指導專家 鄒大進 上海長海醫(yī)院肥胖與糖尿病專病診療中心負責人、首屆國家名醫(yī)論壇優(yōu)秀風范獎獲得者
多年來，糖友都在遵循著“五駕馬車”來控制血糖，但糖尿病是個并發(fā)癥大王，“五駕馬車”也需要補充和發(fā)展~
最新版的《中國2型糖尿病防治指南》對糖尿病的綜合控制目標進行了細化和調(diào)整，糖友有了“新五駕馬車”，即控制膽固醇、控制血壓、血糖管理、體重管理、抗血小板治療。
2型糖友大多伴隨有血脂紊亂，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高對動脈粥樣硬化起著最壞的作用，因此，糖友要控制血脂紊亂，最重要的就是要控制低密度脂蛋白膽固醇水平。
《中國2型糖尿病防治指南》建議：
有明確的心血管疾病者，LDL-C應控制在1.8mmol/L以內(nèi)；
沒明確的心血管疾病，但是年齡超過40歲并有一個或多個心血管疾病危險因素者，LDL-C應控制在2.6mmol/L以內(nèi)；
無明確心血管疾病且年齡在40歲以下，但有多個心血管疾病危險因素的患者無論基線血脂水平如何，都應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物。
想控制低密度脂蛋白膽固醇水平，那得有個健康的生活方式：
①減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取；
②增加膳食纖維的攝入；
③增加體力活動，減輕體重等；
高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一。
糖友出現(xiàn)高血壓危害大
1型糖友出現(xiàn)的高血壓，往往與腎臟損害加重相關，2型糖友合并高血壓，通常是多種心血管代謝危險因素并存的表現(xiàn)。
所以，控制高血壓可以顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風險。
《中國2型糖尿病防治指南》建議：
糖尿病合并高血壓的血壓控制目標是①大部分糖友，收縮壓應控制在140毫米汞柱以下；
②年輕且沒有并發(fā)癥的糖友，在沒有明顯增加治療負擔的情況下，可將血壓控制在130毫米汞柱以下；
③65歲以上的老年糖友，血壓控制目標可以更加寬松一些，收縮壓可控制在150毫米汞柱以下。
2型糖友血糖控制的好壞，主要決定了糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變，而糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的主要指標之一。
《中國2型糖尿病防治指南》建議:
病程較短、預期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖友應將HbA1c控制在6.5%以下；
大多數(shù)非妊娠成年2型糖友應將HbA1c控制在7%以下；
有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥或病程較長，且多種治療仍很難達到常規(guī)目標的患者應將HbA1c控制在8%以下。
肥胖不僅與2型糖尿病有關，而且還是許多慢性病的源頭，如高血壓、冠心病、腦卒中、乳腺癌等。因此，體重管理對糖友來說非常重要。
體重管理的最重要指標是體質(zhì)指數(shù)（BMI），即體重/身高的平方。
研究表明，BMI與死亡率存在著U型關系，即當糖友將BMI控制在22～24.9這個范圍時，死亡率最低；
當BMI<>
《中國2型糖尿病防治指南》建議：
①肥胖的糖友要著重注意飲食和運動，即管住嘴、邁開腿。比如說晚餐不吃主食；將周六、周日定為“牛奶素菜日”，不吃主食，而以素菜、牛奶和少量水果代替；堅持每天運動等。
②降糖藥物的選擇，偏瘦的糖友想增加體重，可以選擇胰島素、磺脲類等具有增加體重作用的藥物；
肥胖者則可選擇DPP-4抑制劑（二肽基肽酶Ⅳ抑制劑）、GLP-1受體激動劑（胰高血糖素樣肽-1受體激動劑）、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等具有不增加或者減輕體重作用的藥物。
高凝血狀態(tài)是糖友發(fā)生大血管病變的重要原因。
《中國2型糖尿病防治指南》建議：
有心血管疾病病史的糖友，應常規(guī)使用阿司匹林作為預防心腦血管事件的措施；
有高危心血管風險的糖友，包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并1個心血管疾病危險因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）者，如無明顯出血風險（無消化道出血或胃潰瘍病史，近期未服用增加出血風險藥物），可服用阿司匹林預防心腦血管事件；
有中危心血管風險的糖友，包括50歲以上的男性或60歲以上的女性合并一個或多個心血管病危險因素者、50歲以上男性或60歲以上女性未合并危險因素者，應根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷來決定是否使用阿司匹林。
阿司匹林并不是抗血小板治療的唯一藥物，如果患者對阿司匹林過敏、不能耐受，或者有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者，可考慮使用氯吡格雷作為替代治療；
發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的糖友，可使用阿司匹林加氯吡格雷聯(lián)合治療1年。
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