前言：近期JAMA雜志發(fā)表了一篇PD診斷和治療的綜述，本篇最大的特點(diǎn)就是有很多循證的數(shù)據(jù)，展現(xiàn)了近幾年的PD疾病的發(fā)展。如想更多的了解其分型以及預(yù)后如何可以閱讀本文，仍然是翻譯不足之處請(qǐng)多指正。重點(diǎn)內(nèi)容已用顏色突出。
PD病的分型
越來越多的證據(jù)表明帕金森病由不同亞型組成。亞型對(duì)診斷，預(yù)后和預(yù)期的治療反應(yīng)都有影響。最初的亞型側(cè)重于運(yùn)動(dòng)特征，但最近的分類使用數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的聚類方法。這些方法表明，亞型包括由運(yùn)動(dòng)特征和非運(yùn)動(dòng)特征。一種分型方法包括3組：輕度運(yùn)動(dòng)為主：發(fā)病年齡較小，輕度運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀，進(jìn)展緩慢，藥物反應(yīng)良好。中間：起病年齡和癥狀中等，對(duì)藥物的反應(yīng)中等至良好。彌漫惡化：基線運(yùn)動(dòng)癥狀伴有快速眼動(dòng)睡眠行為障礙，輕度認(rèn)知障礙，體位性低血壓，左旋多巴反應(yīng)不良，DAT SPECT上的多巴胺能功能障礙更為明顯，特定MRI體素的萎縮癥更嚴(yán)重，腦脊液中β淀粉樣蛋白和β淀粉樣蛋白/t-tau比率降低，并迅速發(fā)展。
以這種方式對(duì)病人進(jìn)行分類時(shí)，最常見的是輕度運(yùn)動(dòng)為主的形式（49％-53％），其次是中間形式（35％-39％）。彌漫惡化形式最不常見（9％-16％）。這種亞型是否是最好的方法尚不清楚，而且帕金森病患者在臨床實(shí)踐中沒有常規(guī)分類。然而，臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到帕金森病的表現(xiàn)形式多樣，這些類別對(duì)于咨詢帕金森病患者的癥狀，藥物反應(yīng)性和進(jìn)展的可變性可能很有用。
PD的預(yù)后
帕金森病是進(jìn)行性神經(jīng)變性和癥狀負(fù)擔(dān)增加的一種疾病。對(duì)死后研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，人們?cè)谠\斷出帕金森病后通常生存6.9至14.3年，但是存在很大的異質(zhì)性。在悉尼多中心研究中，在1984年至1987年被診斷患有帕金森病的136名參與者中，有36名（26％）生存了至少20年。帕金森病相關(guān)的死亡隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。帕金森病患者死亡證明書上的死亡原因與非帕金森病人群的死亡原因相似，死亡通常發(fā)生在疾病晚期以前。當(dāng)病人死于帕金森病相關(guān)癥狀時(shí)，吸入性肺炎是最常見的原因。
預(yù)期進(jìn)展是不同的。在對(duì)3種亞型的臨床病理評(píng)估中，彌漫惡化組從診斷到首次里程碑（正常跌倒，輪椅依賴，癡呆或居住/療養(yǎng)院安置）的平均（SD）時(shí)間為3.5（3.2）年。對(duì)于中等形式為8.2（5.3）年，對(duì)于輕度運(yùn)動(dòng)形式為14.3（5.7）年。彌漫惡性組診斷后的平均生存期為8.1（5.4）年，中間亞型為13.2（6.7）年，輕度運(yùn)動(dòng)型為20.2（7.8）年。患有帕金森病的人的癥狀更早，更嚴(yán)重，對(duì)藥物的反應(yīng)較差，進(jìn)展迅速。然而，大多數(shù)帕金森病患者的多巴胺能藥物反應(yīng)為中度至良好，但是當(dāng)隨著時(shí)間推移出現(xiàn)藥物療效減退和異動(dòng)時(shí)，帕金森病的癥狀會(huì)增加。關(guān)期隨下一次用藥劑量的增加而改善（圖3），它們可在左旋多巴開始后的2年內(nèi)發(fā)生，但其患病率隨時(shí)間而增加。關(guān)期與功能障礙有關(guān)，并可包括運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀。估計(jì)有40％的帕金森氏病患者在左旋多巴治療4至6年后經(jīng)歷異動(dòng)，通常在高左旋多巴濃度時(shí)發(fā)生（圖3）。異動(dòng)的發(fā)作與帕金森病持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)和左旋多巴劑量較高有關(guān)，而不是與服用左旋多巴的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。盡管只有3％的左旋多巴治療的帕金森病患者有嚴(yán)重的異動(dòng)（11％的異動(dòng)患者），但異動(dòng)的存在促使60％以上具有此特征的患者發(fā)生用藥改變。推測(cè)可能是由于尷尬和活動(dòng)的干擾所致。
選擇性非運(yùn)動(dòng)性癥狀（嗅覺減退，快速眼動(dòng)睡眠行為障礙，抑郁癥，便秘）開始于前驅(qū)期帕金森病，但隨著帕金森病的進(jìn)展，非運(yùn)動(dòng)性癥狀的負(fù)擔(dān)增加。感覺癥狀包括嗅覺減退（發(fā)生在90％的帕金森病患者中），視力障礙（22％-78％）以及軀體感覺功能障礙和疼痛（30％-85％）。自主神經(jīng)癥狀包括便秘，體位性低血壓和泌尿系統(tǒng)功能障礙（例如夜尿癥，尿急，頻率），所有這些癥狀隨疾病進(jìn)展而增加。神經(jīng)精神癥狀包括焦慮（60％），淡漠（60％）和抑郁（35％）。帕金森病患者中約有40％患有精神癥狀，通常在后期。帕金森病診斷時(shí)可能存在輕度認(rèn)知障礙或隨著時(shí)間的推移而發(fā)展。帕金森病癡呆的累積概率在10年時(shí)為46％；帕金森病患者可生存20年，其中83％患有癡呆。帕金森病癡呆是路易小體癡呆的一種形式，該術(shù)語還包括路易體癡呆。
晚期帕金森病的特征是嚴(yán)重的關(guān)期，異動(dòng)癥，認(rèn)知障礙，淡漠，幻覺，白天過度嗜睡，自主神經(jīng)功能障礙，中度至重度吞咽困難，中度至重度構(gòu)音障礙，姿勢(shì)和平衡障礙，步態(tài)凍結(jié)（突然的短暫發(fā)作，盡管試圖走路，但一個(gè)人無法向前移動(dòng)腳步），反復(fù)跌倒和失能需要幫助日常生活活動(dòng)（ADL），帕金森病的治療通常對(duì)晚期癥狀幾乎沒有好處，因?yàn)橐鸸δ苷系K的變化在多巴胺能途徑之外。
左旋多巴通常每天服用3次(在用餐左右)，在白天提供足夠的多巴胺濃度。隨著帕金森病的進(jìn)展，由于對(duì)多巴胺能藥物的短時(shí)程和長(zhǎng)時(shí)程效應(yīng)的降低，以及無法儲(chǔ)存過量的多巴胺，需要更高和更頻繁的左旋多巴劑量。
異動(dòng)也可能發(fā)生，通常發(fā)生在左旋多巴在大腦中的最大濃度(劑峰)時(shí)。當(dāng)多巴胺能藥物在沒有異動(dòng)有助于運(yùn)動(dòng)時(shí)（開期），治療窗口會(huì)隨著疾病的進(jìn)展而縮小。
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