神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展在很大程度上依賴(lài)材料學(xué)的進(jìn)展。以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為例，近三十年來(lái)，彈簧圈、球囊、支架等各類(lèi)栓塞材料推陳出新、層出不窮，極大擴(kuò)展了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的適應(yīng)癥，并提高了治療的安全性和遠(yuǎn)期效果。尤其是近年來(lái)血流導(dǎo)向裝置的問(wèn)世，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療由囊內(nèi)栓塞階段發(fā)展到載瘤動(dòng)脈重建的新時(shí)代，材料學(xué)的進(jìn)展也帶來(lái)了治療理念的轉(zhuǎn)變。值得國(guó)人歡欣鼓舞的是，國(guó)產(chǎn)血流導(dǎo)向裝置——Tubridge密網(wǎng)支架于2018年3月上市，并且在某些省市已經(jīng)被納入醫(yī)保范疇。
2018年8月12日筆者在荊州市中心醫(yī)院完成Tubridge支架個(gè)人首秀，感謝文宏提供舞臺(tái)，感謝長(zhǎng)安提供道具，感謝憲國(guó)、懷濤伴舞，感謝天祥和冰美人的拉拉隊(duì)，感謝CCTV、DRAGON TV、BTV、KTV，尤其要感謝學(xué)界大V建民老師，感謝他——千里迢迢赴荊楚，言傳身教真清楚，勠力同心病魔除，堪賀荊楚降翹楚。
患者女性，59歲，因右眼瞼下垂伴視物模糊3天于2018年7月30日收入院。高血壓病史30年，服用藥物控制可。查體：神清語(yǔ)利，右側(cè)上瞼下垂，右側(cè)瞳孔直徑5 mm，對(duì)光反射遲鈍；左側(cè)瞳孔直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏。右眼球上視、內(nèi)收不充分。余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。頭部MRI示右側(cè)鞍旁占位。入院后行DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段大動(dòng)脈瘤。診斷：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（右頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段），動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（右）。
2018年8月2日行DSA，右頸內(nèi)動(dòng)脈造影示海綿竇段大動(dòng)脈瘤：
右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建測(cè)量瘤體11 mm × 18mm，此乃血流導(dǎo)向裝置即密網(wǎng)支架的絕佳適應(yīng)癥。目前國(guó)內(nèi)僅有兩種密網(wǎng)支架，一是如日中天的美國(guó)進(jìn)口Pipeline，一是旭日東升的國(guó)產(chǎn)Tubridge。勢(shì)均力敵、旗鼓相當(dāng)?shù)膬煞N支架擺在你面前，你會(huì)選擇哪一種？是選進(jìn)口的還是選國(guó)產(chǎn)的？當(dāng)然是選進(jìn)醫(yī)保的，Tubridge在湖北已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保目錄，驚不驚喜?
右頸內(nèi)動(dòng)脈造影的動(dòng)脈早期可見(jiàn)動(dòng)脈瘤流入道噴射征（紅箭）。鑒于瘤體較大、有噴射征，計(jì)劃除了應(yīng)用Tubridge支架進(jìn)行血管重建以外，在瘤腔內(nèi)還是疏松填入幾枚彈簧圈，以促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成和機(jī)化。
初次接觸Tubridge的新手面臨的最大挑戰(zhàn)是操作嗎？非也，因?yàn)橛蠰vis和Pipeline等其它老牌編織型支架操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者很容易就能上手Tubridge的釋放；那么挑戰(zhàn)在哪里？其實(shí)在如何正確選擇Tubridge支架的規(guī)格！下面就以該病例為示范，講解Tubridge支架規(guī)格的選擇。
右頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建測(cè)量，載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑3.09 mm，近端直徑3.39 mm，瘤頸處載瘤動(dòng)脈擴(kuò)張，直徑達(dá)4.71 mm。瘤頸寬約8 mm。
以載瘤動(dòng)脈較粗的近端直徑（3.39 mm）為準(zhǔn)選擇支架直徑，擬選擇標(biāo)注直徑為3.5 mm的支架，該支架在體外的自然直徑可以擴(kuò)張到4.0 mm，既能兼顧動(dòng)脈瘤兩端正常載瘤動(dòng)脈的直徑以維持支架在血管內(nèi)的良好徑向支撐力，又能最大限度適應(yīng)瘤頸處的載瘤動(dòng)脈擴(kuò)張。以標(biāo)注直徑3.5 mm-長(zhǎng)度35mm規(guī)格的支架為例，其體外自然參數(shù)為4.0 mm-24mm，也就是說(shuō)，該支架釋放在直徑3.5 mm的管道里的長(zhǎng)度是其在直徑4.0 mm的管道里的長(zhǎng)度的1.5倍（35÷24）。該動(dòng)脈瘤瘤頸寬約8 mm，瘤頸處的載瘤動(dòng)脈直徑超過(guò)了4.0 mm，所以直徑3.5 mm的支架覆蓋瘤頸所需的長(zhǎng)度為12 mm（8×1.5）；像這種大動(dòng)脈瘤，支架原則上還需覆蓋瘤頸兩端各10 mm長(zhǎng)度的載瘤動(dòng)脈，所以我們選擇支架的長(zhǎng)度應(yīng)該是32 mm（12+10+10）。鑒于筆者是第一次使用Tubridge支架，建民老師建議寧長(zhǎng)勿短，選擇35 mm長(zhǎng)度的支架。所以最后我們選擇Tubridge支架的規(guī)格是3.5 mm-35 mm。
手術(shù)方案既定，遂按部就班進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備了。術(shù)前雙抗（拜阿司匹林100 mg qd，波立維75 mg qd）1周，血栓彈力圖證實(shí)血小板抑制率合格。于2018年8月12日行介入治療。
① 雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，右股動(dòng)脈置入8F鞘，以備置入6F長(zhǎng)鞘；左股動(dòng)脈置入6F鞘，以備置入6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管。6F 105 cm Stryker DAC遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管在6F 90 cm COOK長(zhǎng)鞘支撐下經(jīng)右股動(dòng)脈抵達(dá)右頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段（藍(lán)箭）。
② T-track（151 cm/0.029 in）支架導(dǎo)管在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過(guò)DAC中間導(dǎo)管送入右側(cè)中動(dòng)脈M2段（紅箭），繼而將DAC拉升至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段（藍(lán)箭）。
③ 6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)左股動(dòng)脈送入右頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口處。
④ Echelon-10微導(dǎo)管（紅箭）在Synchro-14微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管送入瘤腔。
⑤ 在右頸內(nèi)動(dòng)脈正位路圖下，Tubridge經(jīng)T-track送入，在中動(dòng)脈M1段釋放約5 mm，整體回撤入右頸內(nèi)動(dòng)脈C1段。
換用右頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)位路圖，跨瘤頸完全釋放支架，其頭端定位于后交通段，尾端著陸于海綿竇段。釋放要點(diǎn)：支架頭端錨定后，推送支架和微撤支架導(dǎo)管兩個(gè)動(dòng)作相結(jié)合，緩慢減張釋放支架。若問(wèn)我釋放Tubridge的感覺(jué)，我用一句德芙巧克力的廣告語(yǔ)來(lái)回答——縱享絲滑。
支架完全釋放后造影蒙片顯示瘤腔內(nèi)造影劑滯留。
圖像反相處理能更清晰窺見(jiàn)支架瀟灑舒展的曼妙身姿，若長(zhǎng)袖之起舞，若流波之將瀾。支架完全釋放后，應(yīng)該借助支架推桿的引導(dǎo)使T-track跟入支架內(nèi)部，暫時(shí)留置，待填塞完動(dòng)脈瘤后，將微導(dǎo)絲送入T-track，使微導(dǎo)絲頭端呈J形在支架內(nèi)部由遠(yuǎn)及近往返“按摩”，必要時(shí)跟進(jìn)T-track，以加強(qiáng)支架貼壁。但在這里要檢討一下，因目測(cè)支架張開(kāi)滿(mǎn)意，所以我就想當(dāng)然地把T-track系統(tǒng)撤離了，建民老師嘆曰：“撤得過(guò)早矣！當(dāng)留后手哉！”
⑥ 經(jīng)預(yù)置于瘤腔內(nèi)的Echelon-10微導(dǎo)管送入兩枚國(guó)產(chǎn)維心彈簧圈（均為20-50的大圈）。
⑦ 術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈瘤部分栓塞，載瘤動(dòng)脈暢通。期待術(shù)后三個(gè)月到半年的造影隨訪，相信Tubridge支架的血流導(dǎo)向作用能夠迅速實(shí)現(xiàn)瘤頸的完美愈合。
術(shù)后師生合影留念，大片既視感。
數(shù)盅瓊漿下肚，集體擺拍?？?，又造七級(jí)浮屠，方慰仁心仁術(shù)。
個(gè)人首秀自勉——又學(xué)會(huì)了一門(mén)新手藝，在職業(yè)征途上又邁進(jìn)一步，心情就像日落西山紅霞飛那般舒暢，眼睜睜看著前方大V們的背影越來(lái)越模糊（老花眼了，距離越近越看不清楚）……
聯(lián)系客服
