第1次，6年前在危地馬拉引流；第2次，4個月前在美國引流。尚不清楚第1次治療中分離出了什么，但患者在第2次引流后，因肺炎克雷伯菌肝膿腫接受抗生素治療。沒有之前的圖片可供比較。2天前，患者精神狀態(tài)改變、高熱、腹痛和枕部頭痛。患者被發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒和急性肝炎。腹部CT：肝右葉后段(第6段)有一個不均勻圓形低衰減灶，邊界不規(guī)則(圖1-3)，右肺有3個小結(jié)節(jié)狀陰影，表現(xiàn)為感染性。實驗室數(shù)據(jù)有顯著意義：白細胞增多伴重度乳酸酸中毒。
患者接受介入放射學引導下的膿腫引流(圖4和5)，膿液培養(yǎng)分離出了同一種微生物。患者接受靜脈輸入抗生素治療和胰島素治療后，癥狀好轉(zhuǎn)。患者出院后長期使用抗生素(7周)和胰島素治療,并建議患者堅持用藥，以達到嚴格的血糖控制。化膿性肝膿腫(pyogenic liver abscess，PLA)曾被認為是一種以大腸桿菌為主要病原的多微生物感染,可導致肝膽道疾病和胃腸道疾病。
近年來,在缺乏潛在的肝膽病理的情況下,肺炎克雷伯氏菌已被發(fā)現(xiàn)是侵襲性、單微生物隱源性化膿性肝膿腫(PLA)的新發(fā)病因。糖尿病被認為是肺炎克雷伯氏菌肝膿腫(Klebsiella pneumoniae liver abscess，KPLA)發(fā)生的最重要的獨立危險因素,血糖控制不佳有助于提高肺炎克雷伯氏菌的致病性。這種感染與高死亡率和危及生命的轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥有關。它在美國越來越被承認,在美國的亞裔和西班牙裔人群中更常見。在這里,我們描述了一個罕見的、控制不佳的1型糖尿病年輕男性、隱源性肺炎克雷伯菌肝膿腫復發(fā)的病例。
肺炎克雷伯氏菌PLA是一種新興的侵襲性綜合征,于20世紀80年代在臺灣首次報道。潛在的肝膽及胃腸道異常，如膽結(jié)石、狹窄、手術、外傷、結(jié)直腸癌和感染有助于PLA的發(fā)生。有趣的是，KPLA通常是隱源性的，沒有任何潛在的病理。人們認為，這是由于微生物從腸道轉(zhuǎn)移到肝臟造成的。鑒定出的毒性最強的菌株是帶有rmpA和 magA基因的K1和 K2血清型，具有高黏液樣和高莢膜表型。在過去的二十年里,在全球范圍內(nèi)，它成為化膿性肝膿腫的主要病原體。美國報道的發(fā)病率為41%，以亞裔和西班牙裔人口為主，盡管臺灣的發(fā)病率高達80-90%。目前，還沒有證據(jù)表明這一人群占主導地位的原因，遺傳易感性沒有描述。首次發(fā)病到復發(fā)，范圍為2~20年，平均時間為7.6年。我們的患者在KPLA第一次發(fā)作的6年后，再次發(fā)作，4個月后出現(xiàn)第三次發(fā)作。
糖尿病、空腹血糖受損和最近使用抗生素是普遍公認的誘發(fā)因素。血糖控制不良導致K1/K2k肺炎克雷伯氏菌的中性粒細胞吞噬功能受損，這是一個重要的危險因素。大約50-75%的KPLA患者發(fā)現(xiàn)一種共病-糖尿病。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹壓痛。非特異性癥狀，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸和右側(cè)胸腔積液也有報道。一些患者還可能出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫和急性腎功能衰竭。白細胞增多、血小板減少、貧血、高 C反應蛋白、紅細胞沉降率升高、低白蛋白血癥、堿性磷酸酶升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高、膽紅素升高是常見的實驗室表現(xiàn)。肺炎KPLA超聲顯像可見低回聲實性結(jié)節(jié)，吸出時膿少，含豐富糜爛物質(zhì)。腹部CT比USG更可取，因為敏感性更高(100%)。CT增強掃描典型表現(xiàn)為薄壁、單一、多分隔、實性腫塊，伴有壞死區(qū)域。大部分肝膿腫多見于右葉,主要是由于它的大小和致密的肝組織，豐富的血液供應來自門靜脈，還有膽管網(wǎng)絡。轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥包括菌血癥、腦膜炎、眼內(nèi)炎、膿毒性肺栓塞和壞死性腱膜炎,其中眼內(nèi)炎是最常見的轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥,可威脅視力。
總體死亡率為5%，當出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性感染時,死亡率增加到約10-16%。分離株均對頭孢唑林敏感，且從原發(fā)性和復發(fā)性KLAs中分離的菌株均有不同的分子模式。糖尿病是KPLA復發(fā)的原因。Ya-Sung等對6例KPLA復發(fā)患者進行了研究?；颊叨酁樘悄虿』颊吆?strong>K1型克雷伯氏菌。分離株均對頭孢唑林敏感，且首發(fā)株和復發(fā)株均有不同的分子模式。血糖控制不良被歸因為抵抗莢膜k抗原介導的肺炎克雷伯菌噬菌作用，這增加了這種血清型的致死率。
第三和第四代頭孢類抗生素是KPLA治療的首選藥物。靜脈抗生素治療和隨后的口服治療的最佳時間仍不清楚。臺灣的這項研究導致了一種近乎標準化的治療，即3周靜脈注射抗生素,然后1或2個月口服抗生素。然而，美國的研究表明,靜脈使用抗生素(平均17.5天)和口服抗生素(平均13.6天)的時間較短,死亡率極低。
對于無法抽吸的濃膿，經(jīng)皮引流和抗生素治療后仍存在持續(xù)膿毒癥、多室膿腫、多發(fā)膿腫或膿腫破裂的患者，可能需要手術引流。嚴格的血糖控制對于減少轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥至關重要。膿毒癥和菌血癥合并糖尿病的患者，應考慮肺炎克雷伯菌化膿性肝膿腫的診斷。對抗生素治療反應差的培養(yǎng)陽性患者，應尋找隱匿性肝膿腫及其他轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥。高度懷疑需要及時診斷和管理，以減少與這種情況相關的危及生命的并發(fā)癥。Amoateng Magdelene et al. A Rare Case of Recurrent Liver Abscess[J]. Case Reports in Infectious Diseases, 2021, 2021
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