第 1600 期
作者 / 1馬杰2姜琳3王侖4李玉波4李志更4賈海驊1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院男科3陸軍總醫(yī)院干五科4中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對(duì) / 張芊芊
本文內(nèi)容摘自國(guó)家正規(guī)醫(yī)學(xué)圖書、雜志、報(bào)刊等，文底有具體來源出處。文章標(biāo)題為原標(biāo)題、文中內(nèi)容提取。無絲毫夸大、誘惑、違背客觀事實(shí)的文字、圖片、視頻等內(nèi)容，無絲毫惡意煽動(dòng)、混淆、誤導(dǎo)用戶等內(nèi)容。一切均為原文展現(xiàn)，追求真實(shí)、可靠、權(quán)威。可根據(jù)來源出處去查原文件，看是否一致。
中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)是中醫(yī)理論和臨床的交融點(diǎn),病因病機(jī)學(xué)的發(fā)展，不僅能夠推動(dòng)中醫(yī)理論思維的進(jìn)步，而且會(huì)促進(jìn)臨床治法的創(chuàng)新。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》(簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)以來，腎主生殖的觀念一直作為治療不育的核心。然近年隨生活習(xí)慣的改變，飲食結(jié)構(gòu)的變遷巨大，伴隨而來的是以糖尿病、高脂血癥、肥胖癥、痛風(fēng)等為代表的代謝類疾病發(fā)病率逐年升高，其對(duì)男性不育的影響較為顯著。探究緣由應(yīng)從多層次、多空間、多角度探討病因演變對(duì)病機(jī)的影響和改變，提示當(dāng)代疾病一些新的演變機(jī)理。據(jù)此提出男性不育“痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)”的理論，探索其治療路徑并加以闡述分析。
1.1 痰瘀與不育的關(guān)系：《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》中指出：“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷。”浮脈為陰液虧虛不能斂陽(yáng)，弱脈為陽(yáng)氣不能充，澀脈體短神散而積滯，其為寒濕邪氣入于營(yíng)分，血行阻滯難通之象，故為無子之診，以理推導(dǎo)瘀血可導(dǎo)致不育的發(fā)生。《辨證錄》曰：“男不能生子者有六病，六病何謂？一精寒，二氣衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六氣郁。”故對(duì)痰多致不育的病機(jī)簡(jiǎn)要闡述為：“痰多者，濕多也，濕多則精不純。”痰瘀之說可追溯至《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期。于生理而言，體現(xiàn)了津血同源的相關(guān)性。如《靈樞·癰疽》云:“津液和調(diào)，變化而赤為血。”從病理上，揭示了痰濁與瘀血的關(guān)聯(lián)性，具體如《靈樞·百病始生》:“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣。”歷代醫(yī)家有諸多的真知灼見。《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》進(jìn)一步指出，瘀血既久亦能化為痰水:“若水液一停，則氣便阻滯。血虛則精竭水枯，痰凝不散。”此均為痰瘀組合的論述，而非痰瘀互結(jié)的認(rèn)識(shí)，體現(xiàn)了痰瘀相挾的特性。
1.3 痰瘀互結(jié)，阻于絡(luò)脈：痰為津凝，瘀為血滯，津血同源痰瘀相關(guān)，故痰瘀常膠結(jié)在一起阻滯脈道，導(dǎo)致絡(luò)脈運(yùn)行氣血的功能障礙，在痰、瘀、絡(luò)三者相互作用下，繼發(fā)為痰瘀互結(jié)、阻滯絡(luò)脈甚則阻塞不通，進(jìn)一步可引發(fā)復(fù)雜性病變的發(fā)生。吳以嶺在《絡(luò)病學(xué)》中指出痰瘀阻絡(luò)具有三大特性：一是易滯易瘀。痰瘀互結(jié)客于絡(luò)脈，影響絡(luò)中氣血的輸布環(huán)流，易致絡(luò)脈瘀滯狀態(tài)。因痰瘀互結(jié)的阻滯，絡(luò)脈由滯到瘀導(dǎo)致絡(luò)脈運(yùn)行氣血的功能受到嚴(yán)重影響甚至瘀塞不通，這種病機(jī)變化的惡性循環(huán)導(dǎo)致病情遷延難愈；二是易入難出。痰瘀由經(jīng)入絡(luò)而互結(jié)，偏聚腎臟之絡(luò)，絡(luò)氣郁滯則腎臟功能失調(diào)，久則血凝痰結(jié)，絡(luò)脈瘀阻甚則壅塞不通。邪之入臟腑之絡(luò)脈，化為敗瘀凝痰混處絡(luò)道，病邪易入難出，膠痼難愈；（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）三是易積成癥。絡(luò)脈是氣血津液滲灌的場(chǎng)所，久病絡(luò)氣郁滯、氣化失常，影響氣血正常的輸布滲灌，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)混處絡(luò)中導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻。痰瘀互結(jié)是漫長(zhǎng)發(fā)展過程的病理產(chǎn)物，其致病性、對(duì)臟器損害均不是痰或瘀可比，增加了治療根除的難度。痰瘀互結(jié)的形成體現(xiàn)了“久病入絡(luò)”的病理演變過程。絡(luò)病的病理形成特點(diǎn)是“久病入絡(luò)”，是各種遷延難治性疾病發(fā)展、傳變的普遍規(guī)律。正如葉天士所云:“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血。”“久病入絡(luò)”是臨床慢性病、疑難病的共有病機(jī)。不育的形成是漫長(zhǎng)和復(fù)雜的過程，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)知，所謂“痰瘀互結(jié)、久病入絡(luò)”病理發(fā)展歷程。故當(dāng)理清其病理特性及演變脈絡(luò)、傳變路徑與變證,以為臨證提供切實(shí)可行的治療路徑。
依據(jù)絡(luò)病學(xué)法則，結(jié)合代謝類疾病等基礎(chǔ)病的特征，以“痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)”為指導(dǎo)施法用藥，臨證以具有祛痰化瘀功效的桂枝茯苓丸加減為主方，同時(shí)考慮此病多為病程纏綿即所謂“久病入絡(luò)”的因素，故選用善于入絡(luò)的藥物治療，共同達(dá)到提高和改善精子質(zhì)量與功能的目的。入絡(luò)藥物的選擇以穿山甲和水蛭較為適合本病，因穿山甲善通絡(luò)走竄，使藥性舒緩平穩(wěn)地輸達(dá)病所。水蛭則善入血分，力宏破血，能改善血脈瘀滯。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）陰器位于陰部，此處氣血運(yùn)行較差，使用此藥恰到好處。“腎藏精，主生殖”，男子以腎為根本，腎精虧虛是不育的主要病因。所以診治不育需結(jié)合補(bǔ)腎，補(bǔ)腎之法重在調(diào)其陰陽(yáng)平衡，以“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)”為基本法則，以五子衍宗丸為輔方，另可酌加肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾、蛇床子、補(bǔ)骨脂、菟絲子等溫陽(yáng)藥。要避免溫燥的仙茅、附片、陽(yáng)起石等藥，溫燥之品雖有利于腎陽(yáng)，卻有損于腎陰，故宜換用溫潤(rùn)之品交替使用。臨床治療以2組藥方協(xié)同使用共達(dá)通絡(luò)調(diào)腎之功效。
張某，男，41歲，2010年2月17日初診?；榫?年余不育伴糖尿病5年。患者曾有糖尿病史，婚居4年余未育離異之后再婚。平素身體狀態(tài)尚可，暑熱季節(jié)時(shí)陰囊時(shí)有潮濕，納可便調(diào)，睡眠佳，無吸煙和飲酒史。惟多年來為求子及婚姻的波折，情緒低沉且憂郁。多年來不斷治療，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，多次精液檢查均為無精子。癥見患者自述身體狀態(tài)無任何明顯不適，偶有陰囊潮濕，性功能正常，房事每周1～2次，納可，睡眠佳，二便正常。雙脈沉細(xì)，舌淡邊有瘀點(diǎn)，苔薄根稍膩，舌底靜脈暗黑。精液常規(guī)示無精子。辨證患者累病已久，長(zhǎng)期伴有情緒抑郁，肝氣郁結(jié)較甚，致瘀血內(nèi)停，久病入絡(luò)，瘀甚則痰結(jié)，痰瘀互結(jié)，膠結(jié)不解，日久蘊(yùn)毒，毒損入絡(luò)，則現(xiàn)雙脈沉細(xì)，舌淡邊有瘀點(diǎn)舌底靜脈暗黑。瘀久化痰濕，注于下焦，阻于肝脈則陰囊潮濕，苔薄根稍膩。中醫(yī)診斷不育(痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò))，西醫(yī)診斷無精癥，治宜祛瘀通絡(luò)、補(bǔ)腎益精。
按：選擇“痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)”的治療思維，主要由病程日久，舌邊紫暗有瘀點(diǎn)、瘀斑及糖尿病導(dǎo)致睪丸曲細(xì)精管部分損壞為診斷依據(jù)對(duì)癥治療,方順利得子。伴隨代謝類疾病的高發(fā)病率，男性不育的治療更為復(fù)雜，首先要明辨基礎(chǔ)類疾病的特性，有主次分步驟的治療，注重通絡(luò)調(diào)腎法則，用藥切記入絡(luò)藥物的合理選擇。“痰瘀互結(jié)、毒損入絡(luò)”的理論，為切實(shí)有效地解決男性不育的問題提供了一條可探索的思路。
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