抗心律失常藥物是心律失常治療的基本手段。為規(guī)范臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗心律失常藥物，《抗心律失常藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》時(shí)隔22年重磅更新。本文整理了常用抗心律失常藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證、用法用量、注意事項(xiàng)，以及各類心律失常的藥物治療原則和治療建議，供大家參考。
抗心律失常藥物的分類及其用法用量
一、Ⅰ類藥物（鈉通道阻滯劑）
抑制峰鈉電流可降低心房、心室肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)動(dòng)作電位幅度和最大除極速率，增高興奮閾值，減慢傳導(dǎo)，抑制異位自律性和阻斷折返激動(dòng)。根據(jù)藥物與鈉通道結(jié)合、解離的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及晚鈉電流選擇性，分為4個(gè)亞類Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd，其適應(yīng)證及用法用量見(jiàn)表1。
表1 Ⅰ類藥物適應(yīng)證及用法用量
二、Ⅱ類藥物（β受體阻滯劑）
Ⅱ類藥物可以阻滯β1受體，降低腺苷酸環(huán)化酶活性和細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，從而降低竇房結(jié)自律性，延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間和不應(yīng)期，提高室顫閾值；抑制鈣通道和RyR2介導(dǎo)的Ca2+釋放，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，抑制早后除極（EAD）或遲后除極（DAD）。阻滯作用在交感神經(jīng)張力增高時(shí)增大，在正常心臟或迷走神經(jīng)張力增高時(shí)減小，其適應(yīng)證及用法用量見(jiàn)表2。
表2 Ⅱ類藥物適應(yīng)證及用法用量
三、Ⅲ類藥物（鉀通道阻滯劑）
阻滯鉀通道可減少?gòu)?fù)極期K+外流，通過(guò)延長(zhǎng)心房和/或浦肯野和/或心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期（ERP），終止或預(yù)防室上性和室性心律失常。延長(zhǎng)QTc間期、增大復(fù)極離散度，可能誘發(fā)EAD、促進(jìn)折返和尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）的發(fā)生，其適應(yīng)證及用法用量見(jiàn)表3。
表3 Ⅲ類藥物適應(yīng)證及用法用量
四、IV類（鈣通道阻滯劑）
Ⅳa類：可阻滯細(xì)胞膜L型鈣通道，減低ⅠCa，降低竇房結(jié)自律性和房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室結(jié)的ERP和PR間期，抑制EAD或DAD；可加重竇房結(jié)功能不全和房室傳導(dǎo)阻滯，抑制心肌收縮力。Ⅳb類：肌漿網(wǎng)RyR2-Ca2+釋放通道阻滯劑，可降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制DAD參與的觸發(fā)激動(dòng)及心律失常。IV類藥物適應(yīng)證及用法用量見(jiàn)表4。
表4 IV類藥物適應(yīng)證及用法用量
五、其他（適應(yīng)證及用法用量見(jiàn)表5）
表5 其他藥物適應(yīng)證及用法用量
各類心律失常的藥物治療原則和治療建議
共識(shí)中心律失常藥物治療采用以下分級(jí)進(jìn)行推薦見(jiàn)圖1。
圖1 共識(shí)中心律失常藥物治療分級(jí)推薦
一、室上性快速心律失常
1.竇速
尋找誘因，無(wú)癥狀者一般無(wú)需治療。治療建議見(jiàn)表6。
表6 竇性心動(dòng)過(guò)速的治療建議
注：HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭
2.房早、短陣房速
無(wú)癥狀者不需治療。需祛除誘發(fā)或加重因素，治療基礎(chǔ)心臟病?？烧T發(fā)房顫的房早應(yīng)予治療。治療建議見(jiàn)表7。
表7 房早、非持續(xù)性房速的治療建議
注：房早為房性期前收縮，房速為房性心動(dòng)過(guò)速
3.房速
（1）局灶性房速
去除誘因，治療基礎(chǔ)疾?。唤K止房速或控制心室率。治療建議見(jiàn)表8。
表8 局灶性房速的治療建議
注：房速為房性心動(dòng)過(guò)速，HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭
（2）多源性房速
在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥物治療以控制癥狀、減慢心率或抑制發(fā)作。治療建議見(jiàn)表9。
表9 多源性房速的治療建議
注：房速為房性心動(dòng)過(guò)速，HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭
（3）大折返性房速
又稱房撲。需聯(lián)合用藥，可首選射頻消融。治療建議見(jiàn)表10。
表10 房撲的治療建議
注：房撲為心房撲動(dòng)，ICD為植入式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，AVN為房室結(jié)
4.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速
表11 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的治療建議
表12 顯性或隱匿旁道引起的房室折返性心動(dòng)過(guò)速的治療建議
注：AVNRT為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，AVRT為房室折返性心動(dòng)過(guò)速，ATP為三磷酸腺苷
5.房顫
（1）心室率控制
控制房顫合并的快速心室率是房顫治療的基礎(chǔ)措施，可一定程度改善癥狀或血流動(dòng)力學(xué)異常。治療建議見(jiàn)表13。
表13 房顫心室率控制藥物治療建議
注：房顫為心房顫動(dòng)，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，AVN為房室結(jié)
（2）節(jié)律控制
①轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律：新近發(fā)生的房顫（持續(xù)時(shí)間≤7 d）且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，優(yōu)先藥物復(fù)律，推薦在發(fā)作48 h內(nèi)抗凝后進(jìn)行；48 h以上者排除心房血栓或抗凝3周后進(jìn)行復(fù)律。治療建議見(jiàn)表14。
表14 房顫轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律藥物的治療建議
注：房顫為心房顫動(dòng)
②竇律的維持：目的在于降低房顫負(fù)荷、改善癥狀；一種藥物療效不佳，需換用另一種藥物或?qū)Ч芟凇?span>治療建議見(jiàn)表15。
表15 房顫維持竇性心律的治療建議
注：房顫為心房顫動(dòng)，SND為竇房結(jié)功能不全
表16 室性早搏、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療建議
注：HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭，ICD為植入式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器
（1）持續(xù)性單形性室速
①急性期治療：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或合并血流動(dòng)力學(xué)異常而影響患者的預(yù)后，在明確病因并積極治療病因的基礎(chǔ)上，終止心動(dòng)過(guò)速。②發(fā)作終止后或反復(fù)發(fā)作：預(yù)防再次發(fā)作。治療建議見(jiàn)表17。
表17 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速治療建議
（2）多形性室速
LQTS合并TdP：①遺傳性LQTS伴TdP：糾正低鉀；β受體阻滯劑特別是普萘洛爾是首選藥物，推薦最大耐受量，靜息心率可考慮維持在50~60 次/min；利多卡因及美西律對(duì)LQTS（尤其是3型）有效；藥物治療后仍有發(fā)作考慮ICD。②獲得性LQTS伴TdP：尋找并糾正病因和誘因；靜推及靜滴硫酸鎂；血鉀維持在4.5~5.0 mmol/L；心動(dòng)過(guò)緩或長(zhǎng)間歇：臨時(shí)起搏，給予異丙腎上腺素或阿托品；如果基因檢測(cè)到致病突變：臨時(shí)起搏、β受體阻滯劑或利多卡因。
QTc間期不延長(zhǎng)患者的多形性室速：糾正病因和誘因，包括血運(yùn)重建。急性發(fā)作期給予β受體阻滯劑和胺碘酮，無(wú)效時(shí)應(yīng)用利多卡因或尼非卡蘭。評(píng)價(jià)ICD指征。
短QT間期合并多形性室速：發(fā)作時(shí)電復(fù)律；奎尼丁減少及預(yù)防發(fā)作；長(zhǎng)期治療考慮ICD。
短聯(lián)律間期多形性室速：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)槭翌澬杓纯屉姀?fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)首選靜推維拉帕米，無(wú)效時(shí)給予胺碘酮。長(zhǎng)期治療首選ICD；口服維拉帕米、普羅帕酮或β受體阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作時(shí)推薦對(duì)可觸發(fā)室速的室早進(jìn)行消融。
Brugada綜合征和早復(fù)極綜合征并多形性室速：首選直流電復(fù)律，電風(fēng)暴時(shí)給予異丙腎上腺素，奎尼丁可減少發(fā)作，ICD可預(yù)防猝死，部分患者基質(zhì)消融有效。
兒茶酚胺敏感型多形性室速：首選β受體阻滯劑，至最大耐受量；可予普羅帕酮輔助。仍有發(fā)作行左心交感神經(jīng)切除，必要時(shí)進(jìn)行ICD二級(jí)預(yù)防。
（3）室顫/無(wú)脈性室速
心臟驟停時(shí)最常見(jiàn)的心律失常，表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，持續(xù)4 min以上可造成大腦功能不可逆損傷，應(yīng)立即進(jìn)行CPR，早期正確處理增加患者存活的機(jī)會(huì)。治療建議見(jiàn)表18。
表18 心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速急診處理治療建議
注：CPR為心肺復(fù)蘇
（4）室速/室顫風(fēng)暴
嚴(yán)重的心律失常，可引起心臟性猝死，采用綜合措施緊急處理。治療建議見(jiàn)表19。
表19 室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴急性期治療建議
參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì). 抗心律失常藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華心血管病雜志，2023，51（3）：256-269. DOI：10.3760/cma.j.cn112148-20230130-00047.
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