本文刊于《中華胃腸外科雜志》2018年第7期,2018,21(7) : 727-731
作者：唐健雄
作者單位：復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院普通外科
摘要
自20世紀90年代我國開始大規(guī)模推廣疝病外科治療工作以來,我國的腹壁切口疝的治療已經(jīng)初步形成了一套比較完整的體系,例如制定了我國的腹壁切口疝診療指南,明確了切口疝治療的目的,強調(diào)了其手術(shù)原則為通過手術(shù)重建腹壁的完整性并恢復(fù)腹壁的功能?常用的切口疝手術(shù)方法包括直接縫合修補?橋接修補?組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)等開放手術(shù),腹腔鏡切口疝修補手術(shù)在我國的發(fā)展也十分迅速?我國已建立了《腹壁切口疝質(zhì)量控制標準》,規(guī)范化了治療流程?但我國整體的綜合水平與歐美國家相比仍有差距,在數(shù)據(jù)的積累(腹壁切口疝患者的注冊體系)?質(zhì)量控制?技術(shù)創(chuàng)新?新材料的研發(fā)?管理制度的優(yōu)化以及修復(fù)材料植入體內(nèi)后的不良事件監(jiān)測等方面仍有很大發(fā)展空間?本文結(jié)合我國已有的腹壁切口疝外科治療經(jīng)驗,分享筆者對我國腹壁切口疝外科治療發(fā)展的想法,希望我國疝外科能更規(guī)范地可持續(xù)發(fā)展?
近20年來,腹壁切口疝的外科治療在我國的發(fā)展非?？焖?初步估計目前年手術(shù)量已超過15萬例,腹壁重建修復(fù)手術(shù)已積累了一定的經(jīng)驗?但腹壁切口疝手術(shù)仍然存在一些問題和爭議,主要集中在以下幾個方面:(1)手術(shù)方式的選擇:包括修復(fù)材料放置于哪個層次,怎樣重建腹壁的功能,開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)?(2)術(shù)后復(fù)發(fā)率:早期(1年內(nèi))的復(fù)發(fā)率約為10%,但隨著隨訪年數(shù)的增加(>3年),復(fù)發(fā)率明顯升高?(3)術(shù)后并發(fā)癥:隨著術(shù)后時間增長,手術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也在升高?補片產(chǎn)生的不良事件,尤其是感染問題,已引起了極大的關(guān)注?(4)圍手術(shù)期死亡:這是腹壁切口疝外科治療中的一個不能回避的事實,尤其是對于巨大和復(fù)雜腹壁疝而言[1]?如何逐步解決上述問題,做到有效治療?減少并發(fā)癥發(fā)生率?提高患者生活質(zhì)量并為其帶來長期受益,是腹壁切口疝外科治療可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵?此外,如何創(chuàng)新發(fā)展?趕上國際先進水平也是另一個困擾我國腹壁外科發(fā)展的難點?本文結(jié)合我國已有的腹壁切口疝外科治療經(jīng)驗,從以下幾個方面談?wù)劰P者對我國腹壁切口疝外科治療發(fā)展的預(yù)想?
腹壁切口疝會導(dǎo)致持續(xù)發(fā)展的腹壁功能不全(loss of abdominal domain)?腹壁受損會產(chǎn)生不適和疼痛,并會反復(fù)發(fā)作,最終可能導(dǎo)致難復(fù)性疝,產(chǎn)生漸進性梗阻;疝囊頸部狹窄很可能發(fā)生嵌頓?近年發(fā)現(xiàn),一些肥胖和糖尿病患者會發(fā)生疝囊急性蜂窩組織感染,導(dǎo)致疝囊破裂或腸穿孔及腹膜炎?上述癥狀均提示需要進行手術(shù)干預(yù)?梗阻和絞窄則是絕對的手術(shù)適應(yīng)證[2]?
切口疝外科干預(yù)前,需要進行嚴格的手術(shù)風險評估,充分掌握手術(shù)的禁忌證?我們將 “l(fā)oss of abdominal domin”翻譯為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”,并在編寫指南時將這一觀念寫進指南,目的就是要告訴手術(shù)醫(yī)生,在這種狀況下,巨大切口疝患者的手術(shù)具有很高的風險,需要充分的術(shù)前準備[2]?此外,極端的肥胖是手術(shù)禁忌證之一?心肺功能失代償和嚴重的糖尿病也會導(dǎo)致手術(shù)異常困難,并會大大增加手術(shù)風險和術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險,甚至威脅生命?減少切口疝的圍手術(shù)期病死率是一個重點問題?
值得強調(diào)的是,選擇手術(shù)前需充分權(quán)衡利弊,重視嚴重并發(fā)癥及外科手術(shù)死亡的風險?如僅為了改善功能?提高生活質(zhì)量和美觀而進行切口疝的外科干預(yù),最終導(dǎo)致患者死亡,是非常不值得的[3]?
與腹股溝疝不同,切口疝的手術(shù)治療不強調(diào)“無張力”的原則,因為腹壁本身始終存在著一定的張力以維持腹壁的桶狀外形?切口疝修補手術(shù)應(yīng)該強調(diào)的是兩個最基本的目的:(1)通過手術(shù)重建腹壁的完整性,即通過手術(shù)消除疝的體征,消除“第二腹腔”;(2)恢復(fù)腹壁的功能,即經(jīng)過手術(shù)后,腹壁仍能保持原有的伸展?收縮?協(xié)同調(diào)節(jié)呼吸?循環(huán)?排糞等重要生理功能?為達到上述兩個目的,手術(shù)中有以下幾點需要注意?
1. 各層結(jié)構(gòu)的縫合:
如果腹壁缺損只進行原位修補,而不充分進行筋膜?肌肉?腱膜等各層結(jié)構(gòu)的縫合,缺損復(fù)發(fā)率為100%?分層結(jié)構(gòu)縫合要求縫線材料必須能在足夠長的時間內(nèi)保持其強度,以維持腹壁組織的完整性?因此必須使用不可吸收縫線或緩慢吸收的縫線?縫線材料的長度與傷口的幾何結(jié)構(gòu)及其愈合有關(guān)?進針間隔不超過0.5 cm,離組織邊緣0.5 ~ 1.0 cm,縫線長度與切口長度的比值應(yīng)當是4∶1且不超過5∶1?
2. 腹壁的重建:
應(yīng)盡可能放置補片,并在放置補片的同時重建正常的腹壁解剖結(jié)構(gòu)?對于正中部位切口疝,這意味著必須重建腹白線;對于更加側(cè)邊的切口疝,應(yīng)盡量逐層縫合,完成腹壁結(jié)構(gòu)的重建?
3. 防止腹壓增高:
修復(fù)切口疝需要將疝內(nèi)容物推回腹腔,導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高?因此要盡可能減少這種因素帶來的腹壓增高?術(shù)前減重是第一位的預(yù)防措施,但遺憾的是這通常難以實現(xiàn)?如果不能在無過度張力的情況下重建腹白線,就必須作松解切口,進行腹外斜肌?腹內(nèi)斜肌?甚至是腹橫肌的松解(組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù),component separation technique, CST)?這在巨大疝的修補中會經(jīng)常用到?
4. 防止因麻痹性腸梗阻導(dǎo)致的腹脹:
這會使修補的縫合線受到額外的張力?因此,術(shù)中應(yīng)盡可能少地觸碰內(nèi)臟?術(shù)后咳嗽可使縫合線張力額外增高,故應(yīng)避免肺部感染以及肺水腫?術(shù)前戒煙?胸部運動?減重以及避免過量輸血輸液是修補切口疝成功的重要因素?
5. 修補手術(shù)必須無菌進行:
注意預(yù)防傷口出現(xiàn)細菌種植?組織創(chuàng)傷以及血腫?
6. 使用抗生素:
盡管從來沒有關(guān)于補片修補切口疝手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素療效的隨機對照試驗,但大部分外科醫(yī)生認為最好在術(shù)前全身使用抗生素?即使在沒有污染的清潔手術(shù)中,術(shù)后再次使用抗生素結(jié)合治療也能使傷口感染的發(fā)生率明顯下降?當存在其他危險因素(比如糖尿病?肥胖以及傷口感染史)時,預(yù)防性使用抗生素變得尤為必要?
7. 使用人工合成或生物材料:
目前,無論是合成的還是生物材料的補片,相關(guān)的長期?系統(tǒng)的臨床觀察均較少,隨訪時間也較短(一般為1年),尚需更多的臨床研究來評估補片的效果[4]?任何材料用以維持腹壁閉合的最大抗張強度為16 N/cm,所有用于切口疝修補的人工合成材料都是基于這一標準設(shè)計的?現(xiàn)有人工合成補片的抗張強度都是足夠的,但有報道在橋接手術(shù)中應(yīng)用超輕量補片時發(fā)生斷裂[4]?具體選擇哪種材料取決于外科醫(yī)生的個人經(jīng)驗?在污染和可能污染的情況下,生物材料優(yōu)于合成材料[5-7]?
(一) 開放修補
1. 直接縫合修補:
即使是重建了正常結(jié)構(gòu)的腹壁縫合修補,直接縫合修補的復(fù)發(fā)率仍然可達43%~100%?因此,選擇直接縫合修補方式前,關(guān)鍵要考慮缺損的最大徑,一般認為橫徑< 3 cm為妥?
2. 橋接修補(direct repair with mesh):
應(yīng)用假體修補材料的橋接修補手術(shù)可達較好的效果,其中補片放置的層次相當重要?腹壁肌前放置(即onlay)雖然手術(shù)技術(shù)較為簡單,但復(fù)發(fā)率較高,不能令人滿意;腹壁肌后腹膜前間隙放置(即sublay)或腹腔內(nèi)修補(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)可以取得更好的治療效果和更低的復(fù)發(fā)率,也是目前我國應(yīng)用最多的手術(shù)方法?此外,我們越來越多地強調(diào),腹壁需盡可能縫合關(guān)閉;如果不能完全關(guān)閉,雙圈的固定縫合是降低復(fù)發(fā)極為重要的措施?目前我國的外科醫(yī)生都已有了這個概念?
3.組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(direct repair with mesh reinforcement):
當今的腹壁外科更加強調(diào),重建腹壁的正常結(jié)構(gòu)聯(lián)合應(yīng)用補片修補,才能獲得更滿意的療效[8]?該技術(shù)今后將越來越多地應(yīng)用于切口疝修補手術(shù)中,包括中線的疝CST?腹橫肌分離技術(shù)(transversus abdominis muscle release, TAR)?小切口中線分離技術(shù)(即mini/less open sublay repair,MILOS技術(shù))等?
4. 減容和臨時關(guān)腹再修補技術(shù):
這個概念在復(fù)雜腹壁疝的治療中被反復(fù)強調(diào)?疝內(nèi)容物已經(jīng)失去功能(如腸壞死切除)時,被動減容是必須的?而主動減容(即切除正常的疝內(nèi)容物,如部分小腸或結(jié)腸)目前仍存在爭議,有學者認為,臨時關(guān)腹后的擇期再修補是可以應(yīng)用的方法,需進行二次手術(shù)再修補[2,9-10]?減容后應(yīng)非常慎重使用假體補片進行再修補,可考慮選擇生物材料類型的補片?
(二) 腹腔鏡修補
腹腔鏡切口疝修補手術(shù)(laparoscopic incisional ventral hernia repair,LIVH)在我國的發(fā)展非常迅速?該技術(shù)目前已被證明是治療腹壁切口疝安全?有效及合理的選擇?有前瞻性的研究結(jié)果顯示,LIVH具有更低的復(fù)發(fā)率[11]?雖然多數(shù)研究表明其效果有待進一步隨訪證實,但沒有證據(jù)顯示LIVH的復(fù)發(fā)率高于開放手術(shù)[11]?且LIVH的感染率明顯低于開放手術(shù),能顯著縮短患者術(shù)后住院時間以及術(shù)后返回工作崗位的時間,早期生活質(zhì)量也明顯高于開放手術(shù)?雖然很多外科醫(yī)生樂觀地認為LIVH將可能成為腹壁切口疝手術(shù)的首選,但應(yīng)重視的是,LIVH的嚴重并發(fā)癥和術(shù)后病死率還是高于開放手術(shù)[11-13]?選擇LIVH前仍需要注意以下問題?
1.術(shù)前的評估:
有無腹腔內(nèi)手術(shù)史是評估患者能否采用LIVH的主要因素?要考慮氣腹對術(shù)中心肺功能的影響?肥胖患者尤其適合接受LIVH或同時接受減重手術(shù)?如腹腔內(nèi)狀況復(fù)雜,要考慮中轉(zhuǎn)開腹的問題?需評估臟器損傷?腹壁組織移位造成腹壁功能的缺失等風險?
2.相對禁忌證:
外科急腹癥和來源于腹腔內(nèi)的感染是LIVH的相對禁忌證,選擇時要非常慎重,先期的探查可以選擇LIVH,但手術(shù)修補仍建議采用開放的方法?輕度污染的手術(shù)(如膽囊切除術(shù)?胃折疊術(shù))后進行LIVH時必須慎重,要考慮應(yīng)用生物修補材料?
3.手術(shù)需要全身麻醉:
以達到腹壁滿意的松弛程度?盡管有時切口疝并不大,但也建議選擇該麻醉方法?
4.材料的選擇:
必須選擇不會造成嚴重粘連的材料?
5.盡可能關(guān)閉腹壁的筋膜缺損:
如采用直接縫合關(guān)閉或CST?
6.補片的大小:
要求各個方向均超過缺損測量值5 cm,也有外科醫(yī)生認為需超過缺損邊緣8 cm?
7.當術(shù)中損傷腸道造成污染時:
可采用輕量型大網(wǎng)孔的補片或生物補片?如污染嚴重可再選擇時機進行修補?
1958年,美國Usher醫(yī)生首次使用聚丙烯作為疝修補材料,標志著現(xiàn)代疝手術(shù)時期的到來[4]?人工合成補片的應(yīng)用降低了疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率,疝補片在腹壁疝的治療中扮演了一個橋接或加固缺損組織的角色?丹麥一項針對切口疝的隨機對照研究表明,疝補片的應(yīng)用能取得更好的手術(shù)療效,相對于復(fù)發(fā)率高達47% ~ 100%的傳統(tǒng)縫合修補手術(shù),運用人工合成補片的手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為10%~32%[4]?此外,更大范圍的覆蓋以及更牢靠的固定還能讓手術(shù)成功率進一步提高?
經(jīng)過40余年的發(fā)展,聚丙烯(包括Marlex網(wǎng)片?聚丙烯單絲補片?雙股聚丙烯補片和大網(wǎng)孔輕量型補片)已經(jīng)成為了疝修補的主要補片材料?除了聚丙烯外,越來越多其他材料的合成補片被用于疝手術(shù)?膨體聚四氟乙烯于20世紀70年代開始上市(目前在中國已經(jīng)退出市場,而在歐美市場仍占有一席之地);多股聚酯補片在法國應(yīng)用廣泛,如今已成為一種比較主流的產(chǎn)品;聚偏氟乙烯(PVDF)和聚丙烯作為構(gòu)成母體材料,被廣泛用于切口疝和造口疝?近年來也出現(xiàn)了多種新型補片,盡管大多新型補片已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認證批準,但目前臨床上使用的絕大部分補片依然是由最基礎(chǔ)的聚丙烯?聚四氟乙烯或者聚酯類材料制成?
重質(zhì)聚丙烯補片指的是補片材料質(zhì)量> 90 g/m2且孔徑為3 ~ 5 mm的補片?早期認為,重質(zhì)補片對于防止補片破裂和疝復(fù)發(fā)更有利?重質(zhì)聚丙烯補片能誘導(dǎo)纖維組織增生和炎性反應(yīng),形成更多的瘢痕組織,使得腹壁更加牢固,疝復(fù)發(fā)率更低?然而近年來這一觀點受到了挑戰(zhàn)?臨床數(shù)據(jù)顯示,重質(zhì)聚丙烯補片將導(dǎo)致較厚瘢痕層形成,并產(chǎn)生嚴重的異物反應(yīng);雖然瘢痕組織可能加固修補效果,但是也可能與補片異物反應(yīng)?傷口化膿?腹腔臟器的侵蝕?頑固性漿液腫和腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[4]?新的理論認為,較厚瘢痕層的形成可能導(dǎo)致腹壁順應(yīng)性降低,補片性能改變,從而導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛及復(fù)發(fā)率增加?
為了減少這些不良反應(yīng)的發(fā)生,輕質(zhì)補片和表面附有涂層的補片應(yīng)運而生?輕質(zhì)聚丙烯補片于1998年第一次面市,其設(shè)想是,更少的異物可能會引起更輕的組織異物反應(yīng)?相對于重質(zhì)補片,新型的中質(zhì)和輕質(zhì)補片具有更輕薄?孔徑更大的特點?研究證實,聚丙烯補片孔徑的增大以及質(zhì)量的減小能夠減輕異物反應(yīng)[4]?另外,為減輕組織的炎性反應(yīng),防止腹腔臟器粘連,減少纖維組織形成?補片皺縮等問題,多種新型補片應(yīng)運而生,這些新型補片采用特殊材料,對聚丙烯或者其他聚合物補片的表面進行包裹處理[4]?有些將材料(如TiMesh的鈦纖維)逐根包裹在補片纖維上,有些則將材料附著在大孔補片的臟器接觸面上,以防止補片與內(nèi)臟組織的粘連?如今補片的表面包裹材料已經(jīng)種類繁多,包括膠原蛋白?金屬鈦?透明質(zhì)酸?n-3脂肪酸和其他可降解聚合物等?
此外,一些可吸收的人工補片(如大孔薇喬補片)同樣已運用于臨床上?這類補片材料是典型的可降解高分子聚合物(如聚乳酸或者聚乙醇酸),可在一段時間后被吸收,理論上終會被膠原蛋白所取代,在組織內(nèi)存留時間不超過1年?該類補片可通過加強組織,以防止疝復(fù)發(fā)?盡管其已在動物模型中取得成功,但目前外科醫(yī)生對可吸收補片的接受程度仍然不高[4]?
目前國內(nèi)應(yīng)用的高端補片均依賴進口,國產(chǎn)材料一般是普通的聚丙烯材料,雖然價格便宜,但不能滿足腹壁切口疝修補的應(yīng)用需要?更多的高端國產(chǎn)補片還處于研發(fā)和審批階段,期待高端國產(chǎn)產(chǎn)品盡早上市?
中國已經(jīng)有了相應(yīng)的《腹壁切口疝質(zhì)量控制標準》,適用于全國二級及以上的醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)醫(yī)務(wù)人員[14]?腹壁切口疝的診斷和治療質(zhì)量控制標準包括:(1)腹壁切口疝的定義;(2)分類和分型;(3)診斷和鑒別診斷標準;(4)治療方法;(5)預(yù)后和隨訪;(6)療效評估標準;(7)外科醫(yī)師的專科化培訓(xùn)和患者的健康教育?質(zhì)量控制工作是目前我國疝和腹壁外科領(lǐng)域比較薄弱的方面?在今后的發(fā)展中進一步深化質(zhì)量控制工作,是提高我國疝與腹壁外科整體水平的重點?
由于疝病患者眾多,疝病外科治療已不僅是一個醫(yī)療問題,更是一個社會問題?患者希望在最合適的時間接受最安全的?最有效的手術(shù),且術(shù)后不良反應(yīng)最少?花費最小?療效最持久?為優(yōu)化疝病中臨床診療實踐,達到可持續(xù)的臨床質(zhì)量改進,目前國際上,尤其在歐美,多提供“以人為中心”的醫(yī)療保健協(xié)調(diào)制度,發(fā)展醫(yī)療保健管理者,在患者?患者家屬和醫(yī)療保健團隊之間建立溝通,確保醫(yī)療安全和治療效果[15]?我們可以借鑒上述做法,結(jié)合我國國情,建立疝病?？?構(gòu)建疝病治療的全程管理團隊,使腹壁切口疝的治療更加專科化?
隨著外科技術(shù)水平的不斷提高?材料學的進步以及各類輔助器械的快速發(fā)展,腹壁切口疝的修補治療方式正在不斷改進?目前我國一些大型醫(yī)院疝和腹壁外科的技術(shù)水平已經(jīng)達到或接近國際先進水平,但我國整體的綜合水平與歐美國家相比仍有差距?我國疝和腹壁外科領(lǐng)域亟待在數(shù)據(jù)的積累(腹壁切口疝患者注冊體系)?質(zhì)量控制?技術(shù)創(chuàng)新?新材料的研發(fā)以及修復(fù)材料植入體內(nèi)后的不良事件監(jiān)測等方面做好工作,全面提升我國疝和腹壁外科在國際上的地位?希望外科同道遵循外科的基本原則,實事求是地在腹壁切口疝的治療上不斷積累經(jīng)驗?
參考文獻(略)
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