征要與肺結(jié)核球的裂隙空洞鑒別。

空洞可見于各種結(jié)節(jié)，肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（遠(yuǎn)端偏心）性空洞，內(nèi)壁見結(jié)節(jié)。結(jié)核球的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周圍常見結(jié)核病灶（衛(wèi)星灶）。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生空洞，空洞內(nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均。韋格氏肉芽腫的空洞壁多數(shù)較薄，少數(shù)空洞較厚，但外壁邊緣常較清楚，多無分葉和毛刺改變，治療后空洞可縮小或消失。

5、胸膜改變

結(jié)核球可伴有胸膜增厚、粘連，鈣化。肺癌胸膜轉(zhuǎn)移會引發(fā)胸腔積液。炎性假瘤、肺癌可發(fā)生胸膜凹陷。

肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，所有的影像學(xué)征象均可能發(fā)生在肺結(jié)節(jié)生長過程的某一時期，因此在肺結(jié)節(jié)的定性診斷上要結(jié)合患者臨床資料、實驗室檢查、其它檢查手段和影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析，定期隨訪。動態(tài)DR應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)和臨床診斷工作中起著重要的作用，可清晰顯示受檢者肺組織，具有分辨率高、圖像清晰、方便快捷、價格實惠、易為患者接受的優(yōu)勢，是影像學(xué)胸部檢查的首選方法。

【動態(tài)DR應(yīng)用優(yōu)勢】

動態(tài)數(shù)字化X線成像系統(tǒng)（動態(tài)DR）具有圖像高質(zhì)量和強(qiáng)大的后處理功能，成像面積為17×17英寸方形成像，這在臨床應(yīng)用中有巨大的優(yōu)勢，一個幅面即可包括整個胸廓，且影像清晰。核心優(yōu)勢就在于能夠在可視化條件下對目標(biāo)區(qū)實施定位，在深呼吸狀態(tài)時觀察病灶活動及形態(tài)變化，并可根據(jù)診斷需要隨意轉(zhuǎn)動患者體位，進(jìn)行多方位不同角度觀察，避免病灶因胸部骨骼、心影和肺門大血管重疊或遮蓋而發(fā)生漏診、誤診。尤其是位于胸背部脊柱兩側(cè)旁溝的肺內(nèi)病變，在胸部正位投照時，病變易與縱隔陰影和心影重疊或遮蓋，右肺下葉外基地段和后基底段的肺底病變，由于位置靠后且偏低，一些病變位于后肋膈角區(qū)，正位投照時病變被膈影遮蓋或病變投影于膈下，從而發(fā)生漏診或誤診為膈下肝內(nèi)病變。動態(tài)DR具備的可視化功能，可在任意轉(zhuǎn)動病人體位時，結(jié)合深呼吸運(yùn)動，多角度動態(tài)觀察胸廓、肋骨、縱隔、心影、膈肌，以及胸腔病變、肺部病變、縱隔病變在呼吸運(yùn)動狀態(tài)下的變化，有效避免因觀察不全面、不細(xì)致造成的漏診誤診。

多功能數(shù)字化動態(tài)DR（動態(tài)DR）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床影像診斷。其多功能、高清影像、實時點(diǎn)片、實時回放、連續(xù)點(diǎn)片、圖像拼接等多種功能，在臨床應(yīng)用的重要作用已得到廣泛肯定。

【病例】

女性，52歲，無自覺癥狀。一月前曾在外院靜態(tài)平板DR拍攝正位胸片，診斷報告提示右側(cè)膈下結(jié)節(jié)陰影，考慮肝內(nèi)結(jié)節(jié)病變，建議肝臟B超檢查。肝臟B超檢查，未見異常。近日來我院體檢胸透，發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈下有一直徑約17×15mm類圓形高密度結(jié)節(jié)陰影，邊緣清楚。隨即令患者透視下動態(tài)轉(zhuǎn)體多體位觀察，明確為右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)病變，而非肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)（如圖:紅箭頭指示），建議CT檢查。三日后，經(jīng)胸部CT掃描證實右肺下葉后基底段圓形結(jié)節(jié)，內(nèi)見鈣化。CT診斷右肺下葉后基底段硬結(jié)灶。

該病例特別之處在于右肺下葉結(jié)節(jié)病灶位于后肋膈角區(qū)，位置靠后偏下，靜態(tài)DR胸部正位拍片，結(jié)節(jié)病灶投影于膈下，靜態(tài)DR不能進(jìn)行可視化轉(zhuǎn)體透視，又未拍攝胸部側(cè)位片，加上檢查醫(yī)生經(jīng)驗不足，因此造成誤診。

通過此病例足以證明動態(tài)DR可視化透視，轉(zhuǎn)體多角度觀察功能在臨床應(yīng)用上的重要性，可有效避免和減少漏診、誤診。