病例介紹:
患者男性，57歲，因“四肢酸軟不適13 h、突發(fā)左側(cè)肢體無力2 h”入院?；颊呷朐呵?3 h前無明顯誘因出現(xiàn)四肢酸軟不適，因未感其他不適故未就診。入院前2 h活動過程中突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能獨立行走，伴有精神差、言語不清，無頭痛、頭暈、嘔吐，無意識喪失、肢體抽搐。有高血壓病史3年，血壓最高180/110 mmHg，未正規(guī)治療及監(jiān)測血壓，吸煙史30年。
體格檢查：血壓160/89 mmHg（右上肢），155/85 mmHg（左上肢）。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神差，煩躁不安，言語欠清晰流利，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常。痛覺、共濟(jì)檢查不能配合，左側(cè)病理征陽性。頸部無抵抗，Brudzinski、Kernig征陰性。
生化檢查和心電圖顯示正常。CT結(jié)果顯示無出血及新發(fā)梗死灶（圖1）。NIHSS評分8分。ASPECTS8分。
圖1 患者入院時CT檢查情況
注：CT上未見出血及新發(fā)梗死灶。CT：計算機(jī)斷層掃描
入院診斷：
缺血性卒中
右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)
大動脈粥樣硬化性
動脈至動脈栓塞
高血壓3級（極高危分層）
診療過程：該患者按有神經(jīng)功能缺損癥狀即左側(cè)肢體無力開始計算，發(fā)病時間為2 h，在靜脈溶栓時間窗內(nèi)。給予rt-PA靜脈溶栓，總量70 mg，7 mg在1 min內(nèi)靜脈推注，余63 mg用輸液泵在60 min內(nèi)泵入。
考慮患者右側(cè)前循環(huán)大動脈閉塞的可能，建議急診DSA，如有必要即行血管內(nèi)治療。由于正在靜脈應(yīng)用溶栓藥物，故單純腦血管造影時未給予肝素化。DSA證實右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段閉塞，TICI為0級；左側(cè)頸總動脈造影見前交通動脈開放，向右側(cè)大腦前動脈代償供血，左側(cè)椎動脈造影見后交通動脈未開放向前循環(huán)代償供血（圖2）。
圖2 介入術(shù)前DSA
注：A：右側(cè)頸總動脈造影正位；B：右側(cè)頸總動脈造影側(cè)位，顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段閉塞（箭頭所示），TICI分級0級；C：左側(cè)頸總動脈造影：前交通動脈開放，向右側(cè)大腦前動脈代償供血；D：左側(cè)椎動脈造影：后交通動脈未開放向前循環(huán)代償供血。DSA：數(shù)字減影血管造影；TICI：腦梗死溶栓分級
考慮右側(cè)頸內(nèi)動脈為責(zé)任血管，行血管內(nèi)治療再通術(shù)。此時給予患者全身肝素化（靜脈用肝素30 mg），8F導(dǎo)引導(dǎo)管在0.035 inch泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段末端，撤出泥鰍導(dǎo)絲，應(yīng)用PILOT 150微導(dǎo)絲、Rebar-27微導(dǎo)管配合，將微導(dǎo)管穿過閉塞段頭端放置在右側(cè)大腦中動脈M1段，微導(dǎo)管造影證實遠(yuǎn)端血管通暢（圖3）。沿微導(dǎo)管送入6.0 mm×20 mm Solitaire AB支架，定位準(zhǔn)確后打開支架，造影見血管再通，右側(cè)頸內(nèi)動脈末端為重度狹窄（圖3），觀察5 min后給予拉栓1次，支架內(nèi)未見血栓，復(fù)查造影見頸內(nèi)動脈再次閉塞，TICI分級1級（圖3）。再次上微導(dǎo)管并置于閉塞處，給予微導(dǎo)管內(nèi)推入鹽酸替羅非班氯化鈉注射液10 ml。復(fù)查造影見血管閉塞處再通，但頸內(nèi)動脈末端仍為重度狹窄，TICI分級2a級（圖3），遂決定給予急性血管成形術(shù)（支架置入）。
血管成形術(shù)實施前開始給予替羅非班注射液6 ml/h持續(xù)靜脈泵入。沿微導(dǎo)管將微導(dǎo)絲交換至狹窄段以遠(yuǎn)，撤出微導(dǎo)管，沿微導(dǎo)絲將2.5 mm×8.0 mm APOLLO球擴(kuò)支架放置在狹窄處，定位準(zhǔn)確后以8 atm壓力釋放，復(fù)查造影見血管通暢，無明顯殘余狹窄，大腦中動脈及以遠(yuǎn)分支顯影良好，TICI分級3級（圖3）。完善CT檢查未見出血。手術(shù)過程順利，患者生命體征平穩(wěn)，退出微導(dǎo)絲、支架，再次復(fù)查造影見血管通暢顯影良好。術(shù)后持續(xù)替羅非班泵入12 h，立即鼻飼阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，并于次日改為阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。
圖3 取栓及血管成形術(shù)過程
注：A：微導(dǎo)管穿過閉塞段造影證實遠(yuǎn)端血管通暢，確定血管閉塞位置；B：6.0 mm×20 mm Solitaire AB支架釋放后造影見血管再通，右側(cè)頸內(nèi)動脈末端為重度狹窄；C：支架拉栓1次后，復(fù)查造影見頸內(nèi)動脈再次閉塞，TICI分級1級；D：微導(dǎo)管內(nèi)推入替羅非班10 ml，復(fù)查造影見血管再通，但頸內(nèi)動脈末端仍為重度狹窄，TICI分級2a級；E：將2.5 mm×8.0 mm APOLLO球擴(kuò)支架放置在狹窄處，復(fù)查造影見血管通暢，無明顯殘余狹窄，大腦中動脈及以遠(yuǎn)分支顯影良好，TICI分級3級。TICI：腦梗死溶栓分級
術(shù)后次日查體：神志清楚，左側(cè)中樞性面舌癱，言語流利，左側(cè)上下肢肌力4～5級，肌張力正常。雙側(cè)感覺檢查對稱存在。NIHSS評分2分。術(shù)后24 h復(fù)查多模式磁共振成像： DWI：右側(cè)半球皮層梗死灶； MRA：右側(cè)頸內(nèi)動脈血管通暢（局部支架偽影）（圖4）。患者出院時NIHSS評分1分， mRS評分1分。
隨訪情況：出院隨訪1年，無缺血性卒中事件再發(fā)，NIHSS評分0分，mRS評分0分。
圖4 術(shù)后24 h多模式磁共振檢查
注：A：DWI示右側(cè)半球皮層梗死灶（非優(yōu)勢半球，故未引起嚴(yán)重功能缺損癥狀）；B：MRA：
右側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈血管通暢（局部支架偽影）。DWI：彌散加權(quán)成像；MRA：磁共振血管成像
討論
一系列血管內(nèi)治療相關(guān)的研究均表明，在特殊篩選的AIS患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益。國內(nèi)外AIS相關(guān)治療指南對于超早期患者靜脈溶栓及機(jī)械取栓治療的一致建議為：①若患者符合接受rt-PA治療的適應(yīng)證，應(yīng)接受rt-PA治療，即使考慮進(jìn)行機(jī)械取栓治療。②若患者符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)接受機(jī)械取栓治療：a:卒中發(fā)生前mRS評分為0～1分；b:患者癥狀發(fā)作4.5 h內(nèi)接受靜脈rt-PA治療；c:病因為頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈閉塞；d:患者年齡≥18歲；e:NIHSS評分≥6分；f:ASPECTS評分≥6分；g:患者癥狀發(fā)作6 h內(nèi)。
評價血流灌注的方法為TICI，從血管閉塞無血流灌注到血管開通遠(yuǎn)端血管完全灌注逐級分為0～3級，其中2級又分為2a、2b級。對于機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著狹窄的病例，《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》建議：如TICI分級<2b級，建議行血管內(nèi)成形術(shù)[球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)]>
該例患者從有神經(jīng)功能缺損癥狀計算，時間窗是2 h，患者入院55 min時給予了rt-PA靜脈溶栓治療，同時對患者行NIHSS評分為8分，ASPECTS評分≥6分，符合機(jī)械取栓指征，在入院110 min時股動脈穿刺成功，由于患者不能配合，采用氣管插管全身麻醉，指南指出最佳股動脈穿刺成功時間為入院后60～90 min，本病例穿刺成功時間為110 min，時間延誤主要在取得家屬知情同意時間和麻醉時間。機(jī)械取栓后由于責(zé)任血管存在嚴(yán)重狹窄，TICI分級＜2b級，隨后又行血管成形術(shù)，最終血管成功再通，TICI分級3級，開通時間為距發(fā)病5小時10分鐘。
總結(jié)本病例，對于顱內(nèi)大血管閉塞行機(jī)械開通有如下幾點體會：①卒中治療中心應(yīng)具備多種早期血管開通的技術(shù)，包括靜脈溶栓、機(jī)械取栓、急診血管成形術(shù)；②優(yōu)化的流程，時間就是大腦，建立醫(yī)院綠色通道有效縮短了發(fā)病到靜脈溶栓、發(fā)病到血管內(nèi)治療的時間；③術(shù)者的決策。首先是麻醉方式的選擇，直接全身麻醉可讓患者完全配合，有助于手術(shù)順利進(jìn)行，比局部麻醉更能縮短治療時間；其次，責(zé)任血管重度狹窄時，及時采取了支架置入，避免了血流灌注不足及血管再閉塞；另外，術(shù)前肝素化，術(shù)中動靜脈聯(lián)合應(yīng)用替羅非班及術(shù)后立即負(fù)荷量雙抗（阿司匹林、氯吡格雷），雖然指南一致指出rt-PA靜脈溶栓后24 h不建議使用抗凝、抗血小板藥物，但機(jī)械取栓后，血管內(nèi)膜會受到一定的損傷，尤其是支架置入后有急性血栓形成導(dǎo)致血管再閉塞的可能，因此權(quán)衡出血和血管再閉塞的風(fēng)險，及時應(yīng)用抗凝和抗血小板聚集藥物是必要的。
文章選自《中國卒中雜志》2017年7月第12卷第7期
中國卒中學(xué)會學(xué)術(shù)年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC)
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