Q1：利用PV曲線拐點滴定PEEP的具體操作方法？
黃絮：PV曲線實際上使用的是Hamilton呼吸機，其中一個“PV tool”工具，選擇它之后，通過參數(shù)設(shè)定，包括初始PEEP、最終的平臺壓，以及PEEP在吸氣時的壓力上升梯度，達到總的最高水平所需的時間（如35 cmH2O還是40 cmH2O），由此來設(shè)定PV曲線。當PV曲線設(shè)定完成，呼氣支曲線實際上相當于監(jiān)測肺自然放氣的過程?！癙V tool”可以自動提示低位拐點、高位拐點和第三拐點。PEEP的設(shè)定應(yīng)放在第三拐點（呼氣支），即順應(yīng)性發(fā)生較大變化的點，意味著大量肺泡從開放狀態(tài)進入閉合狀態(tài)，一般設(shè)在第三拐點的水平。需要注意是，一般不會采用低位拐點水平來設(shè)置PEEP，因為低位拐點和高位拐點都是在吸氣相測出的，而吸氣相的低位拐點代表的是肺從相對萎陷的狀態(tài)開始復(fù)張或肺泡開始開放的壓力水平，但它不能代表大部分肺泡都處于開放狀態(tài)，所以該點的PEEP一般都較低，并不適合給ARDS患者設(shè)置PEEP。
Q2：如果想通過測定靜態(tài)的PV曲線作為肺復(fù)張后滴定PEEP的方法，是不是一定要意大利教授所說的那種呼吸機才可以？
黃絮：臨床當然不僅只有一種呼吸機，但的確是只有有限的一些呼吸機才可以測定所謂的“第三拐點”。如果科室配備有相關(guān)的呼吸機，測定會相對方便。如果科室沒有相關(guān)呼吸機，也可以采用其他非呼吸力學(xué)的方式，如可以用氧飽和度來滴定PEEP。一般在肺復(fù)張后，將PEEP調(diào)成20 cmH2O，然后開始逐漸下調(diào)（每次下調(diào)2 cmH2O），每一水平的PEEP大約維持3~5 min。例如，當發(fā)現(xiàn)PEEP從12 cmH2O變?yōu)?0 cmH2O時，其氧飽和度下降較多，通常如果下降幅度≥3%，我們認為是有意義的。此時可以重新進行一次肺復(fù)張，再將PEEP調(diào)至氧飽和度沒有明顯下降的水平，如12 cmH2O。
Q3：動態(tài)PV曲線有無意義？臨床怎么看？
夏金根：就我個人而言，我認為動態(tài)PV曲線沒有太大意義。通過運動方程可知，壓力也包含氣道阻力的一些相關(guān)因素在內(nèi)，并且還受自主呼吸等多種因素的影響。有些醫(yī)生可能認為動態(tài)PV曲線的上升支，尤其是吸氣支，出現(xiàn)如同“肚子凸起”的情況，能反映氣道阻力的增高，或者PV曲線沒有重合來反映漏氣。其實動態(tài)PV曲線上顯示出來的這些異常情況，通過壓力-時間曲線、流量-時間曲線和容量-時間曲線也都能夠觀察到，沒有必要花費太多時間去鉆研PV曲線。因為PV曲線的提出主要是為了反映肺的順應(yīng)性及其功能改變，而影響動態(tài)PV曲線的因素太多，所以我個人對其并不怎么特別關(guān)注。
Q4：如何判斷呼氣支不順滑是氣道陷閉還是無效觸發(fā)？
夏金根：以下圖為例。鼠標所指位置有一個明顯的凹陷，似乎有吸氣的動作。
如果有食道壓力監(jiān)測就可以看得很清楚（下圖），患者有自主呼吸動作，所以這是無效觸發(fā)。
但如果沒有食道壓監(jiān)測，怎樣判斷是不是無效觸發(fā)？此時需要進行查體，觀察患者有無胸廓的起伏，如果患者胸廓有起伏，說明患者在吸氣。同時用耳朵去聽患者有無呼吸機送氣的聲音，來幫助判斷患者的情況。
下圖曲線有兩個波峰，但這兩個波峰并非無效觸發(fā)。該曲線產(chǎn)生的原因是由于“切換過早”。呼吸機在第一個波峰時就已經(jīng)沒有流量了，相當于此時已經(jīng)開始呼氣了，但患者真正呼氣是在第二個波峰。這兩個波峰，第一個是來自于呼吸機早期呼吸閥的開放，第二個才是患者肺內(nèi)氣體開始往外排而產(chǎn)生的波峰。這種情況既不是無效觸發(fā)，也不是內(nèi)源性PEEP，而是源于“切換過早”。所以需要將其吸氣時間適當延長一點，如此才能使人機協(xié)調(diào)性更好。
而氣道塌陷應(yīng)該是類似下圖所示的波形，在流量時間曲線的呼氣支，初始流量很大，之后曲線就凹進去了，這主要是由于氣道的不穩(wěn)定。因為在呼氣過程中，胸腔壓增高，氣道容易塌陷，加之其自身結(jié)構(gòu)和功能的改變，呼出的氣流顯著下降，所以需要很長時間才能慢慢將氣體排出。這是一個明顯的氣流受限的曲線。
判斷是無效觸發(fā)還是內(nèi)源性PEEP，需要臨床查體，并結(jié)合患者的呼吸機曲線進行分析。
Q5：呼吸機波形上的流速饑渴的判斷？
夏金根：在容量控制通氣模式下看壓力-時間曲線，如果發(fā)現(xiàn)吸氣支有明顯的凹陷，往往提示出現(xiàn)了流速饑渴。
Q6：壓力波形吸氣支凹陷？
夏金根：壓力波形吸氣支凹陷，在容控時用的是遞減波，在流量遞減過程中，患者自主吸氣很強，所以當患者吸氣時，壓力-時間曲線就會出現(xiàn)一個凹陷。這種情況建議試著將流量稍微加快一點，減少流速饑渴。如果患者自主呼吸尚可，建議換成自主通氣模式，可以改善人機協(xié)調(diào)性。
Q7：當同一個人評估呼吸力學(xué)變化時，除了潮氣量需要一致外，其他參數(shù)有要求嗎？有沒有快速閱讀波形的方法判斷是否存在內(nèi)源性PEEP？
陶程：當我們對于同一個患者反復(fù)評估呼吸力學(xué)時，為了保持前后一致性，潮氣量、呼吸頻率以及吸氣流速都保持一致是最好的，并且潮氣量越大、吸氣流量越大，測出的呼吸力學(xué)更接近患者真實的呼吸力學(xué)。呼吸頻率盡量慢一點較好。其他參數(shù)（如PEEP）可能與患者的病情密切相關(guān)，維持當時所用的PEEP設(shè)定值即可，因為我們想要獲得的也是在這一PEEP下的呼吸力學(xué)。關(guān)于內(nèi)源性PEEP在波形上如何解讀，主要是看呼氣末流量-時間曲線上的流量是否回到了0。另外，如果患者存在氣道塌陷，氣道阻力較高，可能會發(fā)現(xiàn)呼氣流量在開始以較快的速度下降，隨后逐漸回到0，這就提示呼氣阻力較高，可能存在內(nèi)源性PEEP。如果患者存在無效觸發(fā)，也可能是由于內(nèi)源性PEEP所致。從流量-時間曲線上看流量是否回到0是更直接的方法。
詹慶元：呼吸力學(xué)的測量最主要就是針對阻力、順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP的測量。為了保證呼吸力學(xué)的前后可比性，在測量時有幾個參數(shù)我們要重點關(guān)注：第一是PEEP，第二是潮氣量，第三是自主呼吸強度。當患者沒有自主呼吸時，主要看PEEP和潮氣量。在PV曲線上，PEEP決定了它的初始位置，即呼氣末、吸氣開始的初始位置，如果PEEP+潮氣量不同，PV曲線的斜率不同。斜率就代表了順應(yīng)性，所以最重要的兩個參數(shù)就是PEEP和潮氣量。如果我們不考慮自主呼吸強弱，PEEP和潮氣量不但會影響順應(yīng)性，還會影響氣道阻力。因為氣道阻力有容積依賴性，所以在不同PEEP及不同潮氣量時，肺的容積是不同的，測出的阻力也不同。因此，PEEP和潮氣量是極為關(guān)鍵的。
注：本文內(nèi)容根據(jù)【明道·呼吸力學(xué)培訓(xùn)班視頻整理】
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