關(guān)注肝臟分段第S9段的臨床價(jià)值和意義
嚴(yán)律南1, 2
1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院普外科（成都 610041）
2. 四川大學(xué)華西醫(yī)院器官移植中心，肝移植中心（成都 610041）
引用本文：嚴(yán)律南. 關(guān)注肝臟分段第S9段的臨床價(jià)值和意義. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2023, 30(8): 897-899. doi: 10.7507/1007-9424.202304028
作者簡介
嚴(yán)律南，四川大學(xué)華西醫(yī)院普外科學(xué)科主任、四川大學(xué)終身教授。曾任：中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會肝膽疾病專業(yè)委員會主任委員、中華醫(yī)學(xué)會全國外科學(xué)會常務(wù)委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會肝臟移植學(xué)組副主任委員、中國抗癌協(xié)會全國肝癌專業(yè)委員會副主任委員等；現(xiàn)任：《中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志》等多本雜志的主編或副主編。
摘 要
Couinaud于1994年首次提出肝S9段的命名，劉允怡于2016年在他的著作《肝切除與肝移植應(yīng)用解剖學(xué)》中進(jìn)一步推介了這一命名，但是長期以來在肝臟外科界并沒有獲得廣泛認(rèn)可及支持。近年來，由于腔鏡技術(shù)的推廣與逐步成熟，對肝臟的解剖和肝臟管道走行有了更精細(xì)的了解和需求，因此本文對肝S9段的臨床價(jià)值和意義作進(jìn)一步的探討。
Couinaud于1994年首次提出肝S9段的命名[1]，劉允怡于2016年在他的著作《肝切除與肝移植應(yīng)用解剖學(xué)》中進(jìn)一步推介了這一命名[2]，但是長期以來在肝臟外科界并沒有獲得廣泛認(rèn)可及支持。近年來，由于腔鏡技術(shù)的推廣與逐步成熟，對肝臟的解剖和肝臟管道走行有了更精細(xì)的了解和需求，因此本文擬對肝臟分段第S9段的臨床價(jià)值和意義作進(jìn)一步的探討。
1 肝S9段的客觀存在
從人類胚胎學(xué)發(fā)展來看，人體幾乎所有器官都是雙數(shù)，如左右大腦、左右肺、左右腎等。因此肝臟也不例外，分為左右半肝，唯獨(dú)肝尾狀葉長期以來一直被當(dāng)作一個(gè)整體，稱為 S1 段。實(shí)際上尾狀葉也是由左右兩半組成，右半為S9段，左半為S1段。
從人類解剖學(xué)來看，尾狀葉位于肝臟的后部，以半環(huán)狀包繞肝后下腔靜脈，下方是肝門，上方是肝靜脈匯合部（圖1a）。1994年Couinaud提出將尾狀葉分割成S9段和S1段，并提出以肝中靜脈為分割線。S1段位于肝中靜脈左側(cè)，稱Spieghel葉，也稱左背段、左尾狀葉或乳頭突。S9段位于肝中靜脈右側(cè)，包括腔靜脈旁部和尾狀突[1]。因而S9段的邊界毗鄰分別是：左界是S1，右界是S7；上界是肝中靜脈與肝右靜脈入口水平，下界是門靜脈匯合部后面；后界是肝后下腔靜脈，前界是右門根管（right portal redicle）和S8，以及有時(shí)可能還會有S7（圖1b）。
肝尾狀葉的門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管呈簇狀，構(gòu)成肝尾狀葉的肝蒂。進(jìn)入肝尾狀葉的肝蒂有2支，分別為左蒂和右蒂，左蒂于 Spieghel 葉的中下 1/3 進(jìn)入S1，右蒂進(jìn)入腔靜脈旁部或尾狀突部，即S9段[3]（圖1c）。肝尾狀葉膽管：S1段即Spieghel葉中有2～3支膽管的分支最終匯入左肝管中[4]，S9段即腔靜脈旁部有2～3支膽管的分支匯入右后區(qū)膽管。肝尾狀葉的靜脈回流部分經(jīng)由左、中、右肝靜脈，大部分是從肝短靜脈直接回流到下腔靜脈。S9段匯入下腔靜脈右側(cè)，S1段匯入左側(cè)，中間分界明顯，是手術(shù)中置入肝吊帶的解剖基礎(chǔ)（圖1d）。
圖1 示肝S9段的解剖示意圖及肝臟腫瘤侵犯肝S9段的影像學(xué)表現(xiàn)
a：尾狀葉位于肝臟的后部；b：肝S9段的邊界毗鄰；c：進(jìn)入肝尾狀葉的肝蒂有 2 支；d：肝短靜脈直接回流到下腔靜脈；e、f：右半肝的巨大肝癌通常會侵及S9段；g：行規(guī)則右半肝切除術(shù)或ALPPS手術(shù)時(shí)，必須要考慮S9段的完整切除
2 肝臟腫瘤侵犯肝S9段在影像學(xué)上的表現(xiàn)
發(fā)生于右半肝的巨大肝癌通常會侵及S9段，緊貼門靜脈主干及下腔靜脈（圖1e和1f），因此行規(guī)則右半肝切除術(shù)或聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portalveinligation for staged hepatectomy，ALPPS）時(shí)，必須要考慮S9段的完整切除（圖1g）。
3 肝S9段占位時(shí)單獨(dú)的肝S9段切除
通常肝內(nèi)腫瘤侵犯肝尾狀葉需要切除尾狀葉時(shí)，多采用右半肝切除或左半肝切除含尾狀葉切除。近年隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，單純?nèi)矤钊~切除手術(shù)的報(bào)道逐年增多，單純S1段即Spieghel 葉切除亦有報(bào)道，但單獨(dú)肝S9段切除則較少報(bào)道。主要原因是，一方面是對S9段命名認(rèn)識不足，另一方面是對S9段的邊界特別是右側(cè)邊界的標(biāo)志確定困難。目前認(rèn)為單獨(dú)切除時(shí)肝靜脈是肝尾狀突和肝右葉的邊界標(biāo)志，確定腔旁部右側(cè)緣比確定肝尾狀葉的右側(cè)緣更為重要，而腔旁部位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，與肝S7、S8段相鄰，很難識別。Kitagawa團(tuán)隊(duì)[5-6]首次提出肝右靜脈是腔旁部右緣最重要的標(biāo)志，隨后提出右側(cè)腔旁平面的概念，右側(cè)腔旁平面應(yīng)該是S9段的假想右側(cè)邊緣。S9段單獨(dú)切除的難度極大，在肝臟切除術(shù)中應(yīng)該是最復(fù)雜最困難的手術(shù)。近年由于腔鏡肝外科的進(jìn)步，已經(jīng)探討了包括前側(cè)入路、背側(cè)入路、后側(cè)入路等各種切除方式[7-8]。
4 活體肝移植中右半肝供體包含了肝S9段
成人活體肝移植從來忽視了尾狀葉的存在，通常論及含肝中靜脈或不含肝中靜脈的右半供肝都只想到S5～S8段，左半供肝則含S2～S4段，從來沒有談過S1段。臨床實(shí)際上右半供肝應(yīng)該包含了完整的S9段，而左半供肝并沒有含S1段（圖2）。
圖2 示右半供肝應(yīng)該包含了完整的S9段（a），而左半供肝并沒有含S1段（b）
5 規(guī)則右半肝切除時(shí)包含了肝S9段
道理和活體肝移植的右半供肝一樣，應(yīng)該只包含了肝S9段，而不是含尾狀葉。
6 肝門部膽管癌手術(shù)時(shí)肝S9段的意義
肝尾狀葉的膽道分支通過雙側(cè)引流至左右肝管[9]。有研究[10]顯示右側(cè)肝尾狀葉的第一支膽管距離膽管匯合部的平均距離為8.56 mm，而左側(cè)肝尾狀葉的第一支膽管距離膽管匯合部的平均距離為11.53 mm?？梢哉J(rèn)為：S9段的膽管主要引流至右肝管，而S1段的膽管則引流至左肝管。據(jù)此推測，是否可以考慮對于Bismuth 分型Ⅲa型的肝門部膽管癌行根治切除時(shí)只要切除S9段即可，而對Ⅲb型肝門部膽管癌則僅切除S1段（圖3），需要進(jìn)一步的臨床對照研究來證實(shí)。肝門部膽管癌根治術(shù)長期以來存在兩種觀點(diǎn)，一種主張切除載瘤的半肝及肝尾狀葉，一種主張圍肝門切除及肝尾狀葉切除。筆者一直主張圍肝門切除，理由是能盡量保存無瘤的有功能的肝臟。針對Bismuth Ⅲa型患者，筆者主張切除肝S4b段+部分S5段及S9段即可；針對Ⅲb型患者則切除左半肝及S1段。初步臨床觀察對復(fù)發(fā)率及長期生存率并無影響，但仍需臨床對照研究來證實(shí)。
圖3 示肝門膽管癌的 Bismuth 分型
重要聲明和參考文獻(xiàn)略。
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