眾所周知肩胛骨絕對(duì)算得上是人體的重要樞紐，上涉頭頸，下依軀干，外聯(lián)上肢；更令人咋舌的是肌肉密度巨大，竟有16塊之多，堪稱黃金路段CBD。既然作為“商業(yè)要塞”，也容易招惹不速之客！
大家都熟悉背闊肌的起點(diǎn)是7—12胸椎棘突／1—5腰椎棘突／胸腰筋膜／骶正中嵴／髂棘外緣。由于人體的變異，有些人的背闊肌有部分附著點(diǎn)連接在肩胛骨下角。本來(lái)這巴掌大的天地下又來(lái)了一個(gè)“商業(yè)巨頭”。那我們今天就來(lái)順藤摸瓜，窺探一下展露頭“角”的商業(yè)帝國(guó)！
在前一段時(shí)間的學(xué)習(xí)班上，有位同學(xué)主訴右側(cè)肩屈時(shí)，肩胛骨外側(cè)緣／腋下及大臂背側(cè)有刺痛的感覺(jué)，自述癥狀出現(xiàn)一月有余。評(píng)估發(fā)現(xiàn)，肩屈受限，肩屈140度左右時(shí)誘發(fā)癥狀。從臨床角度出發(fā)，很像是背闊肌損傷的癥狀。
在處理疼痛時(shí)發(fā)現(xiàn)，輔助肩胛骨上回旋肩屈時(shí)疼痛消失；頭頸左側(cè)屈／屈曲／右回旋肩屈時(shí)疼痛消失。由此得出結(jié)論——背闊肌上部肌纖維損傷，肩胛骨上回旋啟動(dòng)機(jī)制功能障礙。處理方案——右側(cè)上斜方肌激活。結(jié)果——癥狀消失。
好多老師紛紛表示，怎么這個(gè)評(píng)估好像還沒(méi)有開始就已經(jīng)結(jié)束了呢？不要著急，馬扎花生礦泉水，一起上車?yán)玻?/p>
通過(guò)這個(gè)案例我想給大家傳遞什么樣的知識(shí)點(diǎn)呢？
總結(jié)為兩點(diǎn)：
第一，背闊肌致痛機(jī)制；
第二，肩胛骨上回旋的（啟動(dòng)）機(jī)制。
第一，背闊肌致痛機(jī)制。通常情況下，如果我們?cè)u(píng)估出是背闊肌損傷的問(wèn)題，那一般就是針對(duì)癥狀處理就好了。諸如背闊肌的手法松解／拉伸療法／其它理療手段都可以。然而從力學(xué)的角度還可以繼續(xù)去挖掘深層原因，所以對(duì)一切事物保持探索心態(tài)的福爾摩斯.裴決定繼續(xù)開挖！
大家仔細(xì)分析這個(gè)案例就會(huì)發(fā)現(xiàn)，此人的背闊肌其實(shí)是連接在肩胛骨上的！首先可以確認(rèn)的是，患者的疼痛與肩胛骨上回旋機(jī)制功能障礙有直接關(guān)系，所以當(dāng)輔助肩胛骨上回旋時(shí)疼痛消失。再用逆向思維仔細(xì)分析肩胛骨上回旋的問(wèn)題，如果背闊肌不連在肩胛骨上的話，輔助動(dòng)作時(shí)肩屈180度背闊肌拉長(zhǎng)的長(zhǎng)度要明顯大于主動(dòng)肩屈140度，按道理來(lái)講，如果是背闊肌不連在肩胛骨上而且有損傷的話，此時(shí)癥狀應(yīng)該是加重才對(duì)！所以由此推論患者的背闊肌一定連接在肩胛骨上而且只有一部分肌纖維出現(xiàn)損傷且一定以肩胛骨為分水嶺！
繼續(xù)分析兩個(gè)動(dòng)作的差異，既然患者背闊肌連在肩胛骨下角上，由拉力線知道，在肩屈180度肩胛骨充分上回旋時(shí)背闊肌下部肌纖維拉長(zhǎng)的長(zhǎng)度要遠(yuǎn)大于肩屈140度，所以下部肌纖維損傷的可能性不大！由排除法直接鎖定損傷部位為背闊肌上部肌纖維！所以輔助肩胛骨上回旋時(shí)有兩個(gè)作用，一個(gè)是檢查上回旋機(jī)制，另外一個(gè)就是模擬起點(diǎn)（動(dòng)態(tài)鎖定）。
當(dāng)背闊肌上部肌纖維出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，不能被充分拉長(zhǎng)，又由于肩胛骨上回旋機(jī)制的不足，導(dǎo)致此時(shí)肩屈時(shí)背闊肌上部肌纖維拉長(zhǎng)的長(zhǎng)度相對(duì)較大，久而久之便容易出現(xiàn)該處的損傷，從而誘發(fā)一系列的臨床癥狀。
第二，肩胛骨上回旋的力學(xué)機(jī)制。由前文分析結(jié)果可知，最為優(yōu)化的處理方式是背闊肌上部損傷肌纖維的處理與肩胛骨上回旋機(jī)制的訓(xùn)練。講到肩胛骨上回旋，我們知道肩胛骨上回旋的角度有60度，那在這60度運(yùn)動(dòng)軌跡里面，我們是該處理胸鎖關(guān)節(jié)／松解下回旋的肌肉還是強(qiáng)化上回旋的肌肉呢？繼續(xù)逆向思維分析，如果胸鎖關(guān)節(jié)有問(wèn)題／肩胛骨下回旋的肌肉（胸小?。珉翁峒。庑渭。?/span>緊張的話，被動(dòng)輔助上回旋動(dòng)作也應(yīng)該受限才對(duì)，所以直接鎖定回旋機(jī)制功能障礙是由于上回旋主動(dòng)肌（前鋸?。滦狈郊。闲狈郊。?/span>無(wú)力引起的。在這里許多老師會(huì)選擇訓(xùn)練前鋸肌，因?yàn)榍颁徏≡诖藙?dòng)作里面貢獻(xiàn)力量最大。結(jié)合廣泛的臨床，我提出兩個(gè)問(wèn)題：如果恰好問(wèn)題是由于上／下斜方肌引起的，訓(xùn)練前鋸肌一樣有效，意義是什么？如何鑒別上／下斜方肌無(wú)力的問(wèn)題呢？
如果此人的問(wèn)題是由于上／下斜方肌提供的上回旋力量不足引起的，訓(xùn)練前鋸肌的意義其實(shí)就是建立了良性代償。所謂代償，大家都知道，本來(lái)應(yīng)該是斜方肌的工作，結(jié)果前鋸肌替代了，這就是前鋸肌代償了上／下斜方肌的上回旋功能。所謂良性代償，就是尋找的代償對(duì)象完全有能力勝任代償工作，從而規(guī)避薄弱部位的損傷。其實(shí)我們?cè)谂R床上處理很多問(wèn)題時(shí)，就是幫助患者建立新的代償?shù)倪^(guò)程，然后有些時(shí)候找到的代償對(duì)象（點(diǎn)／肌肉／關(guān)節(jié)／肌肉鏈／關(guān)節(jié)鏈／力學(xué)空間／運(yùn)動(dòng)模式等）由于不能完全勝任新增的壓力，從而又容易出現(xiàn)“按下葫蘆浮起瓢”的結(jié)果，所以不具備良性代償?shù)膬?yōu)勢(shì)。
那在此案例里面，我是如何鎖定的是由于上斜方肌無(wú)力的問(wèn)題引起的呢？首先大家要明確的是，在之前寫過(guò)的文章里已經(jīng)講過(guò)，回旋三肌的募集先后順序是上斜方?。滦狈郊。颁徏 Ｒ簿褪钦f(shuō)，上斜方肌在上回旋里面最大的特點(diǎn)是啟動(dòng)肌的角色。仔細(xì)分析頭頸左側(cè)屈／屈曲／右回旋／右側(cè)肩屈的動(dòng)作，其實(shí)就是在上斜方肌拉長(zhǎng)位下的肩屈動(dòng)作，我們都知道肌肉在適當(dāng)拉長(zhǎng)位上更容易募集力量，此時(shí)上斜方肌更容易被募集，可以更好的提供肩胛骨上回旋的啟動(dòng)力量。講到這里，有老師可能會(huì)指出，是否存在這種可能性——增加上斜方肌回旋力量輸出也只是建立了“良性代償”呢？其實(shí)不會(huì)，由于拉力線的關(guān)系上斜方肌的上回旋力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于上提肩胛的力量，所以上斜方肌單獨(dú)發(fā)力上固定的情況下更多的是完成聳肩動(dòng)作，而非肩胛骨的上回旋。
分析到這里，關(guān)于背闊肌的身世之謎就要告一斷落了。運(yùn)動(dòng)康復(fù)／調(diào)整訓(xùn)練都要從評(píng)估入手，這樣才可做到精診斷／細(xì)治療。文章與之前的連載內(nèi)容多有關(guān)聯(lián)，建議各位老師可以翻閱如下福爾摩斯系列文章《旋轉(zhuǎn)木馬》，還是希望大家都能學(xué)會(huì)。如有疑惑，歡迎咨詢。如果您對(duì)生物力學(xué)深有興趣，歡迎垂詢11月份的諾亞第首個(gè)【肩頸評(píng)估與運(yùn)動(dòng)康復(fù)】課程的【醫(yī)師班】！
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