小編說
王鴻士（1919—1985），祖籍河北省武清人。幼承家學，師從京城四大名醫(yī)之一孔伯華和前清宮御醫(yī)瞿文樓，得其真?zhèn)鳌?/span>1956年他調(diào)入北京中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，曾任北京中醫(yī)研究所副所長，北京中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科副主任，中華全國中醫(yī)學會理事，中國紅十字會北京市分會理事等。王鴻士一生治學嚴謹、勤奮刻苦，業(yè)精于內(nèi)科、外科、婦科、兒科多科疑難雜癥，有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的學術思想。他勤求中醫(yī)經(jīng)典之旨，吸收溫病學研究成果，博采歷代醫(yī)家之長，結合多年的臨床實踐，形成了獨特的學術思想，特別是對于肝病治療有獨特的臨床經(jīng)驗和學術思想。
辨濕熱深淺，祛濕除熱是治療急性肝炎的總則
對于急性黃疸型肝炎，王鴻士從臨床實踐中深刻體會到溫熱病或濕溫病的特殊表現(xiàn)。濕得熱而愈深，熱因濕而愈熾。濕和熱是其發(fā)病的主要病因，在臨床上又多因濕和熱的多少、深淺表現(xiàn)為不同的臨床類型，在治療上多根據(jù)不同的臨床類型，以茵陳蒿湯為主方辨證加減。該方針對陽黃的發(fā)生為郁熱在里不得發(fā)越，此郁積之熱與濕邪相合，濕熱郁積熏蒸發(fā)為黃疸。使用茵陳蒿湯以茵陳為君清熱利濕退黃，梔子清三焦之火，佐用大黃清里泄熱，使用此方之苦寒，通泄郁熱，清利濕邪，使該濕熱之邪從下而解，邪有出路，黃疸自除。
王鴻士在清熱利濕祛除病邪的同時，亦注重人體的正氣，故退黃時宜不過用寒涼，如用寒涼當以滲泄為主，佐以甘草，濕方可除熱方易解。重傷脾胃多容易產(chǎn)生變證。所以，應當多用一些利濕之品，如車前子、滑石、豬苓、澤瀉等，或另加芳香化濁之味，如藿香、草豆蔻、砂仁等，可以使?jié)駸嶂氨M快消退，又能防止苦寒傷胃，而不致出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉的變證。而對于急性無黃疸型肝炎或肝炎后長期的低燒，同樣因為溫熱蕰結所致。黃疸型肝炎的特點是熱勝于濕，無黃疸型肝炎及長期發(fā)熱者的特點是濕勝于熱。故后者要以滲濕為先、為主，清熱為輔。因其多兼肝胃不和之證，尚需配伍理脾、和胃、疏肝之品。對于肝炎后血膽紅素持續(xù)增高，且兼見寒濕之象者，王鴻士常用用茵陳附子干姜湯加減治療。
辨別虛實，扶正補虛是治療慢性肝炎的關鍵
慢性肝炎或肝病病程較長，病狀復雜。故辨證過程，辨別虛實是治療的關鍵環(huán)節(jié)，要點是需要四診合參、全面觀察、認真分析慢性肝病變化的全過程及其虛實真假屬性。否則，就容易誤診誤治。
慢性肝炎患者常出現(xiàn)大便溏瀉久久不止的癥狀，屬于脾虛證候，但有不少患者兼濕熱積滯之候而被忽略，比如大便微微黏滯污垢而不顯著者，便后不暢，便意較多。原因是過食肥甘油膩或誤投滋補之品，胃腸濕熱積滯，也可以出現(xiàn)大便溏泄，是故便溏腹瀉，證有虛實，不可以用健脾益氣一法統(tǒng)治之。如果是有濕熱積滯，就該加用滲濕清熱化滯之品，因為脾喜燥惡濕，濕性滯膩，最易引起便溏或瀉。然而，濕去則瀉止，濕減則瀉輕，有大便溏瀉者，可應用大黃炭或酒炒大黃泄熱導滯，是通因通用、塞因塞用法的例證。又如四肢倦怠，同樣是肝病常見癥狀之一。雖然病程較長，但濕熱不清，脾為濕困，則清陽不升，濁陰不降，脾失健運，水谷精微不能化生，則虛不受補，即使多進滋補，也多不易消化吸收，不能取汁化赤，化生氣血。因為脾主四肢，脾為濕困則四肢倦怠乏力，要點是濕困脾陽。單一的補虛不能消除虛弱倦怠和疲勞，故不可單純地按虛證論治，惟病人證候的虛實屬性是依據(jù)。若見有倦怠肢軟，大便溏瀉，食谷不化，小便清長，下肢浮腫，即屬脾濕氣弱，應健脾益氣。如若脾虛與濕熱并存，其治須清補兼施或先攻后補，或先補后攻，或補虛、清熱、利濕數(shù)法并用。此皆需依據(jù)病人的病情而定，不能離開肝炎患者本虛標實、濕熱為病的病理本質(zhì)。
辨病辨證相結合，結合實驗室檢查靈活用藥
王鴻士認為對于肝病的某些體征、化驗檢查、診斷，應建立在中西醫(yī)結合辨病辨證上。既尊重臨床體征和化驗檢查，重視其臨床意義，又重視中醫(yī)的辨病辨證特色，緊抓患者的主證特點，區(qū)別治療。
如部分病人出現(xiàn)皮膚瘀點或見有蜘蛛痣，多屬中醫(yī)熱郁血分，熱迫血溢或兼有脾虛證候，治療當以清熱涼血為主，常用藥物如小薊、生地、茅根、丹皮、茜草、白芍等。對于轉(zhuǎn)氨酶升高者，根據(jù)多年的臨床觀察，肝炎急性期“酶”升高多因濕熱內(nèi)盛，而且偏于濕熱蘊郁氣分，故其治療應當使用清熱解毒、滲濕涼血藥物，如茵陳、敗醬草、金錢草、寒水石、龍膽草，板藍根、蒲公英等。若值冬季，因于寒氣閉塞，也容易內(nèi)熱偏盛，應當重用清熱涼血解毒藥物。實驗室檢查膽固醇偏高者，在臨床表現(xiàn)多為脾胃氣虛、濕濁內(nèi)盛等證，故其治療應以健脾袪濕為主。B超檢查表現(xiàn)為肝脾腫大者，中醫(yī)診斷多屬于癥、瘕、積、聚的范疇，治療中當配合活血化瘀的藥物，如三棱、莪術、桃仁、紅花等，其他如鱉甲、龜板等軟堅散結藥物對肝脾腫大、紅細胞、白細胞偏低者用之較好；生牡蠣散結軟堅活血尚能利水；馬鞭草適宜于脾腫大、脾區(qū)或左側脅下痛，但不宜多用，每劑5克為宜，多用反而會導致脅痛加重。
活血藥物在慢性肝炎、肝脾腫大者使用較廣，特別是婦女患者肝功異常、脅痛明顯，單純使用滋補肝腎法效果不滿意，配伍上述活血化瘀藥物，肝功能恢復較快，脅痛減輕，具有較好的效果。
理氣以行郁，巧妙運用理氣藥治肝病
王鴻士認為“郁”為百病之源，諸疾之始。“郁”有郁結、滯而不通之義，有氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁之分，王鴻士認為“郁”在肝病的發(fā)病過程中尤為重要，因為氣郁則生濕，濕郁則生熱，熱郁則生痰，痰郁則血不行，血郁則是不消，郁久則可導致積聚、臌脹的發(fā)生。
以上六郁和七情內(nèi)傷可相因為病。因為諸郁的關鍵在氣化，故治療應當以順其氣化為先。疏氣令調(diào)，郁結自散。使用理氣藥物既可健脾止痛，又可解郁除滿，對軟肝散結也可起到一定作用。而且諸郁多以氣滯血瘀為轉(zhuǎn)歸，諸郁之中以氣郁和血郁占多數(shù)，故王鴻士在治療肝病時常用行氣活血解郁藥。
肝病患者善怒，易于損傷脾胃。臨床上肝病常易見肝胃不和，食而不化。脘悶腹脹，食后加重，肝郁脾虛證候。王鴻士認為使用疏肝健脾藥物，特別是理氣藥，不僅能清除脹滿，健脾益胃，而且兼能去熱。因為理氣藥能疏郁散火，所謂“治火先行氣，氣順火自降”。比如青皮入肝膽二經(jīng)，為行氣化滯必用之品。若氣滯兼有氣血兩虛，法當益氣養(yǎng)血為主，可少加青皮、木香之類，療效較好。如有肝區(qū)疼痛，兼見體胖，病屬氣虛兼有氣滯，除用人參、黃芪補氣之外，酌加青皮、木香、砂仁等舒氣化滯，可使補益不滯，相輔相成。常用的疏肝理氣藥物有青皮、陳皮、枳殼、郁金、香附、元胡、川楝子、旋覆花、代赭石、木香、烏藥等；常用的健胃化濕藥物有藿香、佩蘭等。
平其亢、補其衰、疏其郁，以求“肝和”
肝為將軍之官，主藏血、疏泄，體陰而用陽，外感濕熱疫毒之邪或內(nèi)有飲食七情之傷，都會影響其疏泄和藏血的功能。正如沈金鰲在《沈氏尊生書》中所言“一陽發(fā)生之氣起于厥陰，而一身上下其氣無所不乘，肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化，若衰與亢，則為諸臟之殘賊。”沈氏強調(diào)了“肝和”的生理意義和從病理角度強調(diào)“百病皆始生于氣”的要害是肝為殘賊，一旦肝病（肝衰或亢）即可貽害于諸臟腑。王鴻士發(fā)揮沈氏之理論，認為肝病的治療方法多端，但不外乎“平其亢、補其衰、疏其郁”三法，根本目的在于“以求肝和”。肝臟體陰而用陽，其體為陰，陽邪侵襲，陰液受灼而致其衰，其用為陽，七情之傷，易致其陽亢，故“平亢”“補衰”之法常用，但王鴻士強調(diào)“疏郁”之法應貫穿在“平亢”“補衰”之中。正如唐容川在《血證論·臟腑病機論》中所言“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化。設肝之清陽不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免。”
王鴻士認為治療肝病，一要分清肝之衰亢，二要以疏肝為樞機。例如，臨床治療肝炎，常以清熱解毒利濕、活血化瘀、滋補肝腎為“平亢”“補衰”的常用法，疏肝理氣、疏調(diào)脾胃為“疏郁”的常用法。柴胡、枳殼、青皮、陳皮、香附、郁金、木香、砂仁、川楝子等理氣藥為常用的臣佐之藥，在肝病治療中適當使用理氣藥物，有助于肝主疏泄功能的恢復，有助于主流藥物療效的提高，以至于達到“肝和”。
王鴻士通過長期的臨床實踐，形成了具有特色的治療肝病的學術思想，值得我們深入學習繼承和發(fā)揚。
新媒體編輯 | 徐婧
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