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CT平掃肺窗、縱隔窗（圖A?D）示右肺下葉見約3.7cm×3.4cm的球形腫塊，密度不均勻，邊緣見毛刺、小棘狀突起及分葉，部分邊緣呈毛玻璃狀改變，部分邊緣平直呈刀切樣。病灶內(nèi)見支氣管充氣征， 鄰近胸膜受牽拉形成“V”字征。腫塊肺門側(cè)見血管集束征。增強掃描（圖E、圖F）腫塊呈中度以上不均勻強化，近胸壁側(cè)強化程度較高。鄰近肋骨未見骨質(zhì)破壞，縱隔內(nèi)未見淋巴結(jié)腫大。右側(cè)胸膜下可見無肺紋理的低密度區(qū)。兩側(cè)胸膜輕度增厚。

本例定位于右下肺，具有多種特征性征象。根據(jù)上述影像學表現(xiàn)，可以考慮到以下幾種病變。

1.周圍型肺癌發(fā)病年齡較大，臨床癥狀無特異性。腫瘤邊緣征象特點有分葉征、臍凹征、毛刺征、棘狀突起征，腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)空泡征、支氣管充氣征、磨玻璃征、偏心空洞、鈣化等。腫瘤鄰近出現(xiàn)血管集束征、胸膜凹陷征、腫瘤胸膜側(cè)小片滲出灶，腫瘤增強幅度>20Hu，時間-密度曲線上升速度快，達到峰值后曲線維持在高值，血流灌注高?？沙霈F(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大。動態(tài)觀察腫塊倍增時間2?3個月。

2.結(jié)核球有結(jié)核史，病灶常位于上葉尖后段或下葉背段，病灶直徑一般<>

3.錯構(gòu)瘤典型的錯構(gòu)瘤內(nèi)有爆米花樣鈣化及脂肪，腫瘤邊緣光滑銳利，淺分葉。一般無惡性腫瘤特點，如毛刺、深分葉、胸膜凹陷征、血管集束征等。

4.轉(zhuǎn)移瘤形態(tài)多樣，一般病灶多發(fā)，大小不同，病變多與支氣管無關(guān)，多位于胸膜下。孤立性轉(zhuǎn)移瘤多不具備惡性原發(fā)腫瘤的影像特征，但有原發(fā)腫瘤的病史。

5.球形肺炎多位于下肺，邊緣多模糊，周圍血管紋理增多、模糊，鄰近胸膜反應廣泛。臨床有急性感染病史。

6.球形肺不張表現(xiàn)為邊界不清的圓形或類圓形腫塊，具有一定的特征：胸膜下類圓形腫塊，有“彗星尾征”，近肺門緣模糊，鄰近胸膜增厚，周圍可出現(xiàn)代償性肺氣腫。

7.炎性腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，有長毛刺及尖角征，可有支氣管充氣征、胸膜凹陷征、暈征、血管集束征等表現(xiàn)。增強后明顯強化?；颊哂胁煌潭鹊陌l(fā)熱及呼吸道癥狀?？垢腥局委熆捎懈淖儭?/p>

影像診斷：右下肺占位性病變，考慮周圍型肺癌，并右側(cè)氣胸。

手術(shù)所見：右側(cè)胸腔內(nèi)探查，無粘連，右肺下葉后段4cm×4cm腫塊，質(zhì)地硬，無臍凹征，縱隔及肺門處未見明顯腫大淋巴結(jié)，右下肺及腫物切除，快速病理示炎癥。

病理診斷：（右下肺）肉芽腫性炎。

由于臨床癥狀、體征和影像學表現(xiàn)有較多的重疊，肺內(nèi)孤立性腫塊或結(jié)節(jié)的良惡性鑒別一直是困擾臨床工作的難題之一。本例病史摘要中除提供了男性、高齡外無其他可供參考的依據(jù)，因此診斷只有依靠影像學所見。本例的影像表現(xiàn)乍一看支持惡性腫瘤偏多，如分葉、棘狀突起、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、暈征、血管集束等，這些征象雖然也可以出現(xiàn)在炎性肉芽腫和良性腫瘤，但多見于惡性腫瘤。本例影像分析時尤其考慮到了幾種特征性征象共存，而傾向惡性的診斷。

文獻報道，在肺內(nèi)孤立性腫塊或結(jié)節(jié)中，炎性肉芽腫及支氣管肺癌占80%左右。因炎癥誤診的病例（肺癌誤診為炎癥，炎癥誤診為肺癌）占誤診病例中的58%左右，因此應當重點提高炎癥性病變與肺癌的CT鑒別診斷能力。

回顧分析，本例有多個值得注意的征象使之并不能排除炎性腫塊的可能性。①方形征：本例病灶部分邊緣呈刀切樣垂直于胸膜，這與蔡祖龍等提出“方形征”（即病變鄰近胸膜時，病灶部分邊緣垂直于胸膜，呈刀切樣邊緣）類似，對確定球形肺炎或炎性假瘤性質(zhì)有幫助。②血管集束征：惡性腫瘤是內(nèi)部纖維瘢痕收縮牽拉血管支氣管，故惡性腫瘤的血管集束征可見血管通入腫塊，通入處腫塊邊緣一般呈輕度或明顯的凹陷切跡。炎性腫塊則是炎性刺激引起周圍血管增生并只是附著于結(jié)節(jié)表面，故炎性腫塊雖然也可看到血管集束并與之相連，但相連處不產(chǎn)生切跡，本例即如此。③胸膜凹陷征：文獻報道胸膜凹陷征診斷周圍型肺癌，特別是直徑小于3cm的小肺癌不具有特異性。而胸膜凹陷相關(guān)結(jié)節(jié)切跡征（即胸膜凹陷影與結(jié)節(jié)相連處出現(xiàn)切跡，或胸膜三角形或喇叭口影尖端指向結(jié)節(jié)的切跡）診斷肺癌的特異性可高達96%，雖然其敏感性并不高，但至少本例未出現(xiàn)此征。因此，僅以胸膜凹陷征來堅持肺癌診斷是不可靠的。④支氣管充氣征：周圍型肺癌出現(xiàn)此征多見于早期特別是3cm以下的炎癥型。3cm以上的球形病變出現(xiàn)支氣管血管束浸潤，而未出現(xiàn)支氣管狹窄、阻塞表現(xiàn)，則提示炎癥的可能。⑤大量文獻證實， 許多良性病變?nèi)缪仔约倭?、錯構(gòu)瘤、結(jié)核等均可以有分葉、棘狀突起和邊緣毛刺改變，且出現(xiàn)率不低，即便是一些普遍認為對肺癌診斷有重要價值的征象與某些良性病變表現(xiàn)也常有重疊。因此，分葉、棘狀突起和邊緣毛刺不是鑒別良惡性結(jié)節(jié)的有效指標。⑥強化方式：已有的研究結(jié)果顯示炎性腫塊的強化方式多表現(xiàn)為不均勻或環(huán)狀強化，周圍型肺癌的強化方式表現(xiàn)為中度強化，85%的患者最終表現(xiàn)為均質(zhì)性強化，其中以直徑3cm以下的肺癌為主，3cm以上的肺癌可出現(xiàn)不均勻強化。因此，本例出現(xiàn)的不均勻強化方式也不能作為傾向惡性的依據(jù)。

事實證明，炎性病變與周圍型肺癌的影像學征象有部分重疊，即便是FDG-PET，有文獻報道50%的肺部肉芽腫性炎癥的SUV高于2.5,造成檢查中的假陽性病例。因此，對于肺內(nèi)孤立性腫塊或結(jié)節(jié)，不要輕率定性，而應：①利用容積掃描和圖像后處理技術(shù)盡可能多的顯示病變細節(jié)，尤其是顯示和認識前述各個征象的細節(jié)。②動態(tài)增強或CT灌注檢查，強化峰值幅度、時間、TDC類型以及BF、PS等灌注 參數(shù)對鑒別和指導穿刺活檢有很大幫助。文獻報道強化值<20hu高度提示良性，20?60hu提示惡性，>60Hu以炎性結(jié)節(jié)可能性大。惡性腫塊的TDC上升速度快且峰值高，良性腫塊的TDC低平或無升高，炎性腫塊的TDC表現(xiàn)為持續(xù)上升的趨勢。③關(guān)注肺門、縱隔淋巴結(jié)是否腫大，病變區(qū)有無明顯胸膜增厚等，以增加準確定性的幾率。若確有困難，應短期復查，或建議必要時行肺穿刺活檢。