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瀉下法

編者：李景白    校對者：李偵云

通便的根據(jù)：1、大便秘結(jié)，多日不大便，有痞、硬、滿、痛的腹證；2、舌苔厚黃，這絕對是可下的舌象；3、脈象，可下的脈很多。但弱脈、沉脈不能下，因為這都屬于陰性病；4、體象有發(fā)熱。

要通過大便排，但身體有障礙又不能大便時，可根據(jù)不同情況有三種應(yīng)對：

1、水分吸收得太多，里面有燥屎。用調(diào)胃承氣湯。

2、不大便，肚子脹痞滿，盡是氣體，沒有硬屎。用小承氣湯。

3、不大便六七日、十幾日，不能吃東西，有硬屎，痞滿硬痛都有。用大承氣湯。

大黃、芒硝、枳實、厚樸四味藥，組成了三個不同的承氣湯，這是典范。

承氣是承平胃氣?！俺小笔恰捌健?，平就是好病?！翱骸笔翘^，太過了有害，就是病。胃是胃家、不是單指一個胃，也不單是腸，說胃腸還不行，就說胃家。張仲景第一個用“家”來說明生理病理范圍、來說明一個系統(tǒng)。沒有劃定具體范圍，所有參與這個家庭的都算胃家一員。承平胃家之氣，就是平衡胃家功能，分大、小、調(diào)三個等級。用三個等級的承氣湯來承平胃氣，把胃家該排出去的東西排出去，就平了。這里面包含著一個原理：六腑“以下為順、以上為逆、以通為治、以塞為亂”，上下出入都有了。這病就得下，所以叫下法。

承氣湯大黃的用量，是漢代的4兩，24銖是漢代的1兩。現(xiàn)在看到的，都是生了銹的錢。把銹磨去，重量就偏小。不磨去，銅銹結(jié)合了一些其它物質(zhì)，就會偏重。大致按15克為1兩算，4兩就是60克?，F(xiàn)在一般用15克，大個子最多開20克已經(jīng)有效。大黃要后下。

調(diào)胃承氣湯是“少少溫服之”，小承氣湯是“分溫二服”，大承氣湯是同芒硝60毫升“分溫再服”?？芍酱簏S的實際內(nèi)服量是不同的，而且輔佐的藥物也是不同的，所以三者的通便作用，有輕重緩急的差異。調(diào)胃承氣湯可謂潤燥通便，小承氣湯可謂除滿通便，大承氣湯可謂攻堅通便，是攻下排異法中最峻猛的方劑。都是以清除代謝病理物質(zhì)為目的的排異法。

大承氣湯證完全是由調(diào)胃承氣湯證與小承氣湯證發(fā)展而來。如果在發(fā)熱惡熱、汗出而渴的階段，用調(diào)胃承氣湯排出病理物，是可以治愈的。失去這個病機后，結(jié)腸中的糞便就留滯發(fā)酵，產(chǎn)生化學(xué)氣體，又不能排出，導(dǎo)致腹脹滿、不大便，形成小承氣湯證，這時用小承氣湯仍可治愈。如果再被延誤，就會發(fā)展到大承氣湯證的危急階段：干燥糞便被強吸收，結(jié)成堅硬的算珠形物質(zhì)；結(jié)腸中充滿了有毒的氣體。毒物被再吸收進入循環(huán)中，侵害大腦中樞，發(fā)生中樞神經(jīng)障礙，這已是到了生死立判的時刻了。

在《傷寒論》里，下法不是一得病就使用，而是汗法失誤（一是失去治療機會，病情轉(zhuǎn)化；二是誤治），造成排異趨勢向內(nèi)時才用。只要向內(nèi)，就有一個特征——不大便（偵云按：不大便的原因應(yīng)該是里有熱導(dǎo)致體液喪失，從而使腸道干燥）。平常大便，應(yīng)該每天至少有一次，而且應(yīng)該是通暢的、不是秘結(jié)的。

下法涉及面廣，且在臨床上又要權(quán)衡輕重緩急，因此下法的方劑有許多變化。下法的利導(dǎo)排異法，還有桃仁承氣湯（破瘀血排異法），大柴胡湯（和下排異法）。到了清代，溫病學(xué)的吳鞠通根據(jù)不同的病勢，還增制了黃龍湯，以及增液承氣湯、宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、護胃承氣湯、牛黃承氣湯五個，豐富了承氣湯的內(nèi)容。