一、概述（常見病因）

慢性心力衰竭是由于任何原因引起的心肌損傷或血流動力學負荷過重，引起心臟結構和功能改變，導致心臟泵血功能和（或）充盈功能異常的復雜的臨床綜合征。

常見病因及誘因：

1．常見病因

（1）心肌收縮力減弱：心肌梗死、心肌炎、心肌病等。

（2）心臟后負荷增加：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓等。

（3）心臟前負荷增加：二尖瓣關閉不全反流、主動脈瓣關閉不全反流、室間隔缺損。

2．常見誘因

（1）感染：呼吸道感染尤為常見。

（2）治療不當：突然停用利尿劑、應用抑制心肌收縮力藥物或使用導致水鈉潴留藥物（大劑量激素等）。

（3）心律失常：快速性心律失常（心房顫動等）。

（4）合并代謝需求增加的疾?。?/strong>甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等。

（5）體力運動過大。

（6）肺栓塞。

二、臨床表現

1．左心衰竭

（1）癥狀：主要表現為肺淤血和心輸出量下降導致的呼吸困難及乏力t。病情多為漸進性，輕重表現不一。最先出現勞力相關呼吸困難，隨著病情加重出現活動耐力進行性下降，靜息性呼吸困難，發(fā)展至夜間不能平臥、陣發(fā)夜間呼吸困難、端塵呼吸。嚴重時可咳粉紅色泡沫痰。

（2）體征：典型左心衰竭表現為雙側肺底濕噦音，當支氣管黏膜充血、支氣管痙攣時可聞及哮鳴音。心臟擴大、心率增快、可聞及S2亢進、奔馬律等。

2．右心衰竭

（1）癥狀：主要表現為體循環(huán)淤血所致的腹脹、食欲缺乏、惡心、水腫、體重增加等。

（2）體征：可表現為頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、胸腔積液及腹腔積液、下肢或腰骶部可凹形水腫。

3．全心衰竭

左心衰竭和右心衰竭同時存在時可同時表現出肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀和體征。

三、心力衰竭臨床分級和分期

1．紐約心臟病學會、（ NYHA）心功能分級

Ⅰ級：體力活動不受限，日常活動無心力衰竭癥狀。

Ⅱ級：體力活動輕度受限，日?；顒映霈F呼吸困難、乏力等心力衰竭癥狀。

Ⅲ級：體力活動明顯受限，低于日?；顒蛹闯霈F上述心力衰竭癥狀。

Ⅳ級：體力活動完全受限，休息時出現心力衰竭癥狀。

2．臨床分期

A期：指心力衰竭的高危人群，包括高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等，但目前尚無心力衰竭癥狀。

B期：已發(fā)展為結構性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀和體征。如既往心肌梗死、心臟射血分數下降、左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病等，但患者無心力衰竭癥狀。

C期：指既往或目前存在心力衰竭癥狀伴結構性心臟病。

D期：包括難治性心力衰竭，經積極強化藥物治療后，休息時仍有癥狀，需要特殊干預的患者。包括因心力衰竭反復人院及應用心臟機械輔助裝置的患者。

四、診斷（鑒別診斷）

1.判斷是否為心力衰竭根據心力衰竭的典型肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血的癥狀體征，如端坐呼吸、夜間陣發(fā)呼吸困難、雙肺濕噦音、雙下肢可凹性水腫，結合胸部X線心影增大，肺淤血表現及超聲心動圖心臟收縮舒張功能評價來明確心力衰竭診斷。

需要與其他引起呼吸困難或水腫的疾病鑒別。

（1）肺源性呼吸困難：心源性呼吸困難和肺源牲呼吸困難有時很難鑒別。COPD的患者有慢性咳嗽咳痰病史；哮喘患者可以有過敏的病史、不發(fā)作哮喘時活動耐力正常；肺栓塞患者往往有長途旅行、臥床、近期手術等導致血栓的危險因素，往往體格檢查時肺部無明顯啰音；結合患者既往病史、發(fā)作時咳粉紅色泡沫痰以及超聲心動圖心臟收縮或舒張功能下降則支持心力衰竭診斷；若呼吸困難患者BNP<100pg/ml或NT-proBNP <300pg/ml哥排除心力衰竭可能。

（2）右心衰竭引起的水腫要和腎臟疾病、肝臟等疾病引起水腫鑒別，血液生化檢查肝腎功能可幫助鑒別；甲狀腺功能減退患者引起的水腫多為非可凹形的水腫；右心衰竭引起的下肢水腫多是雙側對稱性的，而丹毒、靜脈血栓形成、靜脈曲張等原因引起的水腫往往是單側的，非對稱性的。

2．尋找心力衰竭的病因包括冠心病、擴張型心肌病、高血壓、心臟瓣膜病等。

3．尋找此次心力衰竭復發(fā)加重的誘因 比如感染、勞累、貧血、服藥不規(guī)律等。

4．評價心力衰竭嚴重程度NYHA分級和心力衰竭的分期。

五、治療原則與預防

1．一般治療去除誘因、限制水鈉攝入、監(jiān)測體重及出入量。

2.藥物治療

（1）跛善癥狀的藥物

1）利尿劑

適應證：有呼吸困難和水鈉潴留的心力衰竭患者。

用藥原則：小劑量開始，逐漸加量，達到患者干體重后可予最小有效劑量長期維持。根據水鈉潴留、體重、出入量情況調整利尿藥物劑量。腎功能下降患者應用噻嗪類藥物療效不佳，需要應用袢利尿劑，對于難治性心衰患者，需要多種利尿藥物聯(lián)合使用。

副作用：長期服用利尿藥患者注意電解質紊亂、低血壓、腎功能惡化等副作用。

2）地高辛

適應證：應用β受體阻斷劑、ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑后仍有癥狀且LVEF≤45%的患者，也可用于心力衰竭伴有快速心室率的房顫患者。

用法：地高辛常規(guī)用量為0.125~0.25mg Qd，70歲以上、低體重或腎功能下降患者應減量使用。低血鉀時容易發(fā)生洋地黃中毒，應定期檢測電解質及地高辛血藥濃度。

洋地黃中毒臨床表現：食欲減退、惡心、嘔吐、黃綠視、各種類型心律失常（室性期前收縮二聯(lián)律、交界性逸搏等）。

3）硝酸酯類藥物：擴張血管，改善心衰癥狀，主要不良反應為低血壓、頭痛。

（2）改善預后藥物

1）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

適應證：所有心力衰竭和LVEF<40%患者。

禁忌證：妊娠婦女、血管性水腫、雙側腎動脈狹窄。高鉀血癥及嚴重腎功能不全患者慎用。

用藥原則：小劑量起始，逐漸加量至目標劑量或最大耐受劑量并長期使用。

不良反應：干咳、腎功能惡化、高鉀血癥、低血壓。

2）β受體阻斷劑

適應證：臨床情況相對穩(wěn)定、無明顯水鈉潴留的心力衰竭患者；近期心力衰竭失代償患者如果不依賴靜脈利尿強心藥物，可在住院嚴密監(jiān)控的情況下應用。

禁忌證：支氣管哮喘、Ⅱ度以上房室傳導阻滯。

用藥原則：從小劑量開始，嚴密監(jiān)測血壓、心率、有無心力衰竭加重的癥狀體征，緩慢加量，直至目標劑量或最大耐受劑量并長期服用。

3）醛固酮受體拮抗劑

適應證：應用ACEI、β受體拮抗劑治療后仍有癥狀（NYHAⅡ~Ⅲ級）且LVEF<35%的患者。

禁忌證：高鉀血癥、嚴重腎功能不全。

不良反應：高鉀血癥、腎功能惡化及乳腺增生。

3．預防心衰患者的預防是防止心衰進展及因為心衰再次住院的關鍵。

患者需按醫(yī)囑堅持服藥，同時注意監(jiān)測血壓、心率、體重變化以及化驗檢查，根據結果及時調整用藥；避免感染，糾正心力衰竭的誘因，治療伴隨疾病，如貧血、腎功能不全、甲狀腺功能亢進等；注意限制鹽的攝人，監(jiān)測出入量。

六、轉診指征

1．慢性心力衰竭急性加重，生命體征不穩(wěn)定的患者均有轉診指征。

2．規(guī)律藥物治療的情況下病情出現進行性惡化、藥物療效不佳的情況需轉診上級醫(yī)院就診。

3．出現嚴重藥物副作用，如腎功能惡化、高鉀血癥、洋地黃中毒等情況需要轉診。