顧建文教授、蔡藝靈教授、崔紹杰教授、杜娟教授，解放軍306醫(yī)院神經內、外科
腦卒中是神經系統(tǒng)常見病，是導致人類致殘和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中約占全部腦卒中的80%。顱內閉塞血管能否及時再通與急性腦梗死患者的預后密切相關。溶栓治療是治療急性缺血性acute ischemicstroke腦卒中的重要方法，可迅速恢復梗死區(qū)腦血流，改善神經功能，提高臨床預后。目前多采用靜脈或動脈內藥物溶栓intra-arterial thrombolysi，但是血管再通率較低，并且治療安全時間窗小、并發(fā)癥多等不利因素尤為明顯，難以達到理想的治療效。近幾年來，應用Solitaire AB支架機械取栓聯(lián)合動脈溶栓治療急性缺血性腦卒中Mechanical thrombectomy，效果較好。
一般救治納入標準:年齡18～80歲;臨床診斷急性缺血性卒中，且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分( national institute ofhealth stroke scale，NIHSS)＞8分，逐漸加重，持續(xù)30min以上;發(fā)病時間8 h內(后循環(huán)24 h內)的患者;CT或MＲI排除腦出血或其他明顯的顱內疾病;患者或家屬已簽署知情同意書。
排除標準: NIHSS評分≤8分或NIHSS評分顯著改善者;未控制的高血壓:治療前收縮壓＞185 mmHg或舒張壓≥110 mmHg;對造影劑過敏者;有出血性腦血管病史或有出血傾向者;重要臟器功能障礙或衰竭;腦干廣泛受累者;患者或家屬未簽署知情同意書。
治療方法患者入院后均予以控制血壓，維持水電解質、酸堿平衡治療等術前準備。急診行頭顱CT平掃以排除出血及未見明顯低密度病灶后，頭顱MＲI+ DWI + MＲA明確腦動脈閉塞后立即行數字減影血管造影( digitalsubtraction angiography，DSA)及取栓術，患者術前均給予拜阿司匹林100 mg和氯吡格雷300 mg口服或經胃管注藥，取平臥位，根據患者配合程度決定麻醉方式。如患者能予以配合則僅給予局部麻醉，如患者意識狀態(tài)較差，難以配合則行全身麻醉。采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F導管鞘，先使用造影管行全腦血管造影明確病變部位并評估側支代償情況。
如發(fā)現(xiàn)血管閉塞或重度狹窄且符合手術指征，則試行動脈內接觸溶栓，肝素3 000 U入壺后，先在超滑導絲引導下將6F導引導管頭端置入責任動脈(椎動脈或頸動脈)。微導管到達閉塞段動脈的近端。根據對側造影圖像，小心將前端塑形后的X-pedion-10微導絲( EV 3 Inc，USA)穿過閉塞或重度狹窄段動脈，然后攜Ｒebar-18或Ｒebar-27( EV 3 Inc，USA)微導管頭端到達血栓遠端，并行微導管造影明確在血管腔內。微導管內給予rt-PA 10 mg行血栓處接觸性溶栓?；爻肺Ч埽^端埋在血栓內，繼續(xù)注入rt-PA 5 mg，繼續(xù)回撤微導管至血栓近端，再注入rt-PA 5 mg。10 min后導引導管復查造影，如果發(fā)現(xiàn)病變段動脈仍未開通，則行支架取栓術。再次將微導絲穿過閉塞或重度狹窄段動脈，然后攜微導管跨過病變段動脈，微導管再次微量造影顯示在動脈腔內，則將Solitaire AB 4 mm×20 mm或SolitaireAB 6 mm×20 mm ( EV3，Inc，USA)經rebar微導管置入病變血管內并釋放支架，然后將支架與微導管同時撤出到導引導管內，并將導引導管一塊撤出體外，檢查Solitaire支架取出的血栓，必要時多次取栓，取栓完畢后造影觀察血管是否再通。如果復查造影顯示血管壁基本光滑且各主要分支動脈通暢，流速及流量基本正常。撤出導引導管及導管鞘，局部縫合器縫合，結束手術。術后低分子肝素鈣( 0. 4 mL /d)皮下注射并給予尼莫通( 6 mL /h)，防止血栓形成及血管內操作激引起的血管痙攣?？刂剖湛s壓在110～140 mmHg?？诜莅⑺酒チ?00 mg /d、氯吡格雷75 mg /d 1個月，之后改為長期口服拜阿司匹林100 mg /d。
急性缺血性腦卒中是神經科多發(fā)病，致殘率和致死率相對較高。當前急性缺血性腦卒中的治療方法主要是藥物保守治療，靜脈或動脈內藥物溶栓、血管內機械碎栓或取栓以及上述方法的聯(lián)合使用等。血管內機械取栓技術可快速恢復血流，提高臨床預后，受到了越來越多的關注。但應用上仍然存在較多的分歧，目前還缺少大規(guī)模循證醫(yī)學的證據支持，需進一步研究論證。血管內機械取栓技術是通過近端真空抽吸血栓或遠端接觸血栓后將其拉入近端導管內從而取出血栓，可快速恢復腦血流灌注，改善神經功能，提高臨床預后，受到了越來越多的關注。Solitaire AB支架采用閉環(huán)設計，由激光切割鎳鈦細管而成，經微導管到達血栓尾端，回撤微導管可自行釋放，多數閉塞血管即刻再通，數分鐘后血栓逐漸被壓到支架壁和支架內，將微導管和支架一起撤出時血栓可被取出。對Solitaire AB支架取栓術安全性的認識存在過爭議，但大規(guī)模臨床隨機對照試驗證實了Solitaire AB支架取栓術相比較單純溶栓更能改善患者的預后。 治療后血管完全再通，術后當天左側肢體肌力由0級恢復至4 +級，雖然復查MＲI仍殘存梗塞灶，但患者癥狀明顯改善。梗死灶的形成一方面考慮取栓過程中不可避免的小血栓脫落，另一方面考慮缺血發(fā)生時腦組織發(fā)生不可逆性梗死。腦內出血是急性缺血性卒中溶栓或血管內治療的主要并發(fā)癥之一。術中出血多與取栓裝置造成的血管壁損傷有關，術后出血可能的原因有再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療等。盡管血管內機械取栓的效果已得到肯定，但仍然存在分歧。相對于藥物溶栓，血管內機械取栓增加了額外的并發(fā)癥風險，如穿孔、夾層分離、以及取栓裝置折斷等。我國各醫(yī)院條件千差萬別，完善的缺血性卒中治療往往需要神經內科、神經外科、影像科等多學科團結協(xié)作，國際上關于治療腦卒中指南中的治療流程并不一定適用于所有醫(yī)院，因此基于醫(yī)院條件進行相關探索最終達到最優(yōu)資源配置才能更好的服務我國患者。
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