足底筋膜炎是內(nèi)側(cè)足弓和足跟的重復(fù)性勞損，是足部疼痛的最常見原因之一。 足底筋膜的功能有兩個(gè)方面：靜態(tài)，穩(wěn)定內(nèi)側(cè)縱弓；動(dòng)態(tài)，它恢復(fù)拱形，并有助于重新配置腳部，以實(shí)現(xiàn)有效的腳趾離地。當(dāng)該組織受損時(shí)，該區(qū)域可能出現(xiàn)疼痛和/或無(wú)力。
足底筋膜的危險(xiǎn)因素包括結(jié)構(gòu)異常，超重，與年齡相關(guān)的退行性變化，需要長(zhǎng)時(shí)間站立，和/或行走的職業(yè)或活動(dòng)，以及訓(xùn)練錯(cuò)誤。文獻(xiàn)表明足底筋膜炎可以使用保守方法成功治療。 然而，在足底筋膜炎的頑固性病例中，可能需要手術(shù)治療，以使患者恢復(fù)日常生活或運(yùn)動(dòng)的正?；顒?dòng)。 本文將回顧足踝的解剖學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)，概述足底筋膜炎的常見原因，并描述可行的治療和預(yù)防選擇。
引言
足底筋膜炎是一種常見的職業(yè)或運(yùn)動(dòng)相關(guān)的重復(fù)性勞損。 每年約有200萬(wàn)人接受足底筋膜炎治療（1,2,3,4）。早期的癥狀可能是在早上起床后，或者長(zhǎng)期足部非承重以后，開始行走的前幾步，腳跟和足弓內(nèi)側(cè)出現(xiàn)劇烈疼痛。一般情況下，在步行大約10-20步以后，足底筋膜變得伸展并且疼痛逐漸減弱。 然而，在長(zhǎng)時(shí)間站立后，特別是在堅(jiān)硬的水泥表面上，癥狀可能會(huì)在腳的內(nèi)側(cè)足弓中出現(xiàn)悸動(dòng)，鈍痛或疲勞樣感覺（5,6,7,8）。
足底筋膜是一種厚的，纖維狀的，相對(duì)無(wú)彈性的結(jié)締組織片，起源于內(nèi)側(cè)足跟，然后經(jīng)過(guò)足部的淺表肌肉組織并插入每個(gè)足尖的基部（圖1A和1B）。 足底筋膜是足內(nèi)側(cè)縱弓與地面反作用力的主要穩(wěn)定器，有助于在腳趾離地之前將足部重新配置成剛性平臺(tái)（4,9,10）。 在正常情況下，足底筋膜適當(dāng)?shù)貓?zhí)行該功能而不會(huì)引起傷害。
圖1.a
圖1.b
足底筋膜炎的一些危險(xiǎn)因素包括由于結(jié)構(gòu)異常引起的足部力學(xué)缺陷，與年齡相關(guān)的退行性變化，超重，訓(xùn)練錯(cuò)誤以及涉及長(zhǎng)期站立的職業(yè)；屬于這一類別的人包括教師，建筑工人，廚師，護(hù)士，軍人和運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練長(zhǎng)跑項(xiàng)目（7,8,11,12,13,14）。在存在這些危險(xiǎn)因素的情況下，過(guò)大的拉力可能導(dǎo)致足底筋膜出現(xiàn)微小撕裂。 足底筋膜的重復(fù)創(chuàng)傷超過(guò)筋膜的恢復(fù)能力，可能導(dǎo)致退行性變化和增加受傷風(fēng)險(xiǎn)（5,15,16）。
保守治療和預(yù)防方案的實(shí)施，已被證明可有效地解決或減輕與足底筋膜炎相關(guān)的癥狀（17,18）。了解足部和踝部的解剖學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)，足底筋膜在行走期間的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)功能，以及與足底筋膜炎相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素的知識(shí)，有助于為該病癥制定適當(dāng)?shù)闹委熀皖A(yù)防方案。
足底筋膜和腳內(nèi)側(cè)縱弓解剖
足部和腳踝可分為后足，中足和前足。 后腳由四塊骨頭組成：遠(yuǎn)端
脛骨和腓骨（腿骨），跟骨（跟骨）和距骨。 中足由五塊骨頭組成：長(zhǎng)方體，舟狀和三個(gè)楔形。 前腳掌由十九塊骨頭組成：五塊跖骨和十四塊趾骨（圖2）。
圖2.
足底筋膜起源于內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)，分為內(nèi)側(cè)，中央和外側(cè)帶，分別附著于拇外展肌，屈指肌屈肌和肌肉外展肌的上表面。筋膜然后分成五個(gè)交叉穿過(guò)跖趾關(guān)節(jié)和插入到＃1-5跖趾骨（1,8,19,20）。
足部具有可見的內(nèi)側(cè)縱弓（MLA），其有助于分配歸因于承重的力。 足部的MLA類似于兩個(gè)桿：由跟骨和距骨組成的后桿，以及由舟骨，三個(gè)楔形和前三個(gè)跖骨組成的前桿。 這些桿的底部通過(guò)足底筋膜連接。 當(dāng)力施加到MLA的頂點(diǎn)時(shí)，足弓壓下，兩個(gè)桿分開，并且張力分布在足底筋膜上（圖3A，3B）（8,21）。
圖3a.
圖3b.
有助于支持MLA的主要韌帶是長(zhǎng)而短的足底韌帶和跟腱韌帶（彈簧韌帶）（圖4）。在靜態(tài)姿勢(shì)期間，MLA由足底筋膜，韌帶和足部的骨性結(jié)構(gòu)（1,8,20）支撐。 在晚期行走期間，足底筋膜在重新配置MLA和后足以準(zhǔn)備腳趾離地時(shí)起著動(dòng)態(tài)作用（22,23）。
圖4.
行走過(guò)程中腳和踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)
步行者的步態(tài)可以分為兩個(gè)階段：站立階段和擺動(dòng)階段。在站立階段，腳接觸并適應(yīng)地面；在擺動(dòng)階段，腿向前加速并準(zhǔn)備接地。站立階段包括以下四個(gè)子階段：初始接觸，負(fù)載響應(yīng)，中間位置和終端站立。在初始接觸期間，跟部接觸地面。負(fù)荷響應(yīng)在初始接觸后立即發(fā)生，在對(duì)側(cè)足部抬離地面時(shí)結(jié)束。當(dāng)對(duì)側(cè)足部抬離地面時(shí)，中間階段開始；對(duì)側(cè)腿現(xiàn)在是擺動(dòng)階段。中間階段結(jié)束，因?yàn)檎玖⑼鹊碾枘c肌，比目魚肌和跟腱（三頭肌腱）的張力導(dǎo)致腳后跟從地面抬起。當(dāng)腳跟抬離地面時(shí)，終端站立階段開始，當(dāng)擺動(dòng)腿接觸地面時(shí)結(jié)束。 （圖5）（19,20,24）。足底筋膜以及足部的外在和內(nèi)在肌肉組織，在引導(dǎo)足部從初始接觸到腳趾離開時(shí)起到積極作用。 足底筋膜和足部肌肉組織的有效功能，取決于在步態(tài)的不同子階段期間后足和中足關(guān)節(jié)的構(gòu)造（8,25,26）。
圖5.
后腳掌由兩個(gè)關(guān)節(jié)組成; 在踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。 踝關(guān)節(jié)（踝榫）包括脛骨和腓骨的遠(yuǎn)端方面與距骨滑車的關(guān)節(jié)。 距下關(guān)節(jié)允許兩個(gè)主要運(yùn)動(dòng)：背屈，近似脛骨到腳趾，和跖屈，指向腳趾向下（圖6A，6B）（8,19,29,27）。
圖6.a
圖6.b
距下關(guān)節(jié)由距骨下表面與跟骨的關(guān)節(jié)組成（圖7A，7B）。 距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)對(duì)于在初始地面接觸期間，把腳從剛性杠桿轉(zhuǎn)換為在裝載響應(yīng)和早期中期期間的移動(dòng)減震中是關(guān)鍵的，并且當(dāng)腳準(zhǔn)備腳趾離開時(shí)返回到剛性杠桿中。兩個(gè)主要運(yùn)動(dòng)在距下關(guān)節(jié)（STJ）發(fā)生的是內(nèi)旋和旋后。 STJ的旋轉(zhuǎn)通常發(fā)生在加載響應(yīng)期間和早期中期。 STJ內(nèi)旋由以下運(yùn)動(dòng)組成：跟骨向外轉(zhuǎn)（外翻）; 距骨向下，向遠(yuǎn)端下降，并向中線加合; 和距下關(guān)節(jié)背屈（圖7C）。
圖7.a
圖7.b
圖7.c
在初次接觸期間，STJ通常被旋轉(zhuǎn); 它從加載響應(yīng)到早期中期，然后在中間階段重新旋轉(zhuǎn)并進(jìn)入終端站立。 STJ旋后由以下運(yùn)動(dòng)組成：跟骨向內(nèi)轉(zhuǎn)（反轉(zhuǎn)）; 距骨向上移動(dòng)，向近端移動(dòng)并從中線外展; 和距下關(guān)節(jié)跖屈。 中足的運(yùn)動(dòng)自由取決于STJ的位置（8,19,20）。
足中的兩個(gè)主要關(guān)節(jié)是距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。 中足圍繞兩個(gè)關(guān)節(jié)軸旋轉(zhuǎn)：縱向中間關(guān)節(jié)角度（LMJA）和斜中間關(guān)節(jié)角度（OMJA）。圍繞LMJA的中足移動(dòng)包括內(nèi)翻（LMJA周圍的旋后）或外翻（LMJA周圍的內(nèi)旋） （圖8A，8B，8C）。
圖8.a
圖8.b
圖8.c
OMJA周圍中足的運(yùn)動(dòng)包括背屈和外展（OMJA周圍的內(nèi)旋），以及足底屈曲和內(nèi)收（OMJA周圍的外旋）（圖9A，9B，9C）。 在負(fù)荷反應(yīng)期間和早期中期的STJ內(nèi)旋導(dǎo)致talonavicular關(guān)節(jié)發(fā)散并向遠(yuǎn)端移動(dòng)到跟骨關(guān)節(jié)（參見圖7C）。 這種重新配置解鎖了中足，允許它在OMJA周圍旋轉(zhuǎn)。
圖9.a
圖9.b
圖9.c
當(dāng)MLA被壓下時(shí)，OMJA周圍的中足的旋前將稍微拉伸足底筋膜，將足部從剛性桿轉(zhuǎn)變?yōu)橐苿?dòng)適配器，其更好地裝備以吸收地面反作用力。在早期中期之后不久，STJ開始重新旋轉(zhuǎn)，并且應(yīng)該在發(fā)揮作用之前重新恢復(fù)到中立狀態(tài)。 STJ再次旋后導(dǎo)致距舟關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)向近端移動(dòng)到跟骨關(guān)節(jié)，疊加這些關(guān)節(jié)，并限制中足和前足活動(dòng)范圍。 在中間位置STJ再次鎖定足部的側(cè)柱，包括跟骨關(guān)節(jié)，允許腿部和足部的肌肉和筋膜更有效地引導(dǎo)足部進(jìn)入腳趾離開（8,19,20）。
腓長(zhǎng)肌和足底筋膜積極參與腳趾的準(zhǔn)備。腓長(zhǎng)肌的肌腱經(jīng)過(guò)跟骨關(guān)節(jié)的外側(cè)和足底，并附著到第一跖骨基部的下表面（圖10A，10B）。 在中間晚期，跟骰關(guān)節(jié)作為腓長(zhǎng)肌腱的滑輪起作用。 這使得腓長(zhǎng)肌腱能夠穩(wěn)定第一跖骨的基部，并有助于將體重轉(zhuǎn)移到趾骨＃1-3的內(nèi)側(cè)。跟骨關(guān)節(jié)滑輪系統(tǒng)的穩(wěn)定性取決于中間期間STJ的再次旋后。 在終端站立期間，趾骨＃1的跖趾關(guān)節(jié)應(yīng)背屈至約65度，導(dǎo)致足底筋膜的遠(yuǎn)端部分纏繞在跖趾關(guān)節(jié)周圍。 在終端站立期間發(fā)生的這些協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)被稱為“錨機(jī)機(jī)制windlass mechanism”（ 8,19,20）。在“錨機(jī)機(jī)制”期間，足底筋膜遠(yuǎn)端方面的張力傳遞到足跟內(nèi)側(cè)的近端附件，導(dǎo)致跟骨反轉(zhuǎn)，內(nèi)側(cè)足弓在前足重新接近時(shí)上升 用后腳掌（1,21,23,25）。
圖10.a
圖10.b
研究表明，當(dāng)筋膜的33％或更多通過(guò)外科手術(shù)釋放時(shí)，內(nèi)側(cè)弓的高度會(huì)降低，足底筋膜會(huì)失去其逆轉(zhuǎn)跟骨的能力（21,23,28）。 在晚期姿勢(shì)中，腓長(zhǎng)肌和足底筋膜的動(dòng)態(tài)作用，使足部能夠在足以在趾骨＃1-3的跖趾關(guān)節(jié)上方的水平線上發(fā)生高速的腳趾離地。 在腳跟抬起之前，STJ無(wú)法重新旋轉(zhuǎn)至中性位置，因?yàn)樗麄冊(cè)噲D穩(wěn)定足部以便腳趾脫落，從而增加足底筋膜和腓長(zhǎng)肌的負(fù)荷。這可能使足底筋膜易于受傷，并且導(dǎo)致效率降低，在趾骨3、4，5的跖趾關(guān)節(jié)上方以斜線出現(xiàn)低速腳趾離地。
有助于穩(wěn)定MLA并重新旋轉(zhuǎn)足部的其他肌肉包括拇外展肌，屈肌腱屈肌，屈肌趾長(zhǎng)肌，拇長(zhǎng)屈肌和脛骨后?。▓D11A，11B，11C）。 拇趾外展肌和屈指肌短肌，有助于重新接近MLA并在腳趾離地前穩(wěn)定足部。屈肌趾長(zhǎng)屈肌，拇長(zhǎng)屈肌和脛骨后肌在MLA附近具有腱附著部位。 兩個(gè)以前的肌肉在從中間到腳趾離開時(shí)阻止內(nèi)旋的活動(dòng)，并且脛骨后肌減速?gòu)呢?fù)荷反應(yīng)到早期中期的內(nèi)旋（8,19,20）。
圖11.a
圖11.b
圖11.c
在正常情況下，足底筋膜，足底韌帶，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)以及足部和腿部的外在和內(nèi)在肌肉組織能夠吸收地面反作用力而不會(huì)引起傷害。 然而，結(jié)構(gòu)異?？赡軐?dǎo)致后足和中足的生物力學(xué)錯(cuò)誤。 這些異常可能導(dǎo)致STJ在負(fù)荷反應(yīng)期間和早期中期過(guò)度快速內(nèi)旋，或者持續(xù)進(jìn)入終末姿勢(shì)的不合時(shí)宜的內(nèi)旋。 這可能導(dǎo)致足底筋膜和足部其他支撐結(jié)構(gòu)的應(yīng)變?cè)黾?，使人易患足底筋膜炎?與過(guò)度，延長(zhǎng)或不合時(shí)宜的內(nèi)旋相關(guān)的結(jié)構(gòu)異常，可能包括馬蹄足，后足內(nèi)翻，前足內(nèi)翻，扁平足和高弓足（1,2,21,29,30）。
足底筋膜炎結(jié)構(gòu)異常的危險(xiǎn)因素
狀態(tài)描述解釋對(duì)足底筋膜炎貢獻(xiàn)
馬蹄足背屈中的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有限，很可能是由三頭肌的柔韌性降低引起的（15）
踝關(guān)節(jié)背屈的正常運(yùn)動(dòng)范圍是20度。 在足跟抬高之前減少足跟關(guān)節(jié)的背屈可以通過(guò)STJ的內(nèi)旋和OMJA周圍的中足內(nèi)旋來(lái)補(bǔ)償。 先前的研究表明，小于十度的踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)范圍減小與足底筋膜炎發(fā)展的傾向之間存在相關(guān)性（8,13,19,20,21,26,30）。
可能導(dǎo)致后足和中足關(guān)節(jié)的不合時(shí)宜的內(nèi)旋，對(duì)足底筋膜和足部的其他結(jié)構(gòu)造成更大的壓力，這些足以試圖恢復(fù)MLA并在腳趾離地之前重新旋轉(zhuǎn)STJ（8,13,19,20,21,26,30）。
前足內(nèi)翻前腳相對(duì)于后腳倒置的情況（圖12）（8,19,20,26）。
為了使前腳接觸地面，STJ可以繼續(xù)旋轉(zhuǎn)到晚期姿勢(shì)。（8,19,20,26）
可能導(dǎo)致后足和中足關(guān)節(jié)的不合時(shí)宜的內(nèi)旋，對(duì)足底筋膜和足部的其他結(jié)構(gòu)造成更大的壓力，這些足以試圖恢復(fù)MLA并在腳趾離地之前重新旋轉(zhuǎn)STJ（8,13,19,20,21,26,30）。
后足內(nèi)翻腳跟的后部的反轉(zhuǎn)位置（圖13）（8,19,20,26）。為了補(bǔ)償后足內(nèi)翻足結(jié)構(gòu)，STJ可能在初次接觸后很快就過(guò)早地旋轉(zhuǎn)到早期中期，但是能夠在中間結(jié)束時(shí)重新旋轉(zhuǎn)到中性（8,19,20,26）。
在初次接觸后不久可能導(dǎo)致STJ快速和過(guò)度內(nèi)旋，并進(jìn)入中間位置，增加腳底筋膜，韌帶和肌肉組織的負(fù)荷，試圖減速和限制內(nèi)旋（1,3,7,8,13,19,20,26）。
扁平足扁平足可迅速過(guò)度旋轉(zhuǎn)。一項(xiàng)研究比較了在行走期間平足和正足結(jié)構(gòu)個(gè)體的內(nèi)在肌肉組織的活動(dòng)。 在平足患者中，與正常足部結(jié)構(gòu)的患者相比，內(nèi)在肌肉組織激動(dòng)的時(shí)間更長(zhǎng)，并且在步態(tài)的早期階段是活躍的。 在配有限制STJ內(nèi)旋的矯形器的扁平足人群中，外展肌的肌電活動(dòng)減少（8）。
在初次接觸后不久可能導(dǎo)致STJ快速和過(guò)度內(nèi)旋，并進(jìn)入中間位置，增加腳底筋膜，韌帶和肌肉組織的負(fù)荷，試圖減速和限制內(nèi)旋
（1,3,7,8,13,19,20,26）。
高弓足通常在STJ內(nèi)旋受限制的高弓（8,19,20,26）。在加載響應(yīng)和早期中期期間，STJ需要大約四度旋轉(zhuǎn)以允許適當(dāng)吸收地面反作用力（8）。高弓足腳結(jié)構(gòu)受到內(nèi)旋限制，對(duì)地面（22）緩沖減弱。
隨著高弓足，每只腳每天撞擊地面大約一萬(wàn)到一萬(wàn)五千次（19）。
STJ從加載反應(yīng)到早期中期的有限內(nèi)旋可能限制了高弓足足部有效吸收地面反作用力，使人易患足底筋膜炎（8,19,20,26）。
圖12.
足底筋膜炎相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素
訓(xùn)練錯(cuò)誤導(dǎo)致過(guò)度使用的跑步傷。 適當(dāng)進(jìn)展的訓(xùn)練計(jì)劃，允許下肢的支撐結(jié)構(gòu)適應(yīng)增加的壓力，不適當(dāng)?shù)卦黾佑?xùn)練的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻率，以及過(guò)早的在訓(xùn)練路線上加入山丘，可能使下肢的支撐結(jié)構(gòu)超負(fù)荷，最終導(dǎo)致傷害（11,30,31）。
超重，與年齡相關(guān)的退行性變化，以及需要長(zhǎng)時(shí)間站立或走動(dòng)的職業(yè)會(huì)導(dǎo)致足底筋膜炎的風(fēng)險(xiǎn)（1,3,5,11,30,33）。 作用于足底筋膜和腳的其他支撐結(jié)構(gòu)的地面反作用力，可以在行走時(shí)達(dá)到體重的1.2倍，并且在跑步時(shí)可以達(dá)到體重的2.5至3.0倍（1,11,25）。如果受傷的休閑跑步者在不活動(dòng)期間未能交叉訓(xùn)練和/或遵循適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，則可能會(huì)增加體重。 如果他們不適當(dāng)?shù)赝七M(jìn)他們的訓(xùn)練計(jì)劃，不適應(yīng)的，較重的跑步者可能易于受傷。這些久坐不動(dòng)的人也易患足底筋膜炎。 研究表明足底筋膜炎與體重指數(shù)為30 kg / m2或更高的個(gè)體之間存在關(guān)聯(lián)（28,30）。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，某些職業(yè)使個(gè)體處于足底筋膜炎的風(fēng)險(xiǎn)中， 教師，女傭，護(hù)士，軍人，廚師和服務(wù)員就是一些例子。 這些職業(yè)需要長(zhǎng)時(shí)間站立，這使得足底筋膜和MLA的其他支撐結(jié)構(gòu)易于發(fā)生重復(fù)的拉伸（13,14,33）。 足底筋膜和足跟脂肪墊的年齡相關(guān)性退行性變化，可能通過(guò)降低足部的減震能力和足底筋膜消散拉力的能力而易于發(fā)生損傷（10,11）。
診斷足底筋膜炎
臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)以下詳細(xì)的病史和體格檢查診斷足底肌腱炎，包括：休息一段時(shí)間后行走的最初幾步，足跟內(nèi)側(cè)疼痛加重；負(fù)重時(shí)間越長(zhǎng)，疼痛加重；近期疼痛增加，疼痛常常發(fā)生；觸診足底筋膜近端附著部時(shí)疼痛；卷?yè)P(yáng)機(jī)試驗(yàn)（windlass test）陽(yáng)性；跗管綜合征試驗(yàn)（tarsal tunnel test）陰性；主動(dòng)與被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度受限；足部姿態(tài)指數(shù)評(píng)分異常；非運(yùn)動(dòng)員BMI較高（B）。
赤腳負(fù)重病人的MLA的觀察，可能揭示扁平足或高弓足足部結(jié)構(gòu)。 足外翻可能在第二，第三和第四跖趾關(guān)節(jié)上形成愈傷組織，以實(shí)現(xiàn)不合時(shí)宜的內(nèi)旋和低速趾關(guān)節(jié)。
應(yīng)在小腿和腳后跟的中央部分繪制參考線; 在患者俯臥的情況下，可以通過(guò)用一只手觸摸距骨前部，并用另一只手翻轉(zhuǎn)后足來(lái)找到STJ中立位置。 STJ中性角可以通過(guò)測(cè)角儀的臂定位在跟部和腿部分割線上來(lái)測(cè)量。 與腿線相比的腳跟線的反轉(zhuǎn)表示腳后掌內(nèi)翻。當(dāng)患者站在高架箱上時(shí)，重復(fù)測(cè)量?jī)x測(cè)角。 將負(fù)重測(cè)量值與STJ中性測(cè)量值進(jìn)行比較，以評(píng)估STJ過(guò)度內(nèi)旋以補(bǔ)償后足內(nèi)翻或足弓外翻，或足外翻中常見的有限內(nèi)旋。當(dāng)腳適應(yīng)地面地形時(shí)，STJ應(yīng)該旋轉(zhuǎn)大約四度（20）。 應(yīng)該在患者俯臥，STJ保持在中立位置并且腿完全伸展的情況下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍。 如果屈曲關(guān)節(jié)受到背屈限制，則應(yīng)在腿屈曲時(shí)重復(fù)進(jìn)行測(cè)量，以區(qū)分腓腸肌或比目魚肌組織的限制。 可以在患者俯臥的情況下進(jìn)行前足內(nèi)翻測(cè)量并且將后腳放置在STJ中性。 測(cè)角儀的一個(gè)直邊在MTP上排成一行，測(cè)角儀的另一邊垂直于跟骨二分線（見圖12和13）（8,19,20）。
圖13.
放射檢查或骨掃描可能有助于排除跟骨應(yīng)力性骨折，足底筋膜破裂，骨髓炎或尤因氏肉瘤的鑒別診斷。 研究表明，跟骨骨刺是巧合的影像學(xué)檢查結(jié)果，并不相關(guān)（8,10,20,54）。
足底筋膜炎是用于表示足底筋膜炎癥的術(shù)語(yǔ)。 然而，最近的研究表明，足底筋膜炎可能更多是非炎性退行性過(guò)程。 超聲研究顯示足底筋膜明顯（4毫米或更大）退行性增厚與足底筋膜炎之間存在相關(guān)性。 足底筋膜厚度的正常測(cè)量值平均約為2毫米。 基于這些發(fā)現(xiàn)，足底筋膜炎plantar fasciitis可能更適合稱為跖腱膜炎plantar fasciosis
（2,3,4,5,10,11,13,15,16,33,34）。
Babcock等人推測(cè)足底筋膜炎引起的疼痛可能是由于下列機(jī)制之一：
“反復(fù)創(chuàng)傷或慢性刺激，致使足底筋膜纖維增厚，壓力增大，引起疼痛；增厚的筋膜對(duì)趾血管壓力增大，引起缺血性疼痛；部疼痛神經(jīng)傳遞物/化學(xué)物質(zhì)如P物質(zhì)和谷氨酸的增強(qiáng)作用；繼發(fā)于炎癥的傷害感受器敏感性增加”（35）。
治療足底筋膜炎
足底筋膜炎的保守治療應(yīng)側(cè)重于減輕疼痛，促進(jìn)愈合，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和力量范圍，糾正訓(xùn)練錯(cuò)誤，限制由結(jié)構(gòu)異常引起的生物力學(xué)偏差，以及最大化良好營(yíng)養(yǎng)（1）。 根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)并根據(jù)文獻(xiàn)回顧，建議采用以下治療方案：
·手動(dòng)調(diào)整踝關(guān)節(jié)和足部，以釋放踝關(guān)節(jié)，距下關(guān)節(jié)和中間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（33,34）。
·深層組織程序，如Graston技術(shù)（使用特殊設(shè)計(jì)的手動(dòng)治療）和Active Release Technique（專利手動(dòng)治療技術(shù)），可以打破疤痕組織，恢復(fù)軟組織運(yùn)動(dòng)。 根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，我發(fā)現(xiàn)Graston工具作為一種肌筋膜技術(shù)特別有用，可以破壞跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)上足底筋膜起源的粘連（圖14A，14B）。
圖14.a
圖14.b
有相當(dāng)多的臨床證據(jù)支持深部組織手術(shù)治療應(yīng)變/扭傷的有效性（36,37,53）。 Myofascial技術(shù)已被證明可刺激成纖維細(xì)胞增殖，導(dǎo)致膠原蛋白合成，可通過(guò)用更強(qiáng)和更多功能的組織替代退行性組織來(lái)促進(jìn)足底筋膜炎的愈合（2,50）。
·可以向患者傳授用于肌筋膜釋放療法的家庭鍛煉計(jì)劃。 在該示例中，患者具有右腳足底筋膜炎。 就座的患者用右手抓住第一，第二和第三近端趾骨的基部，并通過(guò)彎曲跖趾關(guān)節(jié)（MTP）的腳趾來(lái)縮短足底筋膜。 左手將在足底筋膜的內(nèi)側(cè)或中央帶上施加趾骨壓力。 然后患者將用右手在MTP處伸展腳趾，同時(shí)用左手施加遠(yuǎn)端至近端牽引力（圖15A，15B）（38）?？梢愿鶕?jù)需要重復(fù)該操作。 還可以教導(dǎo)患者如何在MLA下滾動(dòng)高爾夫球，帶有小塊的洗衣球或冷凍塑料瓶以刺激足底筋膜。
圖15.a
圖15b
·實(shí)施足部外在和內(nèi)在肌肉組織的力量訓(xùn)練計(jì)劃。 站立和坐著小腿抬高加強(qiáng)了腓腸肌，比目魚肌和腳的內(nèi)在肌肉組織，毛巾夾持練習(xí)用腳趾加強(qiáng)腳的內(nèi)在肌肉組織。 利用背屈輔助阻力裝置，加強(qiáng)腿部脛骨前肌和伸肌肌肉組織，使腳部減速。足部抵抗外翻運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)腓骨肌肉組織（4,8,31,52）。
·常規(guī)伸展三頭肌和足底筋膜。 膝蓋伸展和彎曲的可以拉伸三頭肌，彎曲可以在斜板上，使用拉伸裝置或在平坦的地板表面上進(jìn)行。 足底肌筋膜的拉伸可以與自體肌筋膜釋放技術(shù)類似地進(jìn)行。 三頭肌和足底筋膜的拉伸已被證明可以改善背屈中的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并有助于治療足底筋膜炎（4,31,38）。
·使用預(yù)制夜間夾板。 夜間夾板應(yīng)包含大約五度的坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)背屈和趾骨伸展。夾板被動(dòng)地將筋膜拉伸過(guò)夜，有助于緩解因筋膜縮短引起的早晨足跟疼痛（3,8,38,39）。 然而，與夜間夾板相關(guān)的依從性差，因?yàn)樗鼙恐兀?0）。
·可暫時(shí)使用四分之一英寸或四分之三英寸的提升腳跟，來(lái)限制由腳踝引起的代償性內(nèi)旋。 隨著治療，跗跖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍得到改善，腳跟提升最終可以被移除（20,31,39）。
·跑鞋每300-500英里應(yīng)更換一次。運(yùn)動(dòng)鞋在300-500英里后失去約50％的吸收地面反作用力的能力（4,31,32）。
·購(gòu)買合適的跑鞋。 高弓足腳結(jié)構(gòu)可受益于帶襯墊的運(yùn)動(dòng)鞋。 可以移除運(yùn)動(dòng)鞋襯墊并用緩沖襯墊替換。 后足內(nèi)翻，前足外翻和扁平足結(jié)構(gòu)可受益于運(yùn)動(dòng)控制運(yùn)動(dòng)鞋（41）。
· 時(shí)使用適當(dāng)?shù)淖愎巍？梢岳冒霃讲怀^(guò)五分之八英寸的半球形矯形器來(lái)幫助限制過(guò)度內(nèi)旋（11,19,20,31,39,42,43）。
· 足部的膠帶（kinesio tape）已被證明可有效限制內(nèi)旋（34,44,45）。
·建議適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)限制。對(duì)于馬拉松運(yùn)動(dòng)員，最初應(yīng)建立一個(gè)四英里的訓(xùn)練基地，最大心率的百分之六十五到百分之七十五。之后，應(yīng)遵循漸進(jìn)式訓(xùn)練計(jì)劃，以允許腳的支撐結(jié)構(gòu)適應(yīng)以承受未來(lái)增加的應(yīng)力負(fù)荷。通常在周末進(jìn)行的長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練，應(yīng)限制在需要65％至75％的最大心率以提高有氧能力的速度。在這一周內(nèi)，建議以最大心率的85％至90％運(yùn)行，以及較短的4到8英里間隔，以提高無(wú)氧能力。由于下肢負(fù)荷增加，應(yīng)逐漸增加山地訓(xùn)練。平均馬拉松訓(xùn)練計(jì)劃包括一周內(nèi)的3次短跑，以及周末的1次長(zhǎng)跑?？偫锍滩粦?yīng)每周增加10％以上。 24,31,47
·為游泳，騎自行車和踏步機(jī)等跑步者，提供改進(jìn)的訓(xùn)練（2,8,31）。
·可以在內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)上放置粘彈性鞋跟杯或小墊圈，以減少作用于足底筋膜近端的地面反作用力（39）。
·緩沖墊可以放置在堅(jiān)硬的工作表面上，減少了在固定點(diǎn)上長(zhǎng)時(shí)間站立的專業(yè)人員的地面反作用力。
·營(yíng)養(yǎng)建議。 營(yíng)養(yǎng)師可以計(jì)算每日運(yùn)動(dòng)的燃燒率，然后制定適當(dāng)?shù)拿咳丈攀秤?jì)劃，以便健康減肥或維持。
·超聲和電肌肉刺激聯(lián)合治療，恢復(fù)正常肌張力，幫助愈合過(guò)程，減輕疼痛（34,51）。
·每次處方服用非甾體類抗炎藥物，并在一天內(nèi)重復(fù)使用冷敷包給MLA 20分鐘，一整天重復(fù)，從而減少炎癥。 離子電滲療法與地塞米松一起也是減少炎癥的有效方式。 足底筋膜炎的組織學(xué)表現(xiàn)已顯示退行性改變，無(wú)炎癥前體4; 因此，NSAID，冰療和離子電滲療法治療足底筋膜炎的療效可能有限。
·佩戴短腿石膏模型約6周，可能會(huì)限制作用在筋膜上的地面反作用拉力，從而限制重復(fù)勞損并促進(jìn)愈合（39）。
如果保守措施不能成功緩解癥狀，或使患者能夠舒適地控制與足底筋膜炎相關(guān)的癥狀，則可能需要考慮可的松注射或手術(shù)治療。皮質(zhì)類固醇注射可用于緩解由于炎癥變化引起的疼痛。但是，應(yīng)該明智地進(jìn)行治療，因?yàn)槎啻巫⑸淇赡軐?dǎo)致足底筋膜破裂（1,3,4）。
在頑固性足底筋膜炎病例中，限制日常生活活動(dòng)或阻止參與運(yùn)動(dòng)，手術(shù)治療可能是一種可行的選擇。足底筋膜內(nèi)窺鏡檢查涉及釋放一部分增厚的彈性較小的筋膜。 足底筋膜的手術(shù)釋放，然后進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，可以降低MLA中存在的僵硬度，并且在日常生活活動(dòng)或恢復(fù)運(yùn)動(dòng)期間允許可控或無(wú)痛的運(yùn)動(dòng)范圍（4,8,9,28,34,49）。足底筋膜的手術(shù)釋放不應(yīng)超過(guò)百分之三十三，這有助于在靜態(tài)姿勢(shì)下支持MLA，并可能限制STJ從中間到腳趾重新旋轉(zhuǎn)的能力（28）。釋放任何更多的足底筋膜，可能會(huì)導(dǎo)致韌帶和骨結(jié)構(gòu)的應(yīng)變?cè)黾印?div style="height:15px;">
足底筋膜炎是下腳跟疼痛的最常見原因之一。 結(jié)構(gòu)異常，過(guò)度使用，虛弱，超重和訓(xùn)練錯(cuò)誤都會(huì)導(dǎo)致這種情況的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)足底筋膜施加的重復(fù)，過(guò)度負(fù)荷可能導(dǎo)致退行性變化，從而降低足底筋膜吸收地面反作用力的能力，并重新接近MLA并重新旋轉(zhuǎn)STJ以準(zhǔn)備腳趾離地。 在許多情況下，已發(fā)現(xiàn)保守治療成功地減輕或控制與足底筋膜炎相關(guān)的癥狀。 如果保守治療無(wú)效，可的松注射可能有助于減輕疼痛癥狀。 在頑固性足底筋膜炎病例中，內(nèi)鏡保守性手術(shù)是一種可行的選擇。
