倡導(dǎo)寒溫內(nèi)外統(tǒng)一的萬友生
萬蘭清整理
編者按：萬友生教授自幼繼承祖業(yè)而學(xué)醫(yī)，又經(jīng)在江西國醫(yī)專修院深造，根基雄厚，博古通今。從事中醫(yī)工作近６０年，不僅臨床經(jīng)驗非常豐富，且在教學(xué)、科研方面亦成績斐然。在中醫(yī)學(xué)術(shù)理論上長期致力于寒溫內(nèi)外統(tǒng)一的研究，見解獨到，卓有成效。本文介紹了萬氏自覺學(xué)習(xí)辯證唯物主義的方法論思想，并應(yīng)用于中醫(yī)理論研究，在繼承前人成就的基礎(chǔ)上，有所創(chuàng)新，有所建樹。在編輯此稿過程中，深感萬氏對傷寒、溫病各學(xué)派的學(xué)術(shù)思想精華了如指掌，尤其是對傷寒厥陰病、李東垣所創(chuàng)脾胃學(xué)說和陰火理論的研究，稱得上是立意高屋建瓴，議論縱橫捭闔，既來源于前人，又高于前人，令人折服。且處處聯(lián)系臨床實際，絕非玩弄文字概念之作，故其所創(chuàng)造的理論，對臨床有重要的指導(dǎo)作用。萬氏臨證獨具特色，其辨證思路統(tǒng)寒溫內(nèi)外于一爐，重體質(zhì)，抓主癥，善斡旋，重脾胃，顧陽氣，有方有守，主張“大劑量說”而不排斥“小劑量說”，與其學(xué)術(shù)思想之精華一脈相承，緊緊相扣。所舉名案五則，條分縷析，不夸大，不飾非，論得實事求是，有失亦不加掩蓋，令人讀之愛不釋手。醫(yī)論醫(yī)話
論及寒溫內(nèi)外統(tǒng)一、五淫之說、經(jīng)方的臨床應(yīng)用，均是數(shù)十年經(jīng)驗的總結(jié)，言之有據(jù)，言之成理，文辭流暢，邏輯嚴(yán)密，確是經(jīng)過深思熟慮的好文章。最后介紹經(jīng)驗方三首，配伍精辟，平正通達(dá)，簡便易行，療效確切，適于推廣應(yīng)用。從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床的同仁，若能認(rèn)真學(xué)習(xí)先生的經(jīng)驗，一定會受到深刻的啟迪，獲益良多。
深入長沙久探幽，寒溫一脈本同流；內(nèi)傷外感終須合，熱病書成素愿酬。
———萬友生《熱病學(xué)·跋》
萬友生，男，別號松濤。江西省新建縣西山鄉(xiāng)人，生于１９１７年農(nóng)歷９月２１日。幼從飽學(xué)儒士習(xí)文十載，愛好書、畫、詩、棋。長而奉父命繼承祖業(yè)（曾祖父乃商而醫(yī)者，祖父僅承其商業(yè)，常以未能繼其醫(yī)業(yè)為憾）學(xué)醫(yī)，就讀于江西國醫(yī)專修院，三年（１９３４～１９３７年）有成，出而問世。適值八年抗戰(zhàn)、十年內(nèi)戰(zhàn)，攜家輾轉(zhuǎn)行醫(yī)于贛江兩岸之城鄉(xiāng)。醫(yī)途雖苦，蔗境彌甘，學(xué)驗漸豐，醫(yī)名漸顯。
第一卷７８自１９５１年起，參加江西省人民政府衛(wèi)生廳從事中醫(yī)工作，先后任江西省中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校、江西中醫(yī)?？茖W(xué)校和江西中醫(yī)學(xué)院教導(dǎo)副主任，內(nèi)科和傷寒溫病、熱病教研室主任，江西省中醫(yī)藥研究所所長等職，并任中華全國中醫(yī)學(xué)會第一、二屆常務(wù)理事，江西省中醫(yī)學(xué)會名譽(yù)會長，江西中醫(yī)學(xué)院教授及主任醫(yī)師。為我國首批享受國務(wù)院特殊津貼的、有突出貢獻(xiàn)的高級知識分子。
治學(xué)崇尚張仲景《傷寒論》和吳鞠通《溫病條辨》，兼采上自《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，下及歷代寒溫各家學(xué)說之長，極力倡導(dǎo)寒溫統(tǒng)一。且善取西醫(yī)及現(xiàn)代科學(xué)之長，為我所用。對當(dāng)代中醫(yī)界新人新作十分注重，認(rèn)為中醫(yī)學(xué)只有不斷地革新前進(jìn)，才能跟上現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展的步伐，對人類作出更大的貢獻(xiàn)。
主要著作有《傷寒知要》、《寒溫統(tǒng)一論》和《熱病學(xué)》三書。在國內(nèi)、外期刊雜志上發(fā)表學(xué)術(shù)論文、醫(yī)案、醫(yī)話１３０余篇。他領(lǐng)銜的國家科委“七五”攻關(guān)中醫(yī)急癥科研課題———應(yīng)用寒溫統(tǒng)一熱病理論治療急癥（高熱、厥脫的臨床研究）獲１９９１年國家中醫(yī)藥管理局科技進(jìn)步三等獎和江西省科技進(jìn)步二等獎。其中，《寒溫統(tǒng)一論》一書還獲得中國中醫(yī)藥文化博覽會“神農(nóng)杯”優(yōu)秀獎。
現(xiàn)正以７５歲高齡，老當(dāng)益壯地活躍在臨床第一線，為其高徒傳授技藝，決心為當(dāng)代中醫(yī)界首次高層次師承工作作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
學(xué)術(shù)精華
萬氏在長達(dá)半個多世紀(jì)的中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研諸方面，形成了自己的學(xué)術(shù)特點，主要體現(xiàn)在寒溫統(tǒng)一與內(nèi)外統(tǒng)一的熱病理論及其厥陰病理論，脾胃理論及其陰火理論的發(fā)展上。
一、對熱病理論的繼承和發(fā)展萬氏的寒溫統(tǒng)一和內(nèi)外統(tǒng)一的熱病學(xué)術(shù)思想，是在歷史唯物主義和辯證唯物主義的思想指導(dǎo)下，經(jīng)歷了三個階段的艱苦過程而逐漸地形成的。
（一）指導(dǎo)思想１．自覺接受辯證唯物主義的指導(dǎo)：萬氏自５０年代起，即自覺學(xué)習(xí)歷史唯物主義和辯證唯物主義的認(rèn)識論和方法論，認(rèn)為只有正確地運用其觀點和方法，才能深刻理解和正確掌握中醫(yī)學(xué)，做到“古為今用”、“推陳出新”。他曾寫了《從〈實踐論〉看中醫(yī)》和《從〈矛盾論〉看中醫(yī)》兩篇文章，緊密聯(lián)系中醫(yī)學(xué)，暢談了學(xué)習(xí)《實踐論》和《矛盾論》的心得體會。他深刻地認(rèn)識到，中醫(yī)診療疾病的過程，是由感覺（即“四診”）→判斷推理（即“辨證”）的過程，是從感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)識的過程，而這一認(rèn)識過程的正確與否，又須通過臨床實踐的檢驗，“實踐是檢驗真理的標(biāo)準(zhǔn)”。認(rèn)為中醫(yī)對人體生理、病理的闡述，體現(xiàn)了矛盾的普遍性、絕對性、特殊性、不平衡性和復(fù)雜性，在病因方面強(qiáng)調(diào)內(nèi)因起決定作用等等。正確思想方法的確立，使之在此后４０余年的中醫(yī)理論與臨床，尤其是熱病學(xué)說的研究中，如獲南針。
第一卷７９２．批判地繼承前人的文化遺產(chǎn)：中國醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫，但事物是在不斷地變化的，科學(xué)也隨之不斷地發(fā)展著，中醫(yī)藥學(xué)也在不斷地發(fā)展著。發(fā)展需要對前人留下的知識去粗取精，去偽存真，推陳出新。幾千年文明史積累而成的中醫(yī)藥寶庫中，也存在著應(yīng)予揚棄的糟粕，不能良莠不分，一概接受，經(jīng)典著作也不例外。比如對《傷寒論》這部不朽的經(jīng)典，萬氏就認(rèn)為應(yīng)當(dāng)實事求是，批判地繼承，不能無限拔高到如所謂“一部《傷寒論》可治萬病”的峰極之上。
他在１９６２年為江西中醫(yī)函授大學(xué)編寫的《傷寒論》講義中，就在充分肯定的前提下，否定了“燒散”治陰陽易的作用。對歷代名醫(yī)名著，也多能在充分肯定其獨到見解的基礎(chǔ)上，聯(lián)系實際，分析其不足之處，予以補(bǔ)充、完善。他認(rèn)為，凡事必先知其不足，然后才能有所發(fā)現(xiàn)，有所發(fā)明，有所創(chuàng)造，有所前進(jìn)。若一味尊經(jīng)崇古，把古人捧濰醫(yī)學(xué)發(fā)展的頂峰，則無進(jìn)取可言。
３．強(qiáng)調(diào)理論要通過實踐檢驗：中醫(yī)理論中的許多問題，往往眾說紛紜，令人莫衷一是。對此，有人主張“群言淆亂衷于圣”，即向古圣人求教。萬氏則認(rèn)為應(yīng)衷于臨床實踐，惟實踐是檢驗真理的標(biāo)準(zhǔn)。比如對《傷寒論》厥陰病篇這一“千古疑案”，歷代醫(yī)家大都悉由舊章，隨文衍義，竟使傷寒厥陰病成為以上熱下寒的烏梅丸證為主的疾患。萬氏認(rèn)為，這是不合于傷寒厥陰病的臨床實際的。１９８０～１９９１年間，萬氏連續(xù)發(fā)表有關(guān)傷寒厥陰病的論文，提出切合現(xiàn)代熱病臨床實際的觀點，受到國內(nèi)外同仁的贊賞。他認(rèn)為，只有經(jīng)得起實踐檢驗的理論才是可靠的真理。
（二）三個發(fā)展階段１．對傷寒學(xué)說的研究及其《傷寒知要》的完成（１）深入淺出：萬氏稟承師訓(xùn)，深入長沙，寢饋其中，樂此不疲。至５０年代末，寫成《關(guān)于傷寒論的初步研究》和《傷寒概說》。至６０年代初，為江西中醫(yī)學(xué)院函授大學(xué)寫成計３０萬字的《傷寒論講義》。繼而又為廈門大學(xué)華僑中醫(yī)函授部寫成計７０萬字的《傷寒論函授講義》和《傷寒醫(yī)案選》（惜均毀于十年動亂）。
（２）拾遺補(bǔ)缺：萬氏對近今研習(xí)原有２２篇的《傷寒論》大都只取其中１０篇（即三陰三陽及霍亂、陰陽易、差后勞復(fù)），而棄置其他１２篇，頗表遺憾。認(rèn)為“傷寒例”等篇可貴之處不少，仍然值得珍視。從而發(fā)表了《對傷寒例、平脈辨證和可以不可方治的體會》一文以拾遺補(bǔ)缺。并把它作為《傷寒總論》編入江西中醫(yī)學(xué)院１９５９年內(nèi)部出版的《傷寒講義》中。這一見解，即使在９０年代的今天，仍然值得認(rèn)真考慮。又，《傷寒論》禹余糧丸方已佚，萬氏通過臨床驗證，體會到古本《傷寒論》的禹余糧丸方療效確切，可補(bǔ)其缺。并就禹余糧丸證主癥“小便已陰疼”加以闡發(fā)，著眼于“已”字，辨尿痛一癥的虛實。曾以《關(guān)于傷寒論禹余糧丸證問題》為題，在《浙江中醫(yī)藥雜志》發(fā)表了自己的見解。這對于一見尿痛，不問尿時、尿后，只知清利濕熱者，應(yīng)是一個有益的啟示。
（３）崇實黜虛：萬氏認(rèn)為《傷寒論》是一部崇實黜虛的辨證論治的經(jīng)典，它的精萃主要在方與證間。因此，對待歷代傷寒注家在理論上的爭鳴，必須采取崇實黜虛的態(tài)度。即應(yīng)從其方證實際去衡量，而不應(yīng)離開方證去空談。例如傷寒營衛(wèi)之爭，方中行等注家所拘執(zhí)的桂枝湯治風(fēng)傷衛(wèi)、麻黃湯治寒傷營、大青龍湯治風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)的太陽病三綱鼎立之說，是鑿分風(fēng)寒，割裂營衛(wèi)，不符合太陽病方證實際的。如大青龍湯所主治的實際是表寒里熱實證，故其方既用麻黃湯以發(fā)散表寒，又用石膏以清解里熱，足見此方并非為所謂風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)而設(shè)。所以萬氏擇善而從柯琴之注。再如表實表虛之爭，一般認(rèn)為太陽病風(fēng)寒邪實于表，不存在虛證，所謂表虛只是相對表實（即汗出脈緩與無汗脈緊）而言，表實麻黃湯證固然是實證，但表虛桂枝湯證卻不能認(rèn)第一卷８０為是虛證。萬氏根據(jù)太陽病桂枝證原文一再提到脈浮虛弱，并結(jié)合前人和自己的經(jīng)驗，證明了它確是表寒證中的虛證（風(fēng)寒邪實而衛(wèi)陽正虛），桂枝湯確是辛溫解表法中的攻（發(fā)散風(fēng)寒）中帶補(bǔ)（扶助衛(wèi)陽）之方。他所發(fā)表的《論風(fēng)傷衛(wèi)、寒傷營和風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)》以及《略論太陽病中風(fēng)表虛與傷寒表實》兩文，就是為此而作的。
（４）由博返約：６０年代后，萬氏對傷寒病因病機(jī)等重大理論問題，已在全面繼承的基礎(chǔ)上，作了系統(tǒng)整理和深入闡發(fā)。如他繼《傷寒郁陽化熱論》和《再論傷寒郁陽化熱》后，發(fā)表了《傷寒病因病機(jī)論》，提出了獨到的見解。從而由博返約，逐漸形成了自己的特色，著成了《傷寒知要》。此書言簡意賅，暢談了理論研究心得和臨床治療體會，力求突出其精華，抓住其本質(zhì)，以知其要。尤其是以傷寒厥陰病為突破口，大量地引進(jìn)了近世溫病厥陰證治以充實之，開拓了寒溫統(tǒng)一的思路。
２．對溫病學(xué)說的研究及其《寒溫統(tǒng)一論》的完成（１）寒溫一脈同流：萬氏對在《傷寒論》基礎(chǔ)上發(fā)展起來的溫病各家學(xué)說的研究中發(fā)現(xiàn)，幾乎每一位有成就的溫病學(xué)家，都是在對《傷寒論》作了精深的研究之后，發(fā)現(xiàn)其對溫病論述之不足而予以補(bǔ)充完善的。溫病各家著作中，處處顯露出羽翼《傷寒論》的用心。如《溫病條辨》針對《傷寒論》太陽篇風(fēng)溫逆證有證無方的缺陷，發(fā)明風(fēng)溫衛(wèi)、氣、營、血各階段辨證與治法方藥；又針對《傷寒論》厥陰病篇對厥陰病主癥、病機(jī)、主方等論述不清的疑竇，闡明了厥陰溫病昏、痙等主癥的熱閉心包、熱動肝風(fēng)等主要病機(jī)，并創(chuàng)立了安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等清開法主方（被后世譽(yù)為“三寶”）。萬氏把溫病厥陰病與傷寒厥陰病合看，這一疑問就渙然冰釋了。作為《傷寒論》的繼續(xù)發(fā)展，溫病各家學(xué)說在外感熱病熱化證方面的成就是超越了《傷寒論》的。顯然，這是前人認(rèn)識外感熱病寒化與熱化兩個主要方面的過程，這一過程盡管是漫長的，它畢竟是完成了。只是由于傷寒和溫病兩派傳人逐漸形成了門戶之見，劃若鴻溝，不相為謀，致使寒溫之爭歷數(shù)百年而不息。這在過去一段時期內(nèi)，雖曾有過因百家爭鳴而推陳出新的積極意義，但今天看來，這種門戶之見只能各自限制自身的發(fā)展，已毫無積極意義可言?，F(xiàn)今中醫(yī)臨床大都兼收并蓄而左右逢源，并常依臨癥需要，靈活變通，寒溫合用。一個高明的中醫(yī)，必然是對寒、溫兩說均有研究的理論家。因此，萬氏在研究傷寒學(xué)說的同時也研究溫病學(xué)說，他從５０年代起，就發(fā)表了《寒溫縱橫論》和《溫病概說》、《溫?zé)嵴摮跆健?，且為江西中醫(yī)學(xué)院撰寫了《溫病講義》，并對伏邪學(xué)說進(jìn)行了深入探索，發(fā)表了《從冬傷于寒，春必病溫，談到溫病的新感和伏氣》和《論伏邪與內(nèi)因的關(guān)系》等文。
（２）寒溫統(tǒng)一歸真：在深入研究了寒、溫各自的理論之后，發(fā)現(xiàn)寒、溫兩說實為一個事物的兩個方面，前人分別發(fā)現(xiàn)、發(fā)展了它的一面。時至今日，我們理應(yīng)予以綜合，使其完整。為此，萬氏晚年致力于傷寒與溫病的病因病機(jī)及其內(nèi)在聯(lián)系的探討，試圖從基本理論上使其歸于一統(tǒng)。在發(fā)表了《傷寒病因病機(jī)論》后，又發(fā)表了《溫病病因病機(jī)論》和《寒溫病機(jī)論》。在此基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)傷寒與溫病在各自發(fā)病的外因（外五淫毒、外五疫毒）、內(nèi)因（內(nèi)五淫邪、內(nèi)五體質(zhì)）及其疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律等方面均有密切的內(nèi)在聯(lián)系。這就是他之所以發(fā)表《關(guān)于傷寒六經(jīng)和溫病三焦、衛(wèi)氣營血辨證論治體系的統(tǒng)一問題》，《八綱統(tǒng)一寒溫證治，建立熱病學(xué)科體系》等文的思想基礎(chǔ)，也是他明確提出“寒溫統(tǒng)一”主張的根據(jù)。早在７０年代初，他就曾為江西中醫(yī)學(xué)院主編過《熱病學(xué)講義》，發(fā)表過《關(guān)于傷寒與溫病合編為熱病學(xué)的商榷》一文。當(dāng)８０年代初國內(nèi)醫(yī)壇就此展開廣泛討論時，他又連續(xù)發(fā)表了《寒溫統(tǒng)一的理論與臨床》、《漫話寒溫統(tǒng)一》和《再第一卷８１談寒溫統(tǒng)一》等文，最后著成了《寒溫統(tǒng)一論》，為建立外感熱病辨證論治體系作出了貢獻(xiàn)。
３．對寒、溫、內(nèi)、外統(tǒng)一的熱病學(xué)說的研究及其《熱病學(xué)》的完成（１）熱病寒、溫、內(nèi)、外統(tǒng)一的思想基礎(chǔ)：傷寒學(xué)說是論述一切外感熱病的學(xué)說，內(nèi)涵是廣泛的。但由于“狹義傷寒”的概念根深蒂固，使之易與《傷寒論》劃等號，故將“廣義傷寒”的提法回歸《內(nèi)經(jīng)》“熱病”是有現(xiàn)實意義的。這不僅可以理順傷寒、溫病、熱病等的病名概念的關(guān)系，而且有利于把與外感熱病密切相關(guān)的內(nèi)傷熱病說統(tǒng)括起來討論，使之成為一門獨立、完整的熱病學(xué)科。
對此，萬氏早在為中國中醫(yī)研究院研究生班所作的《討論八綱、六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血和臟腑經(jīng)絡(luò)辨證論治之間的內(nèi)在聯(lián)系及其不可分割性》的學(xué)術(shù)報告中，就已具有這一思想基礎(chǔ)。
這一學(xué)術(shù)思想形成的過程是先進(jìn)行了寒溫統(tǒng)一，而后才發(fā)展成內(nèi)外統(tǒng)一的。前述７０年代初主編《熱病學(xué)講義》，發(fā)表《關(guān)于傷寒和溫病合編為熱病學(xué)的商榷》，并主持建立了熱病教研室，培養(yǎng)了一些熟悉且能融匯傷寒和溫病兩門課程的教學(xué)人才，但還僅限于寒溫統(tǒng)一，未達(dá)內(nèi)外統(tǒng)一。其后，萬氏在從事寒溫統(tǒng)一的理論與臨床研究過程中，深切地感到，外感熱病常因復(fù)雜的內(nèi)傷情況而影響著熱病的發(fā)展過程和轉(zhuǎn)歸，而大多數(shù)的內(nèi)傷熱病又常常由外感熱病誘發(fā)，或病程中兼夾著外感熱病。并認(rèn)為這正是仲景外感傷寒與內(nèi)傷雜病匯合，著成《傷寒雜病論》的主旨所在。
（２）熱病寒、溫、內(nèi)、外統(tǒng)一的必然結(jié)果：如前所述，中醫(yī)的外感熱病理論，固須將傷寒、溫病的理論系統(tǒng)綜合，加以整理，成為一個完整的外感熱病理論；內(nèi)傷熱病理論也須全面整理，使之與外感熱病理論冶于一爐，讓二者在《熱病學(xué)》中熔為一體，則是現(xiàn)代臨床的需要和熱病理論發(fā)展的必然結(jié)果。因為在現(xiàn)代臨床上，大量的外感熱病是由西醫(yī)接診的。他們廣泛應(yīng)用的抗生素一般來說是有效的，但也存在許多不可忽視的問題。如普遍存在耐藥性、毒副反應(yīng)、易過敏，以及用之不妥而出現(xiàn)的菌群失調(diào)；對免疫機(jī)能低下的個體療效不理想；對病毒感染性熱病無效等等。而這些，又常常與患者的個體特異性（如伏邪的存在、體質(zhì)的陰陽偏頗、內(nèi)傷疾病的影響等）有關(guān)。中醫(yī)對此有較大的優(yōu)勢，事實上有許多嚴(yán)重的外感熱病，當(dāng)西醫(yī)束手無策時，中醫(yī)運用外感與內(nèi)傷相結(jié)合的觀點，?？蓱?yīng)手取效。中醫(yī)在這方面擁有豐富的理論和臨床經(jīng)驗，但何以病人往往不找中醫(yī)而先找西醫(yī)呢？為什么一般中醫(yī)望危急重癥之熱病而卻步？難道不是“中醫(yī)治不了急性病”的俗見所致嗎？而這一俗見之所以盛行，歸根結(jié)底，還是我們未能把中醫(yī)熱病學(xué)術(shù)繼承發(fā)揚好。
萬氏在《論熱病的寒溫統(tǒng)一和內(nèi)外統(tǒng)一》一文中，歷述外感熱病與內(nèi)傷熱病的內(nèi)在聯(lián)系，指出在外感熱病中?？梢姷綒庥簟⑹硿?、痰積、血淤發(fā)熱和氣虛、血虛、陰虛、陽虛發(fā)熱等內(nèi)傷熱病，從而明確地提出了熱病內(nèi)外統(tǒng)一的學(xué)術(shù)主張。幾經(jīng)寒暑，數(shù)易其稿，終于著成了寒、溫、內(nèi)、外統(tǒng)一的《熱病學(xué)》，為建立熱病學(xué)科體系竭盡心力。
站在寒、溫、內(nèi)、外統(tǒng)一的這個新的起點上，如何使這一學(xué)術(shù)主張付諸實現(xiàn)，并使在現(xiàn)代熱病臨床中發(fā)揮指導(dǎo)作用？這比之提出這一主張難度更大，涉及面更廣。有鑒于此，萬氏帶領(lǐng)一班人，提出并設(shè)計了“應(yīng)用寒溫統(tǒng)一熱病理論指導(dǎo)治療急癥的臨床研究”課題（該題曾被列入國家科委“七五”攻關(guān)項目），以寒溫內(nèi)外統(tǒng)一的熱病理論為指導(dǎo)，對多種發(fā)熱性疾病進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明，以八綱統(tǒng)六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血和臟腑的辨證論治體系，能適應(yīng)當(dāng)前熱病臨床實踐的需要，能啟迪臨床思路，提高療效。
輸液現(xiàn)已成為現(xiàn)代臨床治療熱病的重要治療手段。我們發(fā)現(xiàn)，它雖然有明顯的救陰作用，第一卷８２但因熱病患者在津傷的同時也耗氣，氣虛則難于運化直接輸入血中的大量水液，常常出現(xiàn)濕遏之象。在燥熱尚不至釀成蘊蒸之勢，在濕熱證或寒證則往往助濕傷陽，或冰伏其邪，或傷陽入里，令病勢轉(zhuǎn)重，纏綿難愈。對此，我們提出了“辨證輸液”的主張，即：適量輸液（以舌質(zhì)轉(zhuǎn)潤為適量，舌苔轉(zhuǎn)膩為過量）、溫控輸液（寒證和夾濕證維持恒溫３２℃～３５℃；熱重于濕證為３０℃，溫?zé)嶙C為２５℃；燥熱化火、過高熱時為１０℃以下）。并對濕重于熱證提出“治濕不遠(yuǎn)溫”的原則，認(rèn)為只有用藥偏溫，才能較快地祛除濕邪，孤立其熱，從而達(dá)到加速治愈的效果。
綜觀萬氏對熱病學(xué)說的理論與臨床的研究不難看出：科學(xué)的研究思想與方法，永不止步的鉆研精神和理論聯(lián)系實際的治學(xué)作風(fēng)，是萬氏得以深入寒溫堂奧，再跳出寒溫窠臼，在繼承與發(fā)展熱病學(xué)說上取得成就的重要原因。
二、對厥陰病理論的繼承和發(fā)展厥陰病理論，肇始于岐黃，形成于仲景，發(fā)展于后世傷寒、溫病學(xué)家，從理論到臨床，均有豐富的內(nèi)容。惜乎后世寒溫分立門戶，不相為謀，凡持傷寒陰陽六經(jīng)說論厥陰病的，只是自限于《傷寒論》厥陰病篇，而難以明白曉暢，竟將持溫病三焦、衛(wèi)氣營血說者大量有關(guān)厥陰病研究的成就拒之門外，坐令其成為“千古疑案”，使后學(xué)迷惑者久矣。萬氏有鑒及此，從理論聯(lián)系實際的原則出發(fā)，就臨床之所見、所需，實事求是地對前人的研究進(jìn)行了一番去粗取精，去偽存真的整理，提出了一個明確的厥陰病概念，并系統(tǒng)地論述了它的理法方藥，以期有利于當(dāng)今臨床運用，從而提高其療效，促進(jìn)其理論的發(fā)展。
（一）從源到流，澄清面目首先，從《內(nèi)經(jīng)》看：《內(nèi)經(jīng)》論及厥陰病的多篇中，應(yīng)以《素問·熱論》篇為主。其言曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也……傷寒一日，巨陽受之……六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò)于肝，故煩滿而囊縮……兩感于寒者，病一日則巨陽與少陰俱病……三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾、囊縮而厥，水漿不入，不知人，六日死。”結(jié)合《素問·診要經(jīng)終論》篇“厥陰絡(luò)者……甚則舌卷卵上縮而終矣”來看，顯然，《素問》厥陰病的主癥有二：一為昏厥，即上述“不知人”；二為痙厥，即上述“舌卷”、“囊縮”。其病所則落實在手足厥陰經(jīng)脈及其所屬的心包與肝，治療僅有針刺的汗、泄兩法，預(yù)后多歸死亡?？偟目磥恚秲?nèi)經(jīng)》奠定了厥陰病理論的基礎(chǔ)，雖則簡樸了些，但大體上把外感病最后陷入神昏痙厥的危重急癥階段歸屬于厥陰病這一點，迄今仍不失為正確。
其次，從《傷寒論》看：《傷寒論》厥陰病比較明確的概念有三：一是厥陰病乃外感熱病的最后階段，該篇放在六經(jīng)之末，預(yù)后條文最多，立意十分明顯；二是厥陰病主癥是厥，這從該篇論厥條文所占比重之大可以看出；三是厥陰病階段面臨的生死預(yù)后，陽返則生，陽不返則死，這可從該篇５５條原文中有２５條是以厥熱勝復(fù)來判斷生死預(yù)后看出。其疑竇與不足主要是：厥陰病特征性臨床表現(xiàn)不明。從《傷寒論》全書來看，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰五篇都是在繼承《素問·熱論》等篇的基礎(chǔ)上加以發(fā)展，唯獨厥陰一篇竟無只字言及上述《素問》厥陰病之癥，這是不能不令人懷疑的?，F(xiàn)在一般通行的《傷寒論》厥陰病篇共有５５條，其中只有４條明文提到厥陰病，所述脈癥又很簡略，且未出方；其余５１條大都是泛論厥、熱、嘔、利等文，《金匱玉函經(jīng)》且把另列為“辨厥利嘔噦病形證治”篇，置之于厥陰病篇４條之外。這就毋怪乎引起近賢陸淵第一卷８３雷在其所著《傷寒論今釋》中發(fā)出了“傷寒厥陰篇竟是千古疑案”的慨嘆。但是，《傷寒論》厥陰病篇雖無上述昏痙明文，若能從其全書廣泛深入地探索，仍然是有跡可尋的。如：太陽溫病逆?zhèn)髫赎?，由于熱閉心包，肝之陽風(fēng)內(nèi)動，而見熱盛神昏鼾睡、語言難出、直視、瘛；陽明病并厥陰，由于胃熱上沖心包，引動肝之陽風(fēng)，而見潮熱、不大便、神昏譫語、循衣摸床、惕而不安、直視、脈弦；少陽病并厥陰，由于神魂不寧，而見驚悸譫語；少陰病并厥陰，由于密閉心包，肝之陰風(fēng)內(nèi)動，而見昏厥膚冷、躁無暫安時；以及臟結(jié)的痛引少腹入陰筋；陰陽易的少腹里急引陰中拘攣等，即其例證。由此可見，《傷寒論》厥陰病篇雖無昏痙之名，但從全書來看，卻有昏痙之實。
從而可知其厥陰病篇無只字言及上述《素問》“舌卷”、“囊縮”、“不知人”等厥陰病主癥，竟然自食其在自序中“撰用素問九卷”之言，顯然是有脫簡的。惟因后世傷寒學(xué)家出于尊崇仲景，不敢稍越雷池，大都恪守一般通行的《傷寒論》厥陰病篇５５條，隨文衍義，雖亦言之成理，卻難令人無疑，尤其是以上熱下寒的“消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食、食則吐蛔，下之利不止”為厥陰病主癥，顯然不符合傷寒熱病按六經(jīng)傳變規(guī)律發(fā)展到最后階段的厥陰病危急重癥的臨床實際，更難令人信服。至于以厥為厥陰病主癥，雖似可從，但僅局限于肢厥（四肢厥冷）和體厥（通身厥冷），而未涉及到昏厥和痙厥，也難令人滿意。其中厥熱勝復(fù)雖有似于厥陰病特征性臨床表現(xiàn)，但本癥近今無人得見，只能存疑，未可曲解。又由于厥陰病昏痙主癥不明，因而厥陰病的寒厥或熱厥與少陰病寒厥或陽明病熱厥的鑒別點也就不夠明確，尤其在少陰病或陽明病并厥陰時，無法辨清病機(jī)重點是在厥陰，抑或在少陰或陽明，而難以作針對性的處理?！秱摗吩谶@方面顯然是有缺陷的，尤其是缺乏針對厥陰病昏痙的開竅熄風(fēng)方藥。
再次，從溫病學(xué)說看：溫病學(xué)家針對《傷寒論》厥陰病篇的不足，作了大量的補(bǔ)充。例如葉天士《溫?zé)嵴摗烽_宗明義指出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?span style="PADDING-BOTTOM: 0px; MARGIN: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px">”和《三時伏氣外感篇》“風(fēng)溫者……治在上焦，肺位最高，邪必先傷，此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心包絡(luò)，血分亦傷”，以及吳鞠通《溫病條辨》上焦篇太陰溫病逆?zhèn)餍陌⑸窕枳d語、舌謇肢厥條所注“厥者，盡也。陰陽極造其偏，皆能致厥，傷寒之厥，足厥陰病也。溫?zé)嶂?，手厥陰病也。舌卷囊縮，雖同系厥陰現(xiàn)癥，要之舌屬手，囊屬足也。蓋舌為心竅，包絡(luò)代心用事，腎囊前后皆肝經(jīng)所過，斷不可以陰陽二厥混而為一，若陶節(jié)庵所云，冷過肘膝便為陰寒，恣用大熱。再熱厥之中亦有三種，“有邪在絡(luò)居多，而陽明證少者，則從芳香，本條所云是也；有邪持陽明，陽明太實，上沖心包，神迷肢厥，甚至通體皆厥，當(dāng)從下法，本論載入中焦篇；有日久邪殺陰虧而厥者，則從育陰潛陽法，本論載入下焦篇”等，都對《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》和《溫?zé)嵴摗返呢赎幉±碚撚兴l(fā)展。這里有必要指出的是，吳鞠通對熱厥理論的發(fā)展雖功不可沒，但似乎手足厥陰分屬陽（熱）厥與陰（寒）厥，并以之為鑒別點大加強(qiáng)調(diào)，則有失偏頗，且不符合臨床實際。因為寒厥證由少陰進(jìn)入厥陰階段時，也是既厥且昏且痙的。盡管吳氏熱厥證中未提囊縮一癥，但肝風(fēng)痙厥瘛則比比皆是，他自己就沒有把足厥陰證排斥在熱厥之外。顯然這是吳氏智者之一失。
綜觀上述，不難澄清厥陰病的真面目，并作出如下結(jié)論：凡外感熱病發(fā)展到最后階段，邪閉心包，肝風(fēng)內(nèi)動，呈現(xiàn)神昏痙厥等危急重癥的，就是厥陰病。
（二）寒溫結(jié)合，證治詳明１．從太陽溫病逆?zhèn)髫赎幒吞帨夭∧鎮(zhèn)餍陌矗骸秱摗诽枩夭∧鎮(zhèn)髫赎?，由于熱閉心包，肝風(fēng)內(nèi)動，而現(xiàn)“身灼熱”、“多眠睡、鼻息必鼾、語言難出”、“直視失溲”、“如驚癇時瘛”第一卷８４等癥。仲景已有明示，只是當(dāng)時對此尚缺乏經(jīng)驗，未能提出方治，徒見其“一逆尚引日，再逆促命期”而已。溫病學(xué)家對此則有突破性進(jìn)展，如葉天士《溫?zé)嵴摗罚紫冉沂?span style="PADDING-BOTTOM: 0px; MARGIN: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px">“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?span style="PADDING-BOTTOM: 0px; MARGIN: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px">”的機(jī)理，吳鞠通則在《溫病條辨》中詳論其證治，如上焦篇說“太陰溫病……神昏譫語者，清宮湯主之，牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之。”“大人者癇……熱初入營，肝風(fēng)內(nèi)動，手中瘛，可于清營湯中加鉤藤、丹皮、羚羊角”的清宮開竅法和涼肝熄風(fēng)法，更顯然是對太陽溫病逆?zhèn)髫赎幒吞帨夭∧鎮(zhèn)餍陌C治的貢獻(xiàn)。
２．從傷寒陽明病并厥陰和陽明溫病熱沖心包看：由于陽明胃絡(luò)通心，與心包絡(luò)（以至于肝）關(guān)系密切，所以陽明胃熱太盛，可循胃絡(luò)上沖心包，擾亂神明，甚至引動肝風(fēng)，而見神昏譫語痙厥等厥陰證。這在《傷寒論》陽明篇和《溫病條辨》中焦篇都是一致的。但傷寒學(xué)家治療此證，只知攻下，不曉涼開，尚嫌不足。溫病學(xué)家治此則較為全面，既不忘攻下，更重視涼開。如“陽明溫病，面目俱赤，肢厥，甚至通體皆厥，不瘛，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脈沉伏。或并脈亦厥，胸腹?jié)M堅，甚至拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之。”“陽明溫病，汗多譫語，舌苔老黃而干者，先與小承氣湯。”“陽明溫病，無汗，小便不利，譫語者，先與牛黃丸，不大便，再與調(diào)胃承氣湯。”“陽明溫病，下利譫語，陽明脈實或滑疾者，小承氣湯主之；脈不實者，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之。”“陽明溫病……神昏譫語者，安宮牛黃丸主之。”“陽明溫病，下之不通，……邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之”等，即其例證。由此可見，陽明溫病并入厥陰的治法，不僅有專主大、小承氣攻下的，也有專主牛黃、紫雪涼開的，還有先與牛黃涼開，而后與調(diào)胃承氣攻下和以牛黃涼開為主而兼與大黃攻下的，必須根據(jù)其病情矛盾的主次方面不同，而靈活地掌握運用。這也顯然是《溫病條辨》對《傷寒論》陽明病并厥陰的更為深入的發(fā)展。
３．從傷寒少陰病并厥陰和溫病少陰病并厥陰看：由于少陰心腎和厥陰心包絡(luò)與肝關(guān)系極為密切，故其為病?；ハ嘤绊?，或由彼而及此，或由此而及彼。但從傷寒熱病六經(jīng)傳變規(guī)律來看，則是少陰在前而厥陰在后的。所以《傷寒論》根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)傳變次序而以厥陰病篇殿其后，《溫病條辨》下焦篇首先提出少陰溫病治宜育陰潛陽法，方用加減復(fù)脈湯的陰虛陽亢證，是由“邪在陽明久羈”發(fā)展而成，顯示了陽明胃土燥傷少陰腎水，由中焦傳至下焦的病機(jī)；然后提出由于陰虛陽亢，水不涵木，以致肝風(fēng)內(nèi)動而發(fā)展成為厥陰溫病治宜滋陰熄風(fēng)法，方主大定風(fēng)珠（即由加減復(fù)脈湯方加三甲、五味子、雞子黃組成）的陰虛風(fēng)動證。由此可見，厥陰病確是傷寒熱病六經(jīng)傳變的最后階段。有人認(rèn)為，上述看法只適宜于下焦溫病，而不適宜于上焦溫病，因為溫病以上、中、下焦相當(dāng)于病程的初、中、末期的緣故。其實這并不是絕對的，就上焦溫病而言，雖然溫病多起于上焦太陰肺衛(wèi)分，并常順傳至中焦陽明胃氣分，但是由太陰肺逆?zhèn)髦霖赎幮陌鼱I血分甚至引動肝風(fēng)的，則又屬于衛(wèi)、氣、營、血病程的最后階段，不能簡單而機(jī)械地把溫病的上焦完全等同于病程的初期。下焦厥陰溫病也是以昏痙為主癥的，這可從其“痙厥神昏，舌短煩躁，手少陰證未罷者，先與牛黃、紫雪輩開竅搜邪；再予復(fù)脈存陰，三甲潛陽”條及其注解“痙厥神昏，舌謇煩躁，統(tǒng)而言之為厥陰證。然有手經(jīng)、足經(jīng)之分：在上焦以清邪為主，若邪尚有余，必先以搜邪”中很清楚地看得出來。這是就厥陰熱化危證而言，至于厥陰寒化危證，同樣是以昏痙為主癥的。如《傷寒論》所謂“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此名藏厥”和“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死”兩條，是即厥陰寒化危證的例證。尤其是前條，可以說是厥陰寒化危證的主文，因為傷寒脈微而厥，本屬少陰之陰第一卷８５盛陽衰，當(dāng)用四逆湯以急溫之；由于延誤失治，至七八日而現(xiàn)通身膚冷、手足躁無暫安時之癥，這是少陰病陷厥陰的寒化惡候。從《素問·刺熱》所謂“肝熱病者，小便先黃，腹痛，多臥身熱，熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁不得安臥”來體會，既然肝熱的手足躁不得安臥，必身熱而小便色黃；那么肝寒的手足躁無暫安時，就必身寒而小便色白。至其“熱爭則狂言及驚”，則顯然包含有昏痙在內(nèi)。并可推知厥陰“藏厥”的手足躁無暫安時，亦必包含有昏痙在內(nèi)。因為不僅熱閉心包，肝之陽風(fēng)內(nèi)動，可以出現(xiàn)昏痙，寒閉心包，肝之陰風(fēng)內(nèi)動，亦可出現(xiàn)昏痙之故。本條還可與“少陰病，吐利，躁煩四逆者，死”條合參，從其“躁煩四逆”輕于本條“膚冷”“躁無暫安時”來看，可見仲景對厥陰“藏厥”不出方治，實不言而喻，故后世注家多云不治。但從“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”條來看，又未嘗不可試用通脈四逆湯合吳茱萸湯，并適當(dāng)加入溫?zé)岬拈_竅熄風(fēng)藥以搶救之。這里有必要強(qiáng)調(diào)的是，外感病的厥陰危證，大都包含著少陰陽盛或陰虛，陰盛或陽虛的病理基礎(chǔ)在內(nèi)。即：厥陰熱化危證（如熱閉心包或水不涵木而肝之陽風(fēng)內(nèi)動的昏痙等癥）是在少陰陽盛或陰虛的病理基礎(chǔ)上發(fā)展而成；厥陰寒化危證（如寒閉心包或水助木邪而肝之陰風(fēng)內(nèi)動的昏痙等癥）是在少陰陰盛或陽虛的病理基礎(chǔ)上發(fā)展而成的。
（三）古為今用，推陳出新在了解了前人對厥陰病的研究成就與不足之后，擺在我們面前有待解決的問題就提出來了：厥陰病的實質(zhì)是什么？其主要病證、病機(jī)怎樣？臨床如何治療？預(yù)后怎樣？“七五”期間，我們對流行性出血熱這一急性傳染病進(jìn)行了臨床研究，共觀察治療４００余例，其中１０％以上出現(xiàn)了痙厥神昏的厥陰病癥，中醫(yī)組病死率僅３６６％，西醫(yī)組為１０７１％（Ｐ＜００１）。對厥陰病有了一些感性認(rèn)識，取得了一些第一手臨床資料?，F(xiàn)僅以此為例，就上述問題提出以下看法，供同道參考。
名老中醫(yī)經(jīng)驗集——萬友生 2
１．厥陰病的實質(zhì)：是外感熱病的最后階段，是手足厥陰經(jīng)脈及其所系臟腑的病理變化。
對此，古今研究看法大體一致。
２．厥陰病的主癥：是神昏痙厥。吳鞠通在自注《溫病條辨》下焦篇１８條時指出：“痙厥神昏，舌謇煩躁，統(tǒng)而言之，曰厥陰證。”臨床實踐也完全證實：外感熱病最終階段總是陷入昏迷狀態(tài)的。熱證如此，寒證亦無不如此。病在少陰，神志尚清，進(jìn)入厥陰，就神志不清了，而一旦陷入厥陰，往往救治極難。因此，我們在出血熱的臨床工作中，特別強(qiáng)調(diào)注意“先兆厥陰證”，即觀察患者的神志與體征。只要患者煩躁甚，或語言不便，舌體欠靈，或白日嗜睡，錯語（如答非所問），或夜間多夢囈、譫語，或偶見無意識動作，等等，均應(yīng)看作疫邪將要進(jìn)入厥陰的先兆，必須及時開閉驅(qū)邪，扶正固脫，阻斷其向厥陰發(fā)展。這一措施，有效地防止了病情的惡化，使許多病人避免了進(jìn)入厥陰階段。
３．厥陰病的病機(jī)：是陰盛陽竭或陽盛陰竭或陰竭陽脫。吳鞠通在自注上焦篇１７條“邪入心包，舌謇肢厥”時指出：“厥者，盡也，陰陽極造其偏，皆能致厥。”譯成白話就是說：“厥陰是三陰之盡，陰盛陽竭固可為寒厥，陽盛陰竭亦可為熱厥。”把厥陰病病機(jī)闡述得何等地精確！至其來路，寒厥證可由少陰寒厥發(fā)展而來；熱厥證如《溫病條辨》所述有三焦之分：上焦由溫邪“逆?zhèn)餍陌?span style="PADDING-BOTTOM: 0px; MARGIN: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px">”所致，中焦由“陽明太實，上沖心包”而成，下焦由手少陰證“日久邪殺陰虧”所致；陰竭陽脫證則多由熱厥轉(zhuǎn)為寒厥而成。在出血熱的臨床治療中，上述各證均可見到。如休克期有疫邪直中少陰的陰盛格陽證，若救治不及，一二日即由淡漠→煩躁→恍惚→躁擾→神昏而陷入厥陰寒厥死亡；有起病二三日即疫邪逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)高熱、昏迷、譫語、躁擾、出血、尿少的厥陰熱厥第一卷８６證（發(fā)熱與休克、少尿三期重迭），若入院太遲，厥陰證悉具，亦多歸于死亡；亦有病至七八日（少尿期），邪熱與瘀血、水濕內(nèi)結(jié)陽明胃腸，二便不通，勢成關(guān)格，延至二三日，瘀熱內(nèi)閉心竅，出現(xiàn)譫語、躁擾、神昏的厥陰證者，若能積極地通泄瘀熱水邪，以解陽明之結(jié)，開厥陰之閉，扶正驅(qū)邪以宣暢三焦氣機(jī)，尚有希望挽救，否則，亦難免一死；還有病至十余日，尿毒癥不解（少尿期或多尿前期），瘀熱水內(nèi)結(jié)，陰液大量耗傷，正氣日見虧竭，漸至極度衰竭，體溫不升，演成陰竭陽脫證而亡者。
４．厥陰病的治療：從目前臨床水平來看，厥陰證悉具時，即使集中、西醫(yī)學(xué)之長，亦難以救治。因而，加強(qiáng)對前述“先兆厥陰證”的預(yù)防性治療（也可說是“截斷療法”）是救治成功的關(guān)鍵。
要做到及時治療“先兆厥陰證”，除對厥陰證的先兆臨床表現(xiàn)要有細(xì)致的觀察、高度的警惕性外，還要對厥陰病的病機(jī)發(fā)展趨勢有足夠的了解。“先兆厥陰證”的治療原則有二：辨證論治與中西醫(yī)結(jié)合。具體運用如下：（１）先兆厥陰熱厥證：除上焦熱病“逆?zhèn)餍陌?span style="PADDING-BOTTOM: 0px; MARGIN: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px">”的先兆不甚明顯，往往措手不及之外，中、下二焦陽明、少陰熱厥轉(zhuǎn)成厥陰熱厥者，均有一個漸進(jìn)過程，先兆癥狀完全可以把握。治療原則是：救陰津、開熱閉、熄陽風(fēng)。首重驅(qū)邪開竅。應(yīng)在當(dāng)用方藥中，因閉竅之邪的不同，加用不同的開竅熄風(fēng)藥。如熱閉選用清開靈注射液（北京中醫(yī)學(xué)院附屬實驗藥廠制）或牛黃醒腦靜注射液（上海產(chǎn)）加入當(dāng)用液體中靜脈推注或點滴，能口服者可用“三寶”；瘀熱閉選用神農(nóng)３３號注射液（天津危重急癥研究所研制）靜注或犀珀至寶丹微丸（江西中醫(yī)學(xué)院研制）口服；濕閉選用玉樞丹或蘇合香丸口服等。在中醫(yī)增液針、養(yǎng)陰針（重慶中醫(yī)研究所研制）等大輸液尚未推廣使用之前，西醫(yī)大輸液亦有救陰之功，應(yīng)結(jié)合使用（臨床實際已普遍使用）。若有氣陰兩虧證，宜用參麥注射液（四川雅安制藥廠產(chǎn)）加入液體中靜滴，益氣養(yǎng)陰救脫之力甚強(qiáng)，邪實而正虛甚者用之，無助熱戀邪之弊，有扶正固脫以利上述祛邪藥發(fā)揮作用之功。
（２）先兆厥陰寒厥證：常由少陰寒厥惡化而來。在陰盛格陽或戴陽時，往往伴見神志恍惚或無意識擾動等厥陰先兆癥狀。治療原則是回陽救逆，開寒閉、熄陰風(fēng)。首重破陰回陽?？蛇x用參附注射液（四川雅安制藥廠產(chǎn)）、參附青注射液（上海中醫(yī)學(xué)院附屬曙光醫(yī)院研制）加入液體中靜注，或合用大劑通脈四逆加豬膽、人尿、蔥白等。據(jù)我們的體驗，上述方藥猶有難為力者，建議起用生附子制劑，如北京中醫(yī)學(xué)院研制的“心脈靈”注射液（通脈四逆湯的新劑型），靜脈給藥，或可擔(dān)此重任（此藥惜乎尚未能生產(chǎn)）。
（３）先兆陰竭陽脫證：比之前兩證，更有一個漸進(jìn)過程，可行未雨綢繆之計，將上述二證治法綜合起來，辨證治之。
（４）厥陰病的預(yù)后：兩句話：“陽復(fù)則生，陽絕則死”，“留得一分津液，便有一分生機(jī)。”前者是對寒厥而言，后者是對熱厥而言。后世把《傷寒論》厥陰病篇諸多厥熱勝復(fù)原文理解為厥陰陰盡陽生，陰陽進(jìn)退之機(jī)。即一陽得生則厥少熱多而愈，陰盡而陽不生則厥多熱少、一蹶不振而亡。證之臨床，病至厥陰，心、腦、肝、腎、陰、陽、氣、血、津、液皆病，救治為難，死多生少，不死即生。而始終不死的原因，有賴于陰陽相系一線，未致離決。
隨著中、西醫(yī)學(xué)對危急重癥研究的逐漸深入，厥陰病的理論與臨床必將得到較大的發(fā)展。
其中至關(guān)重要的是：①中醫(yī)深入厥陰病臨床，取得大量第一手資料，是發(fā)展厥陰病理論與臨床的基礎(chǔ)；②大力開展急救中藥的劑型改革，讓中醫(yī)用上可供辨證運用的系列靜脈用中成藥，是使厥陰病的治療獲得突破的關(guān)鍵。
第一卷８７三、對脾胃理論的繼承與發(fā)展（一）對脾胃生理的認(rèn)識１．脾胃是元氣之本：元氣是健康之本，而脾胃則是元氣之本。命門真陽雖為先天之本，生命之根，是人由胚胎生長發(fā)育成人的原動力，但既生之后，人體的生長發(fā)育，一切生理活動，全靠脾胃水谷精氣的維持，故《內(nèi)經(jīng)》有“人受氣于谷”和“得谷者昌，失谷者亡”的定論。先天稟賦再足，若沒有后天脾胃的充養(yǎng)，就難以維持生命。因此，在既生之后的生命活動中，脾胃占有更為重要的地位。
２．脾升是升降運動的關(guān)鍵：人體是一個“小宇宙”。在這個“小宇宙”中，與自然界一樣存在生生不息的升降浮沉運動。而在人體內(nèi)的升降浮沉運動中，最重要的就是脾胃的升清降濁。
在脾胃的升降問題上，萬氏指出，脾升是維持人體正常生理活動的關(guān)鍵。認(rèn)為前人所謂人有胃氣則生，無胃氣則死的胃氣，就是指脾的升發(fā)之氣。如果脾氣不能升發(fā)，反而下陷，則水谷不能運化，氣血生化無源，五臟六腑失養(yǎng)，元氣就會匱乏和消沉，生機(jī)也就不能活躍如常，而發(fā)生種種病變。這就是李東垣提出的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論依據(jù)，而升發(fā)脾胃陽氣，也就成為李氏《脾胃論》的理論核心。但是，萬氏對李氏獨重脾升之論，認(rèn)為不夠全面，因為在人體升降浮沉的生理活動中，脾升和胃降相輔相成，是必須并重而未可偏執(zhí)的，是一對矛盾的兩個方面，只不過脾升是矛盾的主要方面而已。
（二）對脾胃病理的認(rèn)識１．氣火關(guān)系失調(diào)：人體生命活動全靠氣來維持，氣足則健康，氣虛則病作，故《內(nèi)經(jīng)》有“正氣存內(nèi)，邪不可干”和“邪之所湊，其氣必虛”之說。而氣虛病作的關(guān)鍵則在于脾胃中氣受到損傷。李東垣創(chuàng)立陰火說，其基本論點即“火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)”，首次把《內(nèi)經(jīng)》“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣”的理論引申到脾胃氣虛與陰火產(chǎn)生的關(guān)系中來。但是，李氏卻未能把脾胃氣虛與陰火隨生的機(jī)理闡述明白，而只是一再強(qiáng)調(diào)“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣”、“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，“脾胃虛則火邪乘之而生大熱”等等?？梢娎钍想m然發(fā)現(xiàn)了脾胃病理中氣火關(guān)系失調(diào)這樣一個重大問題，但僅停留在知其然而不知其所以然的階段。萬氏有鑒于此，對陰火產(chǎn)生的機(jī)理，氣火關(guān)系失調(diào)的所以然，進(jìn)行了深入的研究。他說，氣有余而化火，乃屬一種實性亢奮，可稱之為實火，多見于新病壯實之人，例如外感病的實熱證；氣不足而生熱，乃屬一種虛性亢奮，可稱之為虛火，多見于久病虛弱的人，例如內(nèi)傷病的虛熱證。在虛熱證中，因陰虛而導(dǎo)致陽亢的陰虛熱證為其常，因氣虛不能內(nèi)守，向上向外浮越而顯露出虛陽亢奮之象的氣虛熱證為其變。但這種虛陽亢奮，是因脾胃氣虛而向上向外浮越所致，它和少陰陰盛格（戴）陽證是因心腎陽衰而向上向外浮越的虛陽亢奮又同中有異，不可混淆。
脾胃氣火關(guān)系失調(diào)的病理狀態(tài)，除上述氣虛陰火亢盛外，還有一種氣郁陰火亢盛之證。前者萬氏名之曰“陰火虛證”，后者名之為“陰火實證”。陰火實證的產(chǎn)生，緣由陰邪（外感寒濕，或內(nèi)傷生冷，或憂思郁結(jié)等）郁遏陽氣，令陽氣不得發(fā)泄而出現(xiàn)的“火”象。這種“火”象，既不同于第一卷８８氣有余而化火的實性亢奮之象，又有異于陰虧或氣虛而生熱的虛性亢奮之象，此種郁火，只須宣散，解其郁閉，令“火”得以發(fā)泄則愈。
上述陰火虛、實證，東垣雖均有涉及，但終因語焉不詳而難以領(lǐng)會。萬氏將其條分縷析，使之合于規(guī)范，令人耳目一新，說理淺顯，易懂易學(xué)，便于掌握運用。
２．升降運動失常：脾胃居于中焦，是人體氣機(jī)升降運動的樞紐。脾胃健運，就能維持如《內(nèi)經(jīng)》所說的“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。若脾胃氣虛，升降失常，則內(nèi)而五臟六腑，外而四肢九竅，都會發(fā)生病變。因而，脾胃升降失常，是脾胃病理的又一重要方面。它可以引起上、中、下三焦及其所絡(luò)屬的臟腑的各種病證。舉例來說：脾胃升降失常，直接引起中焦不和，而現(xiàn)脘腹痞滿脹痛之癥，就是因為脾不升清，胃不降濁，中氣壅滯不通所致。脾氣不升而反下陷，常見神疲肢倦而嗜臥或久泄不止而脫肛；胃氣不降而反上逆，常見嘔惡噯氣而不思飲食。
脾胃升降失常，間接引起上焦不和，或在肺而現(xiàn)咳喘痰多之癥，就是由于“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾虛不能運化水谷變成精微上輸于肺，反而化生痰濕上泛于肺，使肺氣宣降不利所致?；蛟谛亩霈F(xiàn)失眠之癥，就是由于“胃不和則臥不安”，胃之濁陰不降，循胃絡(luò)通心而上擾心神；或由于脾虛氣血生化無源，血不養(yǎng)心而心神不安所致。
脾胃升降失常，間接引起下焦不和，或在肝而現(xiàn)脅痛滿悶之癥，就是由于脾虛失運，脾氣壅滯以致肝失疏泄所致。即使先因肝郁，也終必傳脾，而應(yīng)以治脾為主?；蛟谀I而現(xiàn)腰痛浮腫之癥，就是由于脾虛生濕，濕聚成水，水濕困腎所致。
萬氏認(rèn)為，李東垣對脾陽不足，不能主升，濕土病現(xiàn)的病機(jī)論述較詳，而對胃陰不足，不能主降，燥土病現(xiàn)的病機(jī)論述較少。后世葉天士有鑒于此，提出脾胃分論，創(chuàng)養(yǎng)胃陰法，以彌補(bǔ)東垣升脾有余而降胃不足之缺憾。萬氏對此，能兼收并蓄，以形成完整的理論體系。
（三）脾胃病變的治法方藥萬氏認(rèn)為，李東垣善治脾胃，應(yīng)是金元以前的最高水平，但到了今天，其不足之處是顯而易見的，至少兩個方面：一是偏重脾胃之陽，而忽略脾胃之陰，溫補(bǔ)脾胃之方雖多，滋養(yǎng)胃陰之法極少。二是對臟器間相互影響的認(rèn)識也存在不足，只著重闡述了脾胃和肺、腎的相互影響，而對脾胃和心、肝的相互影響則略而不詳。因此，在討論脾胃病變的理法方藥時，不僅要注意到脾胃陰陽兩個方面，也要同時注意到脾胃與肺、心、肝、腎四臟的相互影響。為此，萬氏擬定脾胃寒熱虛實證治要點如下：１．脾胃寒熱實證治（１）脾胃寒實證治：多因內(nèi)外淫邪的寒濕犯中，脾胃為其所困，以致中氣失運，而現(xiàn)脘腹脹滿疼痛拒按，嘔惡不思飲食，大便溏瀉，舌苔白膩潤滑，脈遲緊等癥的，宜用香砂平胃散以溫運中氣，祛寒燥濕；若兼見噯腐吞酸口淡惡食等寒滯癥的，則宜加山楂、六曲、谷麥芽、雞內(nèi)金等以溫消食積。若因寒飲留中，而見脘腹痞滿，水聲瀝瀝，時吐痰水，舌苔白滑，脈弦遲等癥的，宜用小半夏加茯苓湯更加枳實、陳皮、桂枝等以溫中逐寒飲。若因久痢沉寒痼冷內(nèi)結(jié)，而現(xiàn)腹脹滿痛拒按，下痢白凍而里急后重，甚至大便不通，舌苔白膩，脈沉弦遲等癥的，則宜用溫脾湯加減以溫下寒積。若因寒凝血瘀而現(xiàn)脘腹硬痛固定不移，舌有青紫瘀斑，脈澀等癥的，宜用手拈散第一卷８９加桂枝、乳香等以溫化瘀血。
（２）脾胃熱實證治：多因內(nèi)外淫邪的濕熱或燥熱犯中，如太陰濕溫的三仁湯證、連樸飲證和陽明燥熱的白虎湯證、承氣湯證等。若因胃火上炎，以致口瘡、牙齦腫痛，甚至吐衄血的，宜用清胃散或瀉心湯以清泄胃火。若因熱滯中阻，而現(xiàn)脘腹脹滿疼痛拒按不大便，噯腐吞酸，口苦惡食，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等癥的，宜用保和丸合小承氣湯等以清導(dǎo)食積。若因濁痰凝聚，而現(xiàn)心下痞滿、不食不饑不便、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等癥的，宜用半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加枳實、杏仁辛開苦降以化濁痰。若因熱痰壅結(jié)，而現(xiàn)心下硬滿疼痛拒按、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等癥的，宜用小陷胸湯加枳實等以清化熱痰兼寬中下氣。若因水熱內(nèi)結(jié)，而從心下至少腹硬滿疼痛不可近手、舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)等癥的，宜用大陷胸湯或十棗湯以逐水熱。若因瘀血蓄積腸間，而現(xiàn)少腹硬滿、大便不通、小便自利（或不利）、如狂甚至發(fā)狂等癥的，宜用桃仁承氣湯或抵當(dāng)湯以下瘀血。若因熱結(jié)血瘀而現(xiàn)脘腹硬痛固定不移、舌有紫紅瘀斑、脈澀等癥的，宜用失笑散加丹參、赤白芍、乳香、沒藥、桃仁、紅花等以清化瘀血。若因瘀血內(nèi)結(jié)于脾，而現(xiàn)左脅腹痞塊的，宜用鱉甲煎丸以活血化瘀消痞。
至于因脾胃內(nèi)蘊濕熱而生蟲的，多見臍腹時痛時止、口吐清涎、夜寐齒、肌瘦面黃有斑點、唇內(nèi)有白點、舌苔花剝等癥，一般可用化蟲丸以驅(qū)蟲止痛；但病性屬寒而伴有舌淡苔白脈遲等癥的，宜用理中安蛔湯；病性屬熱而伴有舌紅苔黃脈數(shù)等癥的，宜用連梅安蛔湯；病性屬寒熱虛實錯雜而伴有渴不欲飲、饑不欲食、舌苔白黃相兼等癥的，宜用烏梅丸。
２．脾胃寒熱虛證治（１）脾胃虛寒證治：屬于脾胃氣虛的，多見神疲肢倦、少氣懶言、不思飲食、肌肉消瘦、胃痛喜按喜溫、舌質(zhì)淡紅、脈緩弱等癥，宜用香砂六君子湯以健脾益氣，溫胃祛寒。若因脾氣虛導(dǎo)致陰火旺，而現(xiàn)久瀉不止、久熱不退、煩渴不思飲食、神疲肢倦、少氣懶言、脈數(shù)而虛大或細(xì)弱等癥的，則宜用補(bǔ)中益氣湯升補(bǔ)脾氣以降陰火。若因脾氣下陷以致脫肛的，亦宜用補(bǔ)中益氣湯升舉脾氣以收脫肛。若因脾氣虛不能統(tǒng)血而見大便下血不止的，則宜用歸脾湯以補(bǔ)氣攝血。若因脾氣虛不能攝精而見膏淋或白帶淋瀝等癥的，都可用參苓白術(shù)散加減以補(bǔ)氣攝精止帶。若由脾胃氣虛發(fā)展成為脾胃陽虛的，除現(xiàn)有上述脾胃氣虛證外，還多現(xiàn)有身寒肢冷、脘腹冷痛喜熱按、時吐清水、大便溏瀉、舌質(zhì)淡白、脈沉遲弱等癥，宜用附子理中湯溫補(bǔ)脾陽以化寒濕。
（２）脾胃虛熱證治：本證是因脾胃陰液不足所致。多見胃中灼熱、饑而食難下咽、咽干口燥、或胃中熱痛而大便干結(jié)難下、舌質(zhì)干紅或舌心光剝、脈細(xì)數(shù)等癥，宜用益胃湯或增液湯等滋養(yǎng)脾胃陰液以清熱潤燥。
若屬于脾胃陰陽氣液兩虛的，則必同時現(xiàn)有上述寒熱虛證，如胃中熱痛而大便溏瀉、或胃中冷痛而大便燥結(jié)、或舌紅苔黃而脈遲緩弱、或舌淡苔白而脈弦細(xì)數(shù)，等等。投藥稍偏，即難接受，一般宜用資生丸等平補(bǔ)脾胃法以穩(wěn)步取效，不可急躁圖功。
脾胃病常與肺、心、肝、腎有關(guān)。例如：脾胃病涉及于肺的，由于“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，因脾虛生痰上泛于肺，而現(xiàn)咳喘痰多、不思飲食、神疲肢倦、大便溏瀉等癥的，宜用六君子湯以健脾化痰為主。脾胃病涉及于心的，常見胃不和而臥不安，宜用半夏糯米湯或溫膽湯以和胃安神。脾胃涉及于肝的，常見土虛招致木克的腹中急痛而脈弦等癥，宜用小建中湯以培土制木。脾胃病涉及于腎的，常見腰冷痛而沉重等癥，宜用甘姜苓術(shù)湯以培土制水。由于脾胃為后天之本，在五臟六腑中占有極其重要的地位，所以無論脾胃病影響到其它臟腑，或其它臟腑第一卷９０病影響到脾胃，只要癥見肌肉消瘦、不思飲食，消化功能日差，氣血日見衰竭，都必須以健補(bǔ)脾胃為主。否則，脾胃一敗，就難以救治了。前人所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，確為至理。
（四）臨床應(yīng)用舉隅１．補(bǔ)法的臨床應(yīng)用脾胃方面例案例一，夏某，男，３８歲。久患十二指腸球部潰瘍病，饑時痛作，喜熱畏冷，午后尤甚，噯氣、矢氣則舒；胃納減退，只能少進(jìn)軟食；大便溏泄，脈緩弱。投予香砂六君子湯，藥下即覺腹中氣機(jī)運轉(zhuǎn)，矢氣增多，胃痛顯減。連進(jìn)十余劑后，胃痛止，納漸增，可進(jìn)硬飯。因守方長服而痊愈。
按：消化道潰瘍常見氣虛寒痛證，萬氏善用香砂六君子湯，緣起于一段令人難忘的往事：抗戰(zhàn)時期，萬氏客居峽江，患胃痛甚劇，臥床月余，米食難進(jìn)，僅能喝點湯水，大肉盡脫、形容枯槁，勢頗危殆。當(dāng)時萬氏年紀(jì)尚輕，行醫(yī)未久，經(jīng)驗不足，在中西藥雜投無效的困境中，幸自試用此方獲效，即堅持服至病愈。從此，萬氏每遇此證即用此方，療效滿意。
例二，楊某，男，４６歲。久患消化道潰瘍（Ｘ線鋇餐透視檢查見：胃大、小彎共九個潰瘍點，十二指腸球部潰瘍，幽門狹窄，胃下垂），胃痛，吐血，黑便（大便索結(jié)如羊矢），尿赤，胃納甚差，舌苔醬黑而質(zhì)紅，脈象細(xì)數(shù)。投予石斛清胃湯加減（石斛、丹參、赤芍、白芍、甘草、生蒲黃、靈脂、山楂、藕節(jié)、白芨、仙鶴草、白藥、火麻仁、蜂蜜）。連服５劑，胃痛大減，吐血止，大便暢通而黑便明顯減少，黑苔轉(zhuǎn)黃，食增神旺。再進(jìn)５劑，諸癥基本消失，守方加減以鞏固療效。
按：本例屬脾胃陰虛證，只是由于胃中瘀熱充斥，故在養(yǎng)陰清熱之中化瘀、止血、止痛。
例三，李某，女，４９歲。胃中灼熱多年，饑時尤甚，飲冷則舒，晨起胃脘有氣包突起，約半小時自消，手足心熱，大便秘結(jié)，小便黃熱，脈細(xì)數(shù)而弱。投予石斛清胃湯加減，初服有效，再進(jìn)無功，后加寒涼瀉火藥則胃中異常難受而另就他醫(yī)。
按：本例實屬脾胃氣陰兩虧證，養(yǎng)陰清熱稍過即氣虛證加重。若復(fù)診時改用平補(bǔ)脾胃的方藥，或可穩(wěn)步圖功。通過這一失敗例的教訓(xùn)，萬氏對脾胃氣陰兩虧證的治療有了進(jìn)一步的體會，后來遇此證時多能以平補(bǔ)脾胃為主取效。如一男，久患消化道潰瘍，胃中灼熱而大便素溏今硬，舌苔微黃而脈象弦遲。投以異功散合焦三仙、內(nèi)金，連服６劑而灼熱除，諸癥減，守方繼進(jìn)而愈。
肺脾方面例案丁某，男，６１歲。久患肺結(jié)核，骨蒸寒熱，長期不已，臥床不起，咳嗽痰多，不思飲食，脈細(xì)數(shù)而虛。投予六君子湯加黃芪、銀柴胡、地骨皮３劑，即骨蒸退而胃納增，惟盜汗仍多，守方去銀柴胡、地骨皮，加龍骨、牡蠣，堅持服用２００余劑，終至病愈體豐，康健勝昔。
按：此即補(bǔ)土生金之法。又肺結(jié)核病常見咯血，陰虛火旺者固常用養(yǎng)陰清肺止血法；氣虛不攝血者，又須用溫補(bǔ)攝血法，參、芪即可勝任；若陽虛者，還可用甘草干姜湯。總以補(bǔ)脾著眼。
心脾方面例案李某，男，１９歲?；际纫良t細(xì)胞增多癥。低熱月余不退，久瀉不止，胸悶、心悸、失眠，納少，時腹痛，脈細(xì)數(shù)而弱。血檢：白細(xì)胞４１７００／ｍｍ３，嗜伊紅細(xì)胞占８４％。予參苓白術(shù)散加焦三仙、內(nèi)金、棗仁、柏子仁、合歡皮、夜交藤等３劑，脘腹脹痛加甚；守方加木香、佛手、大腹皮、萊菔子，再進(jìn)５劑，諸癥大減，血檢：白細(xì)胞降至１４７００／ｍｍ３，嗜伊紅細(xì)胞僅占３４％；守方去腹皮、第一卷９１萊菔子，５劑后諸癥消失，血象基本正常（白細(xì)胞９４００／ｍｍ３，嗜伊７％）。守方加減以鞏固療效。
按：本例心脾氣血兩虧，且兼中焦氣滯較甚，初投平補(bǔ)脾胃之劑雖屬對癥，但行滯不力，益氣藥反增其滯，故腹脹痛加甚；二診加用行氣藥后，消、補(bǔ)得當(dāng)，療效顯著；慮其脾氣虛甚，故及時減去行氣藥。由于增減進(jìn)退卓然有序，故取得高效、穩(wěn)效。
肝脾方面例案陳某，女，４０歲?；悸愿窝祝喂δ芫貌徽?，右脅時痛，胃脘亦痛，口淡，納差，痰多，神疲肢倦，苔膩，脈弱。初診香砂六君子湯加焦三仙，連服１０劑，胃痛停止，肝痛亦稍減輕，痰除，但精神仍差；復(fù)診守上方去木香、砂仁，加柴胡、枳實、白芍、紅參，再進(jìn)１５劑，肝痛全除，精神眠食均佳，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。三診仍守上方以鞏固療效。
按：萬氏認(rèn)為，肝病必傳脾，若肝病脈不弦而弱，是脾虛已甚之象，治法當(dāng)以補(bǔ)脾為主。本例慢性肝炎由于脾虛已甚，故在初診時專用香砂六君子湯加焦三仙以健脾助運；而在脾虛病情改善之后，復(fù)診時即合用四逆散以調(diào)肝（柴胡以疏肝，枳實以平肝，白芍以柔肝，甘草以緩肝）。
由于治法先后有序，故獲良效。萬氏治療慢性肝炎肝脾同病之證，常用四逆散合異功散以平調(diào)之（肝痛甚者合金鈴子散，納差甚者加焦三仙），穩(wěn)而效宏，值得珍視。
腎脾方面例案姜某，女，２５歲?；悸阅I盂腎炎。腰酸痛甚，頭面肢體浮腫，怯寒較甚，間或微熱，不汗出，神疲肢倦，不思飲食，腹時脹滿，大便時結(jié)時溏，小便黃濁，舌苔微黃，脈遲。投以四君子湯合白茅根湯、麻黃附子甘草湯，加白芍、浮萍。連服６劑，腰酸痛除，腫消。守方加減以鞏固療效。
按：腰痛水腫屬腎，但常與脾相關(guān)。萬氏認(rèn)為，脾虛失運，則土不制水，腎水乃失其常，而能病人。其于脾虛失運而寒濕困腎，出現(xiàn)腰痛水腫者，常用五苓散、五皮飲等方；若脾虛失運而濕熱困腎者，常用四君子湯配自擬白茅根湯取效。本例雖兼見陽虛，但濕熱證顯，故白茅根湯與麻黃附子甘草湯同用。
２．攻法的臨床應(yīng)用升降并重例案肖某某，男，３６歲?；嘉赶麓梗競€月。腹脹甚而時痛，有下墜感，胸悶，納差，舌紅，脈弦有力。初診投以升麻１５克、柴胡１５克、葛根３０克、陳皮１５克、枳殼３０克。連服３劑，腹脹減半，脈弦見退；守方再進(jìn)５劑，腹脹基本解除，余癥均見好轉(zhuǎn)。仍守方再進(jìn)以收功。
清補(bǔ)兼施例案周某某，女，４２歲。臍腹脹滿硬痛已４年。每天除早上空腹時臍腹脹無所苦外，余時均感脹滿硬痛，不思飲食，口苦，大便時結(jié)時溏，脈弱。初投枳術(shù)丸方加味（枳實１５克、焦白術(shù)３０克、陳皮３０克、厚樸１０克、大腹皮１５克、青木香１５克、山楂３０克、六曲１０克、谷麥芽各１５克、雞內(nèi)金１０克），連服３０劑，臍腹脹滿硬痛全除。隨訪多年，未見復(fù)發(fā)。
行氣通腑例案萬某某，男，４３歲。患急性腸梗阻。突然劇烈腹痛，住院保守治療，痛雖稍減而腹脹日增，大便三日未行，服大黃蘇打片而腹痛加劇。因患者堅決拒絕手術(shù)治療而就診于中醫(yī)。萬氏見其以腹脹為主，其痛不甚，喜按，不能食，稍進(jìn)食則腹痛加劇，小便自可，舌苔白黃厚膩，脈緩。
認(rèn)為證以氣滯為主，不可攻下，只可行氣導(dǎo)滯。方用萊菔子３０克、大腹皮３０克、陳皮６０克、枳殼１５克、枳實１５克、雞內(nèi)金末１５克（沖）。服１劑后約三時許，即得軟便一次，先黑后黃，但量第一卷９２不多，腹脹稍減，微痛已止。繼進(jìn)３劑，每日得大便一次，腹脹漸除，口味仍差，已旬余未能進(jìn)食。系由腑氣雖通于下，而尚不運于中，乃守上方減大腹皮為１５克、陳皮為３０克，加山楂１５克、六曲１０克、谷麥芽各１５克，更進(jìn)３劑而痊愈。
化痰降逆例案例一，葉某某，男，３１歲。嘔吐時作時止已２０年，常發(fā)作于冬春季節(jié)。近時嘔吐月余不止，每日午飯后必嘔吐一次，嘔吐物為酸苦水和白痰，嘔吐前有時臍腹劇痛，嘔吐后其痛即止。
早、晚飯后不吐?？诟煽氏矡犸?，雖尚知饑思食，但口淡乏味，食下即脘脹、噫氣、腸鳴，大便軟條色黃而日行二次，舌苔前幾天黑而潤滑，現(xiàn)已減退，舌心僅余少許，舌根苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑。初投以苓連二陳湯合小半夏湯（半夏３０克、陳皮３０克、茯苓３０克、黃連５克、黃芩５克、生姜１５克、生甘草１０克）。服第一劑，午飯后即未嘔吐，只是稍有惡心。服第二劑，午飯后既未嘔吐，亦未惡心，腸鳴漸止，黑苔全退，黃苔亦減。復(fù)診守方再進(jìn)４劑，嘔吐未再發(fā)生，胃納增加。仍守方加減以鞏固療效。
例二，張某某，男，４１歲。噫氣不除已３個月，久治無效。每日噫氣頻作，動則增劇，靜則稍減，心下痞硬，不思食，口干渴飲。初診投以旋復(fù)代赭湯合橘皮竹茹湯加減（旋復(fù)花３０克、代赭石３０克、陳皮３０克、竹茹１０克、半夏１５克、枳殼１０克、麥冬１５克、枇杷葉１５克），連服７劑，噫氣和心下痞硬全除，脘腹舒適，食增渴止而愈。
化瘀止痛例案張某某，男，３２歲。久患胃潰瘍不愈，因住入某醫(yī)院接受手術(shù)治療。術(shù)后心下臍上刀口處一團(tuán)硬結(jié)脹滿疼痛拒按，呻吟床褥，難以轉(zhuǎn)側(cè)，雖經(jīng)采用各種西藥鎮(zhèn)痛而無效，病人痛苦已極。
舌紅苔黃，脈弦。萬氏會診投以芍藥甘草湯合失笑散、金鈴子散加味（赤白芍各１５克、生甘草１５克、生蒲黃３０克、五靈脂３０克、延胡索１５克、川楝子１５克、丹參３０克、三七末１０克、山楂肉３０克），當(dāng)日連服２劑。一劑后痛即大減，并得安睡片刻；再劑痛減十之七八，自覺輕松，能下床活動，并能下樓上廁所。次日復(fù)診，囑守原方再進(jìn)以盡全功。后據(jù)一位實習(xí)醫(yī)生面告，因住院醫(yī)生改方減量，服后病又增劇，只好仍用原方原量，續(xù)服６劑而痊愈。
四、對陰火理論的繼承與發(fā)展自李杲創(chuàng)立陰火說和甘溫除熱法后，雖歷代醫(yī)家在臨床上用之多驗，但由于李氏在理論上闡述的不夠明確，甚至相互抵觸，因而引起后世爭論頗多。例如：既指明“陰火者，心火也”，又說“腎為陰火”；既肯定“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”，而“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣”，“脾胃虛，則火乘之而生大熱”，“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽”，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“大忌苦寒之藥損其脾胃”，卻又說：“甘寒以瀉其火”，“加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類是也”，“黃芩補(bǔ)肺氣，泄陰火之下行。”不僅把生理之火與病理之火，而且把寒性的陰火與熱性的陰火都混為一談，致使陰火概念模糊不清，令人費解、誤解或曲解者久矣?？祭钍显谔岢隽岁幓鹫f之后，之所以有時在陰火中雜以陽火，是以臨床常見陰、陽火相兼為病，而在甘溫法中輔以甘寒甚至苦寒等法獲效為根據(jù)的經(jīng)驗總結(jié)，從臨床上看，是可取的，只是在理論上對陰火和陽火的區(qū)別與聯(lián)系界定未清，致令陰火這一臨床常見、多發(fā)病證，至今未能被大多數(shù)人所認(rèn)識。
因此，進(jìn)一步闡明陰火理論，使之合于規(guī)范，是求取認(rèn)識陰火的本質(zhì)，提高臨床療效的關(guān)鍵。
第一卷９３（一）澄清陰火概念陰火是相對于陽火提出的病理概念。這里的“火”，是指熱的現(xiàn)象；“陰”，是指該熱象的性質(zhì)。換句話說，即陰火指病性為陰寒而病證為火熱的病理概念。
李杲創(chuàng)立的陰火說，雖然肯定了脾胃元氣虛弱是陰火產(chǎn)生的根源，但未能確立陰火相對獨立于陽火的概念，已如前述。李時珍對此作了明確的鑒別。他說：“諸陽火，遇草而熾，得木而燔，可以濕伏，可以水滅；諸陰火，不焚草木而流金石，得濕愈焰，遇水益熾，以水撲之，則光焰詣天，物窮方止，以火逐之，以灰撲之，則灼性自消，火焰自滅。”（《本草綱目》第一版北京人民衛(wèi)生出版社，１９８５年）這就是說，可以燔灼津液，用寒涼藥能消除的火是陽火；反之，用寒涼藥火象反增，用溫?zé)崴幠芟幕饎t是陰火。也就是說，陽火的病性與癥象均為熱，屬標(biāo)本俱熱證；陰火則病性為寒而病證為熱，屬標(biāo)熱本寒證。唯其為此，陰火這一概念才具有獨立于陽火的意義。
（二）深入探討陰火的病因病機(jī)１．病因：陰火的產(chǎn)生，多由飲食不節(jié)、勞倦過度、七情郁結(jié)、起居不慎等，令元氣大傷；或寒濕陰邪外郁，或生冷飲食內(nèi)遏，令陽氣不得宣發(fā)透達(dá)所致。前者發(fā)為陰火虛證，后者發(fā)為陰火實證。
李杲指出：“飲食失節(jié)，勞役形質(zhì)，陰火乘于坤土之中……首先由喜、怒、悲、憂、恐，為五賊所傷，而后胃氣不行。”對脾胃陰火虛證的產(chǎn)生原因作了深入的探索，提出了明確的理論。但對腎虛陰火及陰火實證，則未能揭示得同樣昭然，我們只能從他的臨床治驗中尋找線索。如在《脾胃論·調(diào)理脾胃治驗·升陽散火湯》中提到：“胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土，火郁則發(fā)之。”又在同一章節(jié)的“麻黃人參芍藥湯”案中指出：“表有大寒壅遏里熱，火邪不得舒伸，故血出于口。因思仲景太陽傷寒，當(dāng)以麻黃湯發(fā)汗，而不與之，遂成衄血，卻與之立愈，與此甚同。”又在“神圣復(fù)氣湯”案中指出：“上熱如火，下寒如冰……此皆寒火來復(fù)火土之讎也……大抵腎并膀胱經(jīng)中有寒，元氣不足者皆宜服之。”還在“陰病治陽，陽病治陰”中說到：“另有上熱下寒，……若陰中火旺，上騰于天，致六陽反不衰而上充者……慎勿獨瀉其六陽。此病陽亢，乃陰火之邪滋之”，為我們認(rèn)識腎虛陰火與陰火實證提供了依據(jù)。
２．病機(jī)：火熱之證，無論陽火或陰火，皆由陽氣亢奮所致，而其陽氣亢奮又各有其虛實之分。這里僅就陰火而言：（１）陰火虛證：《內(nèi)經(jīng)》云“陽氣者，煩勞則張”，是說煩勞即會引動陽氣亢奮。陽氣虛弱者，當(dāng)外邪入侵，或飲食生冷，或七情太過，或形體勞倦時，即易引動虛陽亢奮而見陽氣向上向外升浮之虛性亢奮之象。
此證病機(jī)之所以多在脾胃，系因脾胃為后天之本，氣血生化之源，無論飲食、勞倦、七情，皆首傷脾胃，損及元氣之故。而脾胃虛弱日久，又可導(dǎo)致他臟不足而兼見多臟虛證，萬氏統(tǒng)稱之為“脾虛陰火證”。
若腎陽大虧，龍火不能潛藏而向上向外浮越的，則稱之為“腎虛陰火證”。
（２）陰火實證：陽氣為陰邪所郁，不得宣發(fā)所致。此證既包括內(nèi)傷飲食生冷所致的陽郁里證，也包括外感寒濕陰邪所致的陽郁表證。當(dāng)今臨床上，一般習(xí)用可“抗病毒”的板藍(lán)根甚至牛第一卷９４黃之類給感冒發(fā)熱，造成表寒（濕）閉遏者不少，或久咳不已變成慢性支氣管炎；或長期鼻塞難通成為各種鼻炎；或咽喉干紅梗堵，久之不已，演成咽炎；或低熱不退，查無原因……，若不知陰火實證，當(dāng)用升陽散火，宣開肺衛(wèi)治法，終難求愈。
（３）陰火與陽火相兼證：陰火虛證日久氣損及血，陽損及陰，可兼見陽火虛證（即陰虛之火）。陰火實證日久陽郁化火，常可兼見陽火實證（即陽盛之火）。更有陰火虛實相兼之證日久，陰血與陽氣俱虧，氣郁與化火并存，形成陰陽虛實錯雜證者，臨床并不罕見。這也許就是李杲在《脾胃論》中確立了甘溫除熱法以治脾虛陰火之后，又多處出現(xiàn)合用甘寒或苦寒法的根源所在吧。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，脾虛陰火證是只宜甘溫除熱法而大忌苦寒之藥瀉胃土的，只是在：兼有氣郁陰火實證時，可加辛溫之藥以升散郁火；兼有陰血虛的陽火虛證時，可加甘寒之藥養(yǎng)陰降火；兼有氣郁化火的陽火實證時，可加苦寒之藥以直折之。而加用寒涼藥時又須注意“從權(quán)”二字，不可忽略。
（三）指出陰火的辨證要點１．標(biāo)熱證發(fā)熱：陰火發(fā)熱可為低熱，亦可為高熱，大多為間歇熱（間隔時間長短不一，短者以小時計，長者可數(shù)十日一發(fā)），呈波動熱型。發(fā)熱時或伴汗出惡風(fēng)寒等癥。
胃中灼熱：是脾虛陰火證的常見癥狀。多因中焦清陽不升，濁陰難降，清濁相干，郁結(jié)于中焦所致。雖灼熱而得冷飲反劇。
口苦干渴：為氣虛不能升津止?jié)櫵?。多不欲飲或喜熱飲?span style="PADDING-BOTTOM: 0px; MARGIN: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; PADDING-TOP: 0px">
舌糜、口瘡、牙齦腫痛、咽痛：脾胃陰火或腎虛陰火的常見癥狀。多伴見舌體胖淡而嫩，邊有齒痕，苔白，或便溏等癥。
此外還可見到便秘、尿灼、脈數(shù)等癥?？傊?，陰火的“火象”繁多，不一而足，但必有本寒之象伴隨。
２．本寒證身寒或惡風(fēng)寒：患者素體性寒、易感，或雖發(fā)熱而伴惡風(fēng)寒。此為陰火發(fā)熱證最為多見的本寒象。
頭昏氣短、極度乏力、口淡、不饑、納少、納后脘脹、大便軟爛或溏瀉或雖秘而質(zhì)軟：這些脾胃陽氣虛證，為陰火虛證所必具，是醫(yī)者得以從眾多標(biāo)熱證中辨認(rèn)出陰火證的著眼點。
舌胖嫩淡紅而多齒痕、苔白：這是陰火虛證的常見舌象。若見白苔厚膩，為脾胃氣虛日久，運化失職，濕濁內(nèi)生；若更見白底黃苔垢穢，是為濕郁日久所致，不可認(rèn)作實熱而妄用苦寒。
脈虛弱或遲：是陰火證常見之脈。即使其人脈數(shù)大，亦必不耐重按。
３．兼夾證兼血虛：有失血史（黑便、崩漏、腸風(fēng)下血或慢性咳血等），或氣虛日久，由氣及血，見唇舌淡白，心悸面白光，脈細(xì)或芤等癥。
兼陰虛：久病陽損及陰，而見五心煩熱，咽干舌燥，渴喜冷飲，胃中嘈雜似饑，大便干結(jié)，脈細(xì)數(shù)等癥。
兼實熱：多見口舌生瘡而口苦口臭，心煩失眠，大便干結(jié)，舌尖絳，舌苔黃等癥。
第一卷９５（四）臨證遣方用藥１．陰火虛證脾虛陰火證：法宜甘溫補(bǔ)脾益氣除熱法，以補(bǔ)中益氣湯為主方，其中：黃芪必須重用（３０～６０克）；人參則隨患者氣虛的輕重程度選用黨參（３０～６０克），或白參、紅參（１０～１５克），兼陰津虧者加西洋參（１０～１５克）；炙甘草在此為瀉陰火主藥之一，當(dāng)重用（１０～１５克），不可認(rèn)作和藥，若標(biāo)熱旺盛者，宜用生甘草（１０～１５克）；升麻、柴胡升陽解郁，一般須用１０～１５克；當(dāng)歸補(bǔ)血、和血以配陽氣，若脾虛便溏者，應(yīng)少用或不用，以防滑腸；陳皮用于大隊升補(bǔ)藥中，起和降作用，以達(dá)到升清降濁，補(bǔ)而不滯的目的，用量當(dāng)在１０～３０克之間，少則難當(dāng)此任。
若兼陰虧較甚者，還可合生脈飲或徑用參麥針靜脈注射，其效尤捷。
腎虛陰火證：治宜甘溫補(bǔ)腎回陽除熱法，以通脈四逆湯為主方。無論外感內(nèi)傷，病至格陽、戴陽，均屬危急重癥，應(yīng)大劑回陽救逆，姜附參草用量均在３０克以上，必要時應(yīng)加蔥白、豬膽汁、人尿、龍骨、牡蠣等通陽和陰、反佐潛納。還應(yīng)同時靜脈注射參附針，力挽危亡。若腎陰亦虧，浮火常炎，口糜舌爛，反復(fù)難愈者，又當(dāng)選附桂八味丸以緩圖之。
２．陰火實證：治宜辛溫散熱法，如屬濕邪壅中，火郁于脾者，可用升陽醒脾散火的升陽散火湯（氣不虛者，應(yīng)去人參）或火郁湯（《蘭室秘藏》方）。如屬寒邪外束，火郁于肺者，可用開表宣肺散火的麻黃湯，或三拗湯加桔梗。
３．陰火陽火虛實相兼證：治宜甘溫合甘寒或苦寒法。如陰火虛證兼有陽火虛證的，可用甘溫合甘寒法的黃芪人參湯。陰火虛證兼有陽火實證的，可用甘溫合苦寒法的補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯。還有陰陽寒熱錯雜的虛證，用藥稍偏，即難接受（即所謂“虛不受補(bǔ)”），當(dāng)取平補(bǔ)之法，可用參苓白術(shù)散等。
（五）臨床應(yīng)用舉隅１．陰火虛證例案例一，急淋化療過程中合并大葉性肺炎高熱患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合（清熱解毒與抗生素療法）治療無效，宣告病危。家屬抱一線希望求治于萬氏。診見患者高熱而多汗肢冷（背心尤寒），面白如紙，聲音低微，極度疲乏，惡心厭食，咳嗽胸痛，咯鐵銹色痰，脈虛弱甚。此氣虛將脫而熱傷肺絡(luò)之脾虛陰火證，即與大劑補(bǔ)中益氣湯（紅參、洋參、黨參同用，且黨參、黃芪用量皆為５０克），２劑即熱降，１０劑而神旺，更少加宣降肺氣藥，２０劑后肺部炎癥吸收，急淋血象緩解，臨床諸癥消失出院。
例二，感冒高熱半月，愈治愈重患者，自云雖發(fā)熱而不惡寒，觀之卻衣著倍于常人不覺溫，咳嗽痰少，頭身沉重，雙腿難提，苔面膩似濕困，舌紅便干又似實熱，然夜臥大汗?jié)裢敢卤?，極度疲乏，小便清，脈數(shù)而弱甚，氣虛之象畢露。萬氏診為脾虛陰火證，予大劑補(bǔ)中益氣湯加葛根等，１劑熱退，２劑神清氣爽，便調(diào)，守方一周痊愈。
例三，一兩歲女孩，出生后不久即便溏，繼而發(fā)熱不退，經(jīng)某醫(yī)院確診為敗血癥，久治不效。
萬氏會診時，見患兒身大熱而四末常冷，便泄日五六行，神萎，食少，舌紅苔黃，指紋紫紅，診為脾虛陰火證，予大劑補(bǔ)中益氣湯去當(dāng)歸，很快瀉止熱退，堅持服藥１月，肢溫尿清渴止，食增神旺，血培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，調(diào)理３月痊愈。值得一提的是，此例病程中一度因久病傷陰，便瀉特甚而合用第一卷９６過生脈散，后又因不慎受寒飲冷而由脾氣虛發(fā)展為脾陽虛，出現(xiàn)下利完谷不化而合用過附子理中湯，但都在渴、利止后仍堅持補(bǔ)中益氣湯益氣以生血，終獲痊愈，并健康成長。
例四，一老婦形盛面赤，自云“火體”，動則“上火”，眼鼻口中冒“火”，咽痛如裂，牙疼，手足心熱甚，久治不效，殊以為苦。萬氏細(xì)診之，其人雖“火大”而從不欲飲，得冷反難受，多年來，大便日十余行而溏，且難禁，極度乏力，腰痛尤甚，舌胖淡嫩脈弱。其氣虛之象甚著，而前醫(yī)藥多寒涼，宜其不效。遂診為脾虛陰火證。予補(bǔ)中益氣湯（黨參與洋參、生甘草與炙甘草同用）去當(dāng)歸，用銀柴胡，加山藥、蓮子、石斛、桔梗，兼護(hù)脾陰、保肺氣，３劑咽痛除，諸“火”盡消，氣力增，繼服一周而多年痼疾得愈。
例五，一男患“回歸熱型結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎”國內(nèi)輾轉(zhuǎn)醫(yī)治兩年無效。每隔４～７天發(fā)作寒戰(zhàn)高熱，肢厥，皮下結(jié)節(jié)多發(fā)如棗、豆大，持續(xù)６～９天熱自退，結(jié)節(jié)隨消。發(fā)作時身疼咽痛渴喜沸湯而不多飲，便軟尿清，間歇期面白光神萎浮腫，舌淡苔白厚而滑，脈微細(xì)數(shù)。萬氏門人按真寒假熱證論治，初見成效而后又停滯不前，在萬氏指導(dǎo)下，予大劑四逆湯加味，方中主藥附子用量由３０克而６０克，而９０克，而１２０克，最后加至１５０克，先后服藥１６０余劑，方告痊愈。
２．陰火實證例案一男風(fēng)寒感冒服涼解藥后，聲音難出月余，咽喉如火灼，有異物感，渴喜熱飲，舌苔厚膩邊黃中黑，黑多黃少，脈浮弦。萬氏認(rèn)為是屬寒閉火郁于肺的陰火實證，先予升陽散火湯去參、芍之壅斂，加翹、薄、僵蠶、蟬衣、蔞皮等清宣，服１４劑后癥雖稍減，但聲音仍未大出，繼予三拗湯加桔梗，７劑而聲音大出，并覺喉間異物有推向外出之感，繼進(jìn)７劑獲愈。
３．陰火陽火虛實錯雜證例案一女青年便秘兩年，恒一周一便，質(zhì)硬色黃黑難下，渴喜冷飲，時腹脹滿，左腹痛，納少，困倦乏力，自云每日睡眠少于１０小時即感不支。形寒，面白光，動則氣短難續(xù)，脈弱舌淡黃白。萬氏認(rèn)為是屬脾虛致滯，滯久生熱的陰火陽火虛實錯雜證，予補(bǔ)中益氣湯合小承氣，１劑即便通，先硬后軟，連服１０劑而愈。
臨證特色
一、辨證思路（一）統(tǒng)寒溫，兼收內(nèi)外寒溫統(tǒng)一與內(nèi)外統(tǒng)一的學(xué)術(shù)思想使臨床辨證思路更加開闊和全面，萬氏曾為其領(lǐng)銜的國家“七五”攻關(guān)熱病研究科研課題制訂了一個“發(fā)熱辨證論治方案”，充分體現(xiàn)了在寒溫內(nèi)外統(tǒng)一的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下的辨證思路。舉例來說：如免疫功能低下患者的合并感染，若僅見其感染高熱，一味用抗生素或清熱解毒中藥攻邪，常無效驗，致炎癥久攻不下，甚至令體內(nèi)菌群失調(diào)，繼發(fā)霉菌感染者，常屢見不鮮。萬氏常第一卷９７用甘溫除熱法的補(bǔ)中益氣湯方獲效。他認(rèn)為本方不僅能扶正以治內(nèi)傷（黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草等可提高免疫功能），而且能祛邪以治外感（升麻、柴胡等可抗感染），實為虛人外感病安內(nèi)攘外的良方。
又如老年慢性支氣管炎急性發(fā)作時，既要具有寒溫統(tǒng)一觀，明辨其外感表寒或表熱或表寒郁熱之證，而分別治以辛溫（如麻黃湯）或辛涼（如麻杏甘石湯）或辛溫合辛涼（如大青龍湯）之法；又要具有內(nèi)外統(tǒng)一觀，明辨其內(nèi)傷里寒或里熱或里寒熱錯雜之證，而分別輔以或溫或清或溫清并用的補(bǔ)法以扶正祛邪，才能提高療效。萬氏常用的白果三拗三子六君湯方之所以對表里俱寒的本證有良效，就是在上述觀點指引下創(chuàng)制而成的。
再如慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，必須辨明其是屬風(fēng)寒濕痹抑或?qū)亠L(fēng)熱濕痹，而分別治以桂枝附子湯或麻杏苡甘湯等，才能提高療效。萬氏認(rèn)為用桂枝附子湯治風(fēng)寒濕痹不必去芍藥，并常用桂枝湯加術(shù)附屢效。如曾治劉某某一案，男，５１歲?；硷L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已２０余年，形寒特甚，極易感冒，近因急性發(fā)作而周身關(guān)節(jié)盡痛，尤以腰膝疼痛為甚，行走須人扶持，舌苔白潤，脈沉細(xì)弱。投以桂枝湯加術(shù)附，更加黃芪、防風(fēng)、當(dāng)歸、牛膝、桑寄生、杜仲、續(xù)斷等，連服十劑，諸痛全除，上班工作。又有風(fēng)熱濕痹一案，羅某某，男，２６歲?；悸燥L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，右膝關(guān)節(jié)腫痛灼熱，不能站立行走，周身皮膚散見紅疹，入暮發(fā)熱，汗出惡風(fēng)寒，口渴甚而喜熱飲，大便干結(jié)，小便黃熱，舌苔白黃相兼，脈浮數(shù)。投以麻杏苡甘湯加防己、防風(fēng)、桂枝、赤白芍、知母、牛膝、木瓜、白茅根、赤小豆等，連服１２劑而愈。
（二）重體質(zhì)，善別陰陽八綱是所有辨證綱領(lǐng)的總綱，而陰陽又是八綱的總綱。治病不明陰陽，如入迷霧之中。“明于陰陽，如惑之解，如醉之醒。”（《靈樞·病傳》，人民衛(wèi)生出版社影印本，１９５６年第１版７６頁）張介賓說：“凡診病施治必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽無謬，治焉有差。醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者曰：陰陽而已。”（《景岳全書·陰陽篇》，上?？萍汲霭嫔纾保梗担鼓甑冢卑妫保疙摚┤f氏認(rèn)為，明辨患者體質(zhì)，是正確審察陰陽的捷徑。如陰寒體質(zhì)者，患病多從寒化，雖感陽邪，亦不宜過用寒涼，應(yīng)預(yù)見其耗氣轉(zhuǎn)陰的可能；陽熱體質(zhì)者，患病多從熱化，雖感陰邪，亦不宜過用溫?zé)?，?yīng)預(yù)見其傷津轉(zhuǎn)陽的可能。尤以病情遷延日久，陰陽寒熱錯雜的疑難病證，一時難辨陰陽，詳細(xì)了解其體質(zhì)，確能有助于指迷定向。是故萬氏臨證，特別注意對每一患者體質(zhì)情況的了解。如冬夏所苦，飲食喜惡，屎尿質(zhì)色等等，從中鑒別其人體質(zhì)的陰陽，以掌握疾病發(fā)生發(fā)展的可能趨勢，從而在治病時注意防范，預(yù)為綢繆。如其人素體形寒易感，是為衛(wèi)陽虛，治病時必須注意在攻邪中扶助衛(wèi)陽，以標(biāo)本兼顧。如其人素體納少便溏，是為中陽虛，治病時必須注意補(bǔ)脾，倉廩足，而后可議用兵。如其人素體陰虛火旺，雖受涼于一時，可預(yù)測其化熱之機(jī)先，治必慎用劫陰化燥之品，而處處顧護(hù)其陰。更有一種陰陽氣血俱虧，五臟六腑多病之人，體質(zhì)羸弱，用藥稍偏，即捉襟見肘，俗話說“按得頭來腳又翹”，最為難治。此時掌握患者體質(zhì)就有決定性意義，一般采用平性藥物，擇其關(guān)鍵之處入手，可穩(wěn)取效。
在了解體質(zhì)時還要注意不被假象所迷惑。由于中醫(yī)學(xué)是在中國土生土長而成的，因而具有深厚的根基，為人民群眾所熟悉和信賴，不少患者常能判斷自身是“火體”或“寒體”。但醫(yī)者對此又不可遽信，必須仔細(xì)進(jìn)行詢查，方能斷定。因為患者畢竟不是醫(yī)生，他們只能憑感覺而意會，不能洞察本質(zhì)，有時難免得出錯誤甚至相反的結(jié)論。如不少人說自己是“火體”，依據(jù)是第一卷９８吃辛辣炙等燥熱食物即口舌起火皰，或經(jīng)常發(fā)生口瘡，或時感身熱心煩等。但經(jīng)醫(yī)者仔細(xì)詢查，則其人納少便溏，口淡不欲飲水，神疲肢倦，少氣懶言，顯屬脾虛陰火之證，其“火”象屬陰非陽，其體質(zhì)屬寒非熱，當(dāng)用甘溫除熱法取效。若從陽熱論治，誤用寒涼，必其“火”反難已，而氣虛脾弱愈甚。
（三）抓主癥，單刀直入凡為醫(yī)者，臨床必抓主癥，圍繞主癥辨其病機(jī)，求其根本，然后治之。萬氏對主癥突出，病機(jī)單純之證，常取單刀直入之法，選用藥少力專之經(jīng)方重劑為治。例如將芍藥甘草湯用于下列疾患：１．頑固頭痛：如治方某某，女，７５歲?；甲髠?cè)偏頭痛，時作時止已二三年。近年加劇，頭痛日輕夜重，痛時頭如火灼，不欲言語，頭暈不能起床，脈弦。投以芍藥甘草湯加味：白芍３０克、生甘草３０克、川芎１５克。當(dāng)天煎服１劑，傍晚即感右側(cè)頭部發(fā)燒，而左側(cè)頭痛停止，徹夜未再發(fā)作。次晨頭痛雖作，但很輕微，頭暈亦減。從此守方長服而愈。
２．“慢肝”脅痛：如治黃某某，男，３６歲?；悸愿窝祝纹⒛[大，兩脅疼痛而以右脅為甚，并牽引腰酸痛，頭頂亦痛，特別嗜睡，舌紅苔薄白，脈浮取則弦，沉取則弱，但尚能食。投以芍藥甘草湯加味：白芍３０克、甘草１５克、柴胡１０克、枳實１０克、白芷３０克。連服６劑，脅痛大減，頭痛嗜睡全除，患者自覺病去十之九。繼守上方加減以善后。
３．下肢游火：如治潘某某，男，４５歲。４個多月來，左下肢陣發(fā)游走性肌肉間如火灼日１０余次，后逐漸集中到左髖部，火灼感區(qū)域如掌大，有自內(nèi)達(dá)外感。大便結(jié)如羊矢，有時咽干口燥，脈弦而細(xì)。投予芍藥甘草湯：白芍６０克、赤芍３０克、生甘草３０克。２劑大效，１０劑痊愈。
（四）善斡旋，全面關(guān)顧萬氏認(rèn)為，對于一些復(fù)雜的病證，必須掌握全局，點面結(jié)合，用藥多而不亂，井井有條，方能克敵制勝。例如以下二案：例一，紅斑狼瘡案。錢某某，女，４７歲?；季窒扌约t斑狼瘡久治無效?，F(xiàn)紅斑散布于眉心、前額、口角等處，并有灼熱、麻辣、癢感，怕日曬和近火，頭暈時痛，煩躁出汗，夜寐不安，手足心熱，上下肢關(guān)節(jié)疼痛，腰痛，面浮腳腫，神疲肢倦，食欲極差（每餐只能強(qiáng)食５０左右），大便秘結(jié)，經(jīng)常自服牛黃解毒片，得大便通利則稍舒，月經(jīng)不通已三四個月，舌質(zhì)紫暗多瘀斑，脈細(xì)弱。
萬氏為立活血化瘀、清熱解毒、利水消腫、祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)氣補(bǔ)血、健脾助運合法，而以活血化瘀、清熱解毒為主，藥用升麻、鱉甲、犀角、生地、赤白芍、丹皮、桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、紫草、紫地丁、紫荊皮、雞血藤、秦艽、桑枝、桑寄生、白鮮皮、刺七厘、白茅根、生苡仁、赤小豆、黨參、黃芪、山楂、六曲、谷麥芽、雞內(nèi)金等。初服４劑，有腸鳴腹痛下黑色溏便日三四行的反應(yīng)，后漸止而便通暢。８劑后紅斑稍退。１８劑后紅斑明顯減退變黑，麻辣感減輕，頭痛止，腰及關(guān)節(jié)痛基本解除，饑而思食，每餐可進(jìn)食１００～１５０克。３８劑后新斑不生，舊斑繼退，煩躁全除，頭昏由持續(xù)性轉(zhuǎn)為輕微的偶發(fā)。４８劑后，月經(jīng)來潮，頭暈全除。８８劑后，紅斑基本消退，眠食二便均正常。再進(jìn)２０劑后，臨床痊愈。最后改湯為丸以鞏固療效。
例二，血瘀腦海案。李某某，男，４５歲。患腦震蕩后遺癥、腦顱外傷綜合征、外傷后神經(jīng)官能癥。病起于后腦外傷，遺留頭昏、頭脹，尤其后腦有緊張發(fā)熱感，并伴腦鳴、目脹，項強(qiáng)不能左第一卷９９顧右盼，右邊頭皮麻木，后腦連項、背直至足跟有拘急感，行走時尤為明顯，走路時只能前進(jìn)或后退，不能左右轉(zhuǎn)，因而不敢外出。稍看書報，后腦即有抓緊、扭轉(zhuǎn)感，記憶力及思維能力極差，動作遲鈍，嚴(yán)重時目不欲睜，口不欲言，身不欲動，已多年不能看電影、電視。夜寐時常突然感到舌邊刀劃樣疼痛，即起床照鏡，又無異常。舌正紅，苔微黃，脈緩耐按而欠流利。飲食二便睡眠尚可。由于服藥甚多，遂對中醫(yī)藥略有所知，自云服補(bǔ)中益氣藥則胃脘連脅飽脹不思食、頭更昏；服涼肝熄風(fēng)藥則遲鈍、健忘加重；服活血通絡(luò)藥雖較平穩(wěn)，但于病無功。萬氏認(rèn)為此病以血瘀為主要病機(jī)，但因病程長，用藥雜，已呈虛實錯雜、膠結(jié)難解之象。法當(dāng)以活血化瘀為主，輔以通經(jīng)活絡(luò)，平肝熄風(fēng)，健脾益氣。方用：桃仁１０克、紅花５克、當(dāng)歸１０克、赤白芍各３０克、川芎５克、生地３０克、丹參１５克、地龍１５克、山甲珠５克、橘絡(luò)１０克、絲瓜絡(luò)１０克、葛根３０克、枸杞子１５克、菊花１０克、黨參１５克、焦白術(shù)１５克、山藥３０克、蓮子３０克、甘草５克。連服３劑，每劑都有一股氣上沖頭頂約五六分鐘之久。服至四五劑時，后腦覺有兩條筋舒展開來。
但有肝區(qū)脹、鼻干、目澀、腹脹（但能矢氣）等反應(yīng)。繼服７劑，諸癥均減。因守方連服４個多月而痊愈。
二、論治原則（一）首重脾胃萬氏強(qiáng)調(diào)指出，在人既生之后，一切正常生理活動，均有賴于后天脾胃的正常運轉(zhuǎn)，即使先天腎精，也要靠后天水谷化生的精微之不斷充養(yǎng)。人病之后，只要脾胃尚強(qiáng)，其病易治。否則，只有先把脾胃功能調(diào)至正常，而后方可議其它。治病諸藥，只有當(dāng)脾胃能夠受納、運化、吸收時，才能發(fā)揮作用。是故萬氏臨床最重脾胃，嘗謂：“只要存在脾胃功能不正常，就一定要以調(diào)治脾胃為主，無論治何病，此原則不變。”對于脾胃虛甚之證，則無論何臟疾病相兼，也無論何種實邪夾雜，都必須先治其脾胃。認(rèn)為脾家實，胃氣和，諸邪自可驅(qū)之而出，諸臟自然得養(yǎng)。他曾感慨地回憶文革時期的一段往事：當(dāng)時被關(guān)在“牛棚”，營養(yǎng)狀況極差，萬氏脾胃素弱，由于飲食不潔，患蛔蟲病甚劇，脘腹脹痛拒按便閉，一難友給服西藥“一輕松”后，不但大便仍不下，連小便亦不利，自知垂危，幸獲準(zhǔn)住院治療。經(jīng)管醫(yī)生恰為熟知者，遂請萬氏自為處方，當(dāng)時萬氏自思，邪雖大實而正已大虛，脾胃將敗，攻藥（驅(qū)蛔）難投。即議投健脾和胃行氣導(dǎo)滯之劑，１劑而大便得下，竟盡為蛔蟲，全無糞便，腹癥大為松減，繼予調(diào)理（未用任何驅(qū)蛔藥）而愈。萬氏這類健脾扶正以驅(qū)邪的案例遍及各種急、慢性疾病，且多是在病情危殆、中西藥無效的情況下，運用補(bǔ)脾療法轉(zhuǎn)危為安的。
（二）以陽氣為本萬氏認(rèn)為，陽氣是人生命活動的原動力。正如張景岳所強(qiáng)調(diào)的：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽。”（《景岳全書·大寶論》）。陽存則生，陽亡則死。故萬氏臨證，處處注意固護(hù)陽氣，不但陽氣虛者，必以溫補(bǔ)陽氣為先，即使陽氣暫不虛者，只要有潛在耗氣傷陽之可能，亦必慎用寒涼，或中病即止，或邪氣甫衰，虛象微露，即予匡扶，不令加甚。如在治療流行性出血熱的過程中，由于充分認(rèn)識到濕熱證濕偏重時傷陽耗氣的必然性，故能在初期（發(fā)熱期）就第一卷１００嚴(yán)密監(jiān)察患者精神委靡、氣短、肢涼、脈細(xì)弱等熱病耗氣傷陽現(xiàn)象，及時注射紅參制劑的參麥針甚至參附針，常可令患者越過低血壓休克期或僅呈一過性低血壓狀態(tài)，不致陷入厥脫；即使在邪氣最盛的少尿期，只要患者表現(xiàn)為水濕偏重而正氣稍弱，就嚴(yán)格掌握“治濕不遠(yuǎn)溫”的原則，多用苦溫、芳香及淡滲之品，少用苦寒，謹(jǐn)防傷陽，以冀濕從燥化，郁伏之熱得宣而邪有出路，轉(zhuǎn)入多尿期；在邪少虛多或熱病瘥后的多尿期或恢復(fù)期，也不持熱病傷陰的成見，而對熱病耗氣，濕重傷陽有足夠的警惕，但見舌質(zhì)淡白胖大，小便清長頻數(shù)，口淡多津，脈虛細(xì)軟，便以益氣扶陽為主，少用甘寒滋膩之品。事實證明，此法對減輕本病瘥后遺留損害，加速康復(fù)是有利的。
在當(dāng)今靜脈補(bǔ)液普遍運用的情況下，滋陰法實在是無病不用，只有太過，少有不及，而一般醫(yī)者大多囿于熱病傷陰之成見，忽視熱病耗氣之常理，對急性熱病唯恐涼之不力，視溫藥為大禁，令人不無遺憾。
（三）臨證治療有方有守對日常接觸的大量慢性疾病及疑難雜癥，萬氏十分強(qiáng)調(diào)要有方有守。
所謂有方，首先是指起用著名古方（經(jīng)方和時方），或一方為主，或多方組合。萬氏嘗謂古方沿用至今，千錘百煉，其可重復(fù)性之強(qiáng)，非同小可，能用必用，比之隨意湊合成方，不知強(qiáng)多少倍。其次是指按醫(yī)理和經(jīng)驗自組新方。萬氏認(rèn)為，古方是歷代醫(yī)家對他們各自所處的歷史時代醫(yī)藥成就進(jìn)行總結(jié)后，結(jié)合自己的經(jīng)驗而形成的，是適應(yīng)時代發(fā)展的產(chǎn)物。今天，我們同樣應(yīng)根據(jù)當(dāng)代疾病譜的改變和醫(yī)藥發(fā)展的新形勢，結(jié)合自己的經(jīng)驗，形成對當(dāng)代疾病具有獨特療效的新方。
做到有方還僅僅是一半，另一半則是有守。治病有方，若即生效，自不難守方。若用后平平，癥無進(jìn)退，則大多認(rèn)為無效，或病家求愈心切，而另就高明；或醫(yī)者急功近利，而改弦更張，能守方者幾希。萬氏常說，慢性疾病或疑難雜癥，病史長，療程用藥雜，不僅該病本身病情頑固，且多兼有醫(yī)源性、藥源性及患者耐藥性等因素，治療常難速效，必須耐心調(diào)治，切忌急躁圖功。因此，一方下去，只要患者能夠接受，無不良反應(yīng)，雖無起色，也是佳兆，應(yīng)堅持守方。同時還要預(yù)先耐心向病家說明，求取患者的充分合作。只有醫(yī)患雙方配合默契，信心堅定，才能共奏事功。
（四）主張“大劑量說”萬氏臨證處方用量一般偏大，據(jù)萬氏所見，臨床常有這樣的事例，同一醫(yī)生，同一疾病，用藥相同，若患者服中藥多者，常難速效；而平素極少服藥者，則收效較快。原因何在？除去感邪之多少，體質(zhì)之強(qiáng)弱等因素外，患者個體的耐藥性是應(yīng)考慮的重要因素之一。對具耐藥性者，如不加大用藥劑量，每難奏效。例如某醫(yī)為一心陽虛證的心悸患者對癥處以桂枝甘草湯方，其中桂枝１０克、炙甘草５克，不應(yīng)；萬氏曰，此患者心病痼疾，服藥甚多，輕量投之，有如隔靴抓癢。遂于其原方中加重桂枝為３０克，炙甘草為３０克，即效。
對于平素極少服藥者，是否就不必大劑量呢？否。不具耐藥性者，如其體質(zhì)壯實而病證頑重，也須用大劑量才能獲得速效。萬氏認(rèn)為這比之用小劑量效微且需較長時間服藥，至少有如下優(yōu)點：一是療效顯著，療程短，康復(fù)快；二是不易產(chǎn)生耐藥性；三是減少復(fù)診次數(shù)與縮短服藥時間，給患者帶來較多好處，尤其是節(jié)省開支。如一農(nóng)村小男孩患風(fēng)濕熱，膝、踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，左下肢內(nèi)翻、跛行，萬氏予大劑量桂枝芍藥知母湯方加味，３劑即痛止而不跛行。若用小劑第一卷１０１量，必難如此速效。
其實，大劑量并非萬氏獨用，君不見當(dāng)今中西醫(yī)藥劑量都偏大嗎？尤其是西醫(yī)，曾幾何時，青霉素水劑每日２０萬單位肌肉注射早已逐漸加大到每日２４０萬單位靜脈滴注了。
（五）不排斥“小劑量說”萬氏治病雖然常用大劑量，但也常用一般劑量，有時還用小劑量，主要視病情而定。對于病人體質(zhì)嬌弱，不任重劑；或神經(jīng)過敏，懼怕重劑；或粗知醫(yī)藥，疑慮重重等等，常用小劑量制方取效。如一中年婦女，體素嬌弱，患“乙肝”，證屬肝郁脾虛。肝區(qū)時痛，神疲肢倦，納少乏味，口苦齒衄，心情抑郁，多愁善感，常自學(xué)中西醫(yī)學(xué)有關(guān)資料，處處聯(lián)系自身，疑慮重重，久治無效。
萬氏投以小劑量的逍遙散疏肝、四君子湯健脾、金鈴子散止痛（方中柴胡５克、枳殼５克、白芍５克、當(dāng)歸５克、太子參１０克、白術(shù)５克、茯苓１０克、甘草３克、生姜３片、薄荷３克、延胡索５克、金鈴子５克），并守方達(dá)半年之久，始告痊愈，即其例證。
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