一例奇怪的波動(dòng)性意識(shí)障礙……
作者｜一支筆
來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
病例簡(jiǎn)介
患者，男，55歲。因頭暈10小時(shí)，意識(shí)障礙7小時(shí)入院。
患者10小時(shí)前出現(xiàn)頭暈，伴視物模糊，回家上床休息，7小時(shí)前家人反復(fù)呼之才有回應(yīng)，但言語(yǔ)少，且講一兩句胡話，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)大小便失禁，四肢均可見自主活動(dòng)。
既往有“高血壓”病史10年，一直服用降壓藥，具體藥名不詳。視力差有3年。半月前有“上感”史。
查體：體溫：36.2℃；脈搏：60次/分；呼吸：20次/分；血壓：151/97mmHg。意識(shí)水平昏睡，意識(shí)內(nèi)容模糊，左瞳2.5mm，對(duì)光反射靈敏，右瞳6.0mm，圓形，直接間接對(duì)光反射均消失，眼動(dòng)不合作，眼球震顫無(wú)，額紋對(duì)稱，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌不合作，四肢肌力查體不合作，有自主活動(dòng)，兩側(cè)大致對(duì)稱，肌張力正常，淺感覺：不合作，指鼻試驗(yàn)：左不合作，右不合作，左巴氏征-，右巴氏征-，心律齊，呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹軟，無(wú)壓痛。GCS：9分E1V3M5。
輔助檢查：2018年04月17日本院頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死，肺部CT：未見明顯異常。一站式頭顱CT：后循環(huán)未見明顯低灌注，CTA未見明顯異常異常。
血常規(guī)：正常血型：A“+”，CRP正常。凝血功能正常。急診生化：血鉀：3.36mmol/l，予正常，CK CK-MB肌鈣蛋白I均正常。血?dú)夥治?碳氧血紅蛋白均正常。
定位診斷：右側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反射直接、間接均消失，定位于右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)，意識(shí)障礙定位于腦干、丘腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或廣泛皮層。
定性診斷：老年患者急性起病，考慮血管性、炎癥性、中毒代謝性。
初步診斷：意識(shí)障礙；高血壓1級(jí)。
■ 入院數(shù)小時(shí)后，患者出現(xiàn)意識(shí)轉(zhuǎn)清，自行睜眼，對(duì)答切題，能回憶早上因頭暈回家休息，發(fā)病之后事情不知，訴今早頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)眼痛，無(wú)眩暈，有惡心，嘔吐數(shù)次，訴平時(shí)有視物模糊，以右眼為甚，今日視物模糊加重。兩眼視力下降，言語(yǔ)清，左側(cè)瞳孔4.0mm，光反射敏，右側(cè)瞳孔8mm，光反射消失，左眼外展、內(nèi)收正常，右眼內(nèi)收不能，外展正常，兩眼上下視無(wú)法查，余顱神經(jīng)正常，四肢肌力5級(jí)。意識(shí)清，清醒維持十余分鐘后患者再次昏睡，呼之不應(yīng)。測(cè)血糖3.9mmol/l，予高糖靜推，但意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)。
■ 第二天早上查房患者意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)，自訴就想睡覺，能喚醒，能回答問(wèn)題，能配合指令動(dòng)作，無(wú)其他不適。查體：意識(shí)水平清，左瞳2.5mm，對(duì)光反射靈敏，右瞳6.0mm，圓形，直接間接對(duì)光反射均遲鈍，雙眼內(nèi)收外展正常，但上下活動(dòng)受限，眼球震顫無(wú)，額紋對(duì)稱，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，兩側(cè)大致對(duì)稱，肌張力正常，淺感覺：正常，指鼻試驗(yàn)：左不合作，右不合作，左巴氏征-，右巴氏征-，心律齊，呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹軟，無(wú)壓痛。
最后頭顱MR示兩側(cè)中腦及丘腦異常信號(hào)，考慮腦梗塞。詳見下面影像學(xué)
T2見黑圈雙側(cè)丘腦，中腦高信號(hào) ↓
DWI雙側(cè)丘腦及中腦高信號(hào) ↓
ADC示雙側(cè)丘腦、中腦低信號(hào) ↓
CTA未見明顯異常 ↓
■ 討論
雙側(cè)丘腦梗死是腦梗死中一種較少見的臨床類型，本例癥狀頭暈、波動(dòng)性意識(shí)障礙、眼肌麻痹，卒中癥狀不典型，易誤診誤治延誤治療。
丘腦的血液供應(yīng)主要來(lái)源于大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的諸多血管，按其血供可分為四個(gè)區(qū)域：前部、旁正中部、下外側(cè)部及后部。
· 丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈起于后交通動(dòng)脈，供應(yīng)前核（意識(shí)缺失，記憶障礙），腹前核（言語(yǔ)功能障礙），內(nèi)囊后肢（對(duì)側(cè)輕偏癱），視束前部（視野缺損）；
· 丘腦膝狀體動(dòng)脈起于大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)腹后外側(cè)核（純感覺性卒中），內(nèi)囊后肢（感覺運(yùn)動(dòng)性卒中），腹后外側(cè)核，腹后內(nèi)側(cè)核（丘腦綜合征），脈絡(luò)膜后動(dòng)脈起于大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)丘腦枕，外側(cè)膝狀體，丘腦內(nèi)側(cè)核，僵核（視野缺損，視幻覺，不自主運(yùn)動(dòng)）；
· 丘腦旁正中部主要由丘腦的穿通動(dòng)脈供血，一般情況下，穿通動(dòng)脈從大腦后動(dòng)脈P1段或基底動(dòng)脈頂端各發(fā)出1支。有時(shí)2支丘腦穿通動(dòng)脈可以先匯成1條血管，并從基底動(dòng)脈頂端發(fā)出，此血管成為Percheron動(dòng)脈。Percheron動(dòng)脈存在解剖變異，一旦發(fā)生該動(dòng)脈閉塞則引起雙側(cè)中線旁丘腦同時(shí)梗死伴或不伴中腦受累，稱Percheron動(dòng)脈梗死。
Percheron動(dòng)脈閉塞臨床見于4種情況：
· 雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)合并中腦梗死；
· 雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死，無(wú)中腦受累；
· 雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)合并丘腦前部和中腦梗死；
· 雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)合并丘腦前部梗死，無(wú)中腦受累。本例患者頭部MＲI所示結(jié)果，證實(shí)其屬于第3種情況。
雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死最常見的病因?yàn)樾⊙懿∽?，其次為心源性栓塞如房顫，卵圓孔未閉，其它病因可能有高血壓、血脂代謝異常、動(dòng)脈硬化、糖尿病、吸煙等。本例患者有高血壓病史，無(wú)心臟病、糖尿病等危險(xiǎn)因素，發(fā)病原因考慮為動(dòng)脈粥樣硬化所致的小血管病變可能性大，或載體動(dòng)脈斑塊阻塞穿支口。
雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死最常見的臨床表現(xiàn)為垂直凝視麻痹，記憶障礙，反應(yīng)遲鈍，嗜睡。雙側(cè)丘腦旁正中梗死的臨床特征是：梗死開始即可出現(xiàn)意識(shí)喪失或嗜睡，如累及中腦出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)異常比如垂直凝視麻痹或眼球反側(cè)偏斜伴有瞳孔的異常，很少有活動(dòng)和感覺的缺失，病程久了出現(xiàn)定向力和注意力缺失記憶力障礙以及行為紊亂。頭部核磁共振檢查可有助于診斷。
在腦梗死急性期，頭部MRI檢查可見雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)對(duì)稱性的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2類圓形病灶；FLAIR像和彌散加權(quán)（DWI）像可見相應(yīng)對(duì)稱的類圓形高信號(hào)影。本病例患者發(fā)病即表現(xiàn)為意識(shí)障礙，丘腦髓板內(nèi)核血供突然中斷，使其受損，使中腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)聯(lián)系中斷，引起意識(shí)障礙。
與丘腦出血相比，雙側(cè)丘腦梗死的預(yù)后相對(duì)較好。臨床上雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死較罕見，解剖復(fù)雜及臨床表現(xiàn)的多樣性易被臨床醫(yī)生忽視。因此提高對(duì)Percheron動(dòng)脈閉塞的認(rèn)識(shí)具有臨床意義。
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