王伊龍教授
腦小血管是指腦的小的穿支動(dòng)脈和小動(dòng)脈（直徑40～200 μm）、毛細(xì)血管及小靜脈，它們構(gòu)成了腦組織血供的基本單位，對(duì)腦功能的維持起著重要作用。CSVD泛指上述小血管的各種病變所致的臨床、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的綜合征。
CSVD是近年來(lái)倍受關(guān)注的臨床研究領(lǐng)域，其研究的熱點(diǎn)根據(jù)CSVD發(fā)生、發(fā)展的不同階段體現(xiàn)在幾個(gè)方面：①探索CSVD患者的人群患病情況、核心臨床表型、病因及預(yù)警、近期預(yù)后及疾病負(fù)擔(dān)；②在腦血管、腦結(jié)構(gòu)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能多層級(jí)改變的相關(guān)關(guān)系研究中實(shí)現(xiàn)突破整合標(biāo)準(zhǔn)化、定量化的臨床表型分析方法，多組學(xué)生物信息分析方法、基于超聲、分子影像和高分辨核磁的多種影像技術(shù)，探索CSVD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③建立CSVD多種臨床表型的定量評(píng)價(jià)軟、硬件系統(tǒng)；④依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范建立CSVD病例臨床隊(duì)列；⑤確定腦小血管病的預(yù)防和治療關(guān)鍵靶點(diǎn)，并初步完成針對(duì)1～2個(gè)治療靶點(diǎn)的治療研究。
但目前為止，在CSVD的臨床研究領(lǐng)域尚缺乏大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和設(shè)計(jì)良好的A級(jí)證據(jù)?，F(xiàn)有的治療靶點(diǎn)可以根據(jù)病理生理水平、影像學(xué)水平和臨床水平進(jìn)行區(qū)分，但大多數(shù)研究限于診斷條件，都僅僅圍繞臨床水平開(kāi)展，少部分治療針對(duì)影像學(xué)水平。且CSVD治療結(jié)局評(píng)價(jià)參差不齊，有待規(guī)范。更多的評(píng)估應(yīng)該集中于運(yùn)動(dòng)、血管性多維度的認(rèn)知和精神障礙等進(jìn)行，其中定量的評(píng)估手段應(yīng)該被充分考慮。
腦小血管病的
二級(jí)預(yù)防
CSVD的臨床表現(xiàn)多樣，可簡(jiǎn)單分為兩類(lèi)：以卒中（深部小梗死、腦出血）為代表的急性神經(jīng)功能缺損；以血管性認(rèn)知損害、情感障礙（如血管性抑郁）、步態(tài)障礙及總體功能下降為代表的慢性進(jìn)行性神經(jīng)精神功能障礙。對(duì)于CSVD患者的卒中二級(jí)預(yù)防依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及多項(xiàng)針對(duì)所有非心源性腦梗死患者的大型RCT的亞組分析顯示，目前仍需采取以降壓、溶栓、抗栓和他汀類(lèi)藥物為主的干預(yù)措施，其中，降壓治療是最重要的措施，但后三項(xiàng)可能對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中意義更大。
01
溶栓：腔隙性梗死的溶栓尚存爭(zhēng)議
腔隙性梗死的溶栓尚存爭(zhēng)議，需慎重。大多數(shù)早期的溶栓RCT沒(méi)有基線白質(zhì)高信號(hào)（WMH）和腦微出血（CMBs）的數(shù)據(jù)，因此對(duì)于這類(lèi)患者，特別是有嚴(yán)重WMH和多發(fā)CMBs的患者有可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)而抵消獲益。而目前，大多數(shù)基于臨床分型的溶栓RCT中，基線腔隙性梗死人群中可能部分是大動(dòng)脈粥樣硬化分型，亞組分析結(jié)論并不準(zhǔn)確。因此，期待未來(lái)基于高級(jí)影像技術(shù)分型的溶栓研究（如包括DWI、GRE、Flair甚至高分辨MR），能夠進(jìn)一步證實(shí)溶栓在小血管病治療中的作用。
02
抗栓：強(qiáng)化抗栓似乎無(wú)效、期待更加優(yōu)化的方案
近期的皮質(zhì)下小卒中的二級(jí)預(yù)防（SPS3）研究和CHANCE研究亞組分析提示氯吡格雷+阿司匹林的短期和長(zhǎng)期治療都不能獲益、而且長(zhǎng)期應(yīng)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但SPS3試驗(yàn)的多發(fā)腔隙性梗死不代表是單純SVD。鑒于SVD患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，未來(lái)應(yīng)該開(kāi)展更加個(gè)體化的抗栓研究。其他抗栓藥物如西洛他唑有可能因出血風(fēng)險(xiǎn)低而可能成為備選藥物，但尚需進(jìn)一步的研究。
03
他?。篠VD仍有效，但需要更多研究
他汀通過(guò)穩(wěn)定斑塊的作用，使缺血性卒中患者在二級(jí)預(yù)防中獲益。但是理論上，對(duì)于沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)且出血風(fēng)險(xiǎn)更高的SVD而言，他汀作用有限。他汀似乎有降低WMH和腔隙性梗死的作用，但目前機(jī)制不清?；赟PACL研究的SVD亞組獲益，有可能是由于分型缺乏影像，而混雜了大多數(shù)動(dòng)脈粥樣硬化患者而得出。未來(lái)SVD患者他汀治療的目標(biāo)值尚不得而知，仍需研究。
04
采用更為積極地降壓方案及平穩(wěn)降壓
高血壓是CSVD的最重要危險(xiǎn)因素，降壓治療能有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及認(rèn)知功能衰退。另外，血壓變異性增大也是CSVD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是CMBs?！吨袊?guó)腦小血管病診治共識(shí)》指出，對(duì)新發(fā)皮質(zhì)下小卒中的患者，可以考慮更為積極的降壓方案，將收縮壓降至130 mmHg以下；除了要求常規(guī)的降壓達(dá)標(biāo)以外，建議選用減少血壓變異性的藥物，如長(zhǎng)效鈣拮抗劑和腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑。
SPS3研究提示，積極降壓組的缺血性卒中非顯著性下降，出血性卒中顯著減少。因此，2014年更新的美國(guó)卒中學(xué)會(huì)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防指南推薦，對(duì)于多發(fā)腔隙性梗死的患者收縮壓應(yīng)該低于130 mmHg。但是對(duì)于老年嚴(yán)重WMH患者血壓管理過(guò)低會(huì)增加認(rèn)知障礙，因此應(yīng)該個(gè)體化分層研究。
針對(duì)CSVD的積極降壓的干預(yù)策略應(yīng)該進(jìn)一步開(kāi)展研究，如我們即將開(kāi)展的IBIS研究，根據(jù)SPRINT研究給予的啟示，進(jìn)一步研究強(qiáng)化降壓（＜120 mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)降壓相比能否降低卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及認(rèn)知功能下降及癡呆風(fēng)險(xiǎn)，期待未來(lái)的研究結(jié)果能夠帶給CSVD患者更多獲益。
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