作者：李雨
單位：北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)2科
【摘要】眩暈是臨床常見病癥，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中本病描述為“眩冒”、“眩仆”、“掉眩”等，但無證治方藥。醫(yī)圣張仲景對本病證治多有論述，但相關(guān)條文方證分散在《傷寒論》及《金匱要略》多篇章中，本文試以胡希恕六經(jīng)八綱體系解讀本病，將分散性的條文證治以六經(jīng)歸類，以期能展示醫(yī)圣張仲景對本病的證治的整體性、體系性，展示胡希恕經(jīng)方體系的簡潔實用性。
【關(guān)鍵詞】傷寒雜病論，眩暈，胡希恕，六經(jīng)八綱，體系
眩暈是臨床常見病癥，《中醫(yī)內(nèi)科學》[1]認為眩是眼花或者眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。關(guān)于眩暈的病名，“眩暈”一詞首見于宋·陳言《三因極一病證方論》，后一直沿用至今。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中本病描述為“眩冒”、“眩仆”、“掉?！钡?。在《傷寒論》、《金匱要略》兩書中關(guān)于眩暈病名主要有“眩”或“冒”，具體描述有：眩，目眩，頭眩，顛眩，冒眩，冒，眩冒，苦冒，喘冒，自冒，冒家。
統(tǒng)計《傷寒論》[2]、《金匱要略》[3]兩本書中涉及“?！钡臈l文23條，“冒”的條文16條，共涉及方劑14個。
具體如下：《傷寒論》中涉及眩、冒的條文12條，另2條（64、75）“自冒心”條文與眩暈證無關(guān)。其中太陽病篇6條；陽明病篇3條；少陽病篇1條；少陰病篇1條。提及方證3個：67條茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，82條真武湯，242條大承氣湯；另提及刺法的有兩條：142、171；無法無方條文7條。
《金匱要略》中涉及眩、冒的條文19條，其中百合狐惑陰陽毒病篇1條，中風歷節(jié)病篇1條（附方2條），血痹虛勞病篇1條，肺痿肺癰咳嗽上氣病篇1條，五臟風寒積聚病篇1條，痰飲咳嗽病篇7條，黃疸病篇3條，婦人妊娠病篇1條，婦人雜病篇1條；共提及方證12個（附方2個）：桂枝芍藥知母湯，（附方：術(shù)附子湯、續(xù)命湯），桂枝加龍骨牡蠣湯，甘草干姜湯，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，澤瀉湯，小半夏加茯苓湯，五苓散，桂苓五味甘草湯，茵陳蒿湯，葵子茯苓散。無法無方條文7條。
現(xiàn)以胡希恕六經(jīng)八綱體系解讀眩暈證治條文。胡老體系認為六經(jīng)來自八綱[4]，以病位（表、里、半表半里）與病性（陰、陽），將人體疾病分為六病，即六經(jīng)或六證。具體為：表的陽證為太陽，陰證為少陰；里的陽證為陽明，陰證為太陰；半表半里的陽證為少陽，陰證為厥陰。胡老體系強調(diào)先辨六經(jīng)、繼辨方證，而辨方證是辨證的尖端。以上條文和方藥分散在《傷寒論》六經(jīng)病篇和《金匱要略》各病篇中，并且所出方證以《金匱要略》書中為主。現(xiàn)從癥狀反應(yīng)入手，參考以藥測證，試以六經(jīng)八綱體系將其統(tǒng)一解讀如下：
1.太陽?。辄S湯、桂枝湯等）
《傷寒論》“93、太陽病，先下之而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之?！北緱l因太陽病治不得法，表證未解，出現(xiàn)“冒”證，后面出現(xiàn)“汗出自愈”，因為“汗出表和”，就是表解了，在表的營衛(wèi)自和了。臨床上有些病人反復(fù)頭昏頭暈，同時伴有類似輕微外感的癥狀，如輕微惡寒發(fā)熱、頭項強緊或頭痛、脈浮等，臨床治療時可選桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、桂枝加葛根湯等加減應(yīng)用，其中麻黃湯、葛根湯治療太陽表實證，桂枝湯、桂枝加葛根湯可治療太陽表虛證。頸椎病引起的項強頭暈可考慮太陽病。
2.少陽病（小柴胡湯）
《傷寒論》“263、少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”本條是少陽病的提綱證。少陽病為半表半里的陽證、熱證，半表半里的邪熱不能經(jīng)表位汗解或經(jīng)里位瀉除，而熱性炎上，因此半表里的熱邪向人體上部經(jīng)由頭面孔竅外透，口、咽、眼是人體上部孔竅，是少陽邪熱外出之所，故有“口苦、咽干、目眩也”。“目?！币馑际茄劬Πl(fā)黑、視物不清，是少陽邪熱侵擾所致，少陽病經(jīng)典方證是小柴胡湯證，臨床應(yīng)用時需結(jié)合“寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”等癥狀反應(yīng)。
3.太陽少陽并?。ú窈鹬?/p>
《傷寒論》“142、太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語，脈弦。五六日譫語不止，當刺期門。”“171、太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”這兩條講“太陽與少陽并病”，出現(xiàn)“頭項強痛或眩冒”、“頸項強而眩者”，均有“?！弊C，治療給予刺法，并且說“慎不可發(fā)汗”、“慎勿下之”。因為少陽病為半表半里之證，其治法在“和”，不可“汗吐下”?，F(xiàn)在是太陽少陽并病，“慎勿下之”完全可以理解。
“慎不可發(fā)汗”似乎不太好解釋，胡老指出《傷寒論》中一般提及“發(fā)汗”都是指用“麻黃湯”發(fā)汗之意，所以“慎不可發(fā)汗”就是不能用麻黃湯的意思，因為少陽病是“血弱氣盡”，有表里氣血不足的基礎(chǔ)，這里合并的太陽病就不能用麻黃湯了，但可以用桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)。所以，若從方藥角度，本人認為可以用柴胡桂枝湯，以小柴胡湯和少陽，以桂枝湯和營衛(wèi)。但條文中講還有“頭項強痛”、“頸項強”的情況，所以用小柴胡湯合桂枝加葛根湯可能更合理。
4.陽明病（大承氣湯、茵陳蒿湯）
陽明病是里位的陽證、熱證、實證，包括在里的實熱、濕熱、瘀熱等，里位邪實濁熱內(nèi)蘊，上干腦竅，導(dǎo)致眩暈?！秱摗放c《金匱要略》中有相關(guān)條文4條，提出兩個方證。
《傷寒論》“198、陽明病，但頭眩不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。”胡老認為這里“但頭眩不惡寒”純粹是里熱，熱邪攻沖腦竅則作“頭?！?，“由于熱上亢的厲害，一旦波及肺則咳，又熱又咳，嗓子因咳而傷，故痛?！盵5]。本條文未出方證，胡老講座中也未提及處方。本人認為可選用白虎湯，若咳而咽痛，加桔梗，或者直接合用小柴胡湯。
《傷寒論》“242、病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不得臥者，有燥屎也，宜大承氣湯?！北緱l要點是里有“燥屎”，“大便乍難乍易”難時應(yīng)該是大便干結(jié)表現(xiàn)，“時有微熱”說明外熱不顯，里熱攻沖為主，往上影響肺臟則作“喘”，再往上影響腦竅則作“冒”，治療當予“大承氣湯”通腑泄熱，邪熱泄越，不得上沖，“喘冒”自解。
《傷寒論》“195、陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！保ㄍ督饏T要略·黃疸病脈證并治》篇第3條）《金匱要略·黃疸病脈證并治》“13、谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之?！边@兩條講陽明里位濕熱證，出現(xiàn)“脈遲，食難用飽，飽則微煩頭?！薄ⅰ笆臣搭^?！?，脈遲因為里面有濕邪，雖然陽明病能食，但因濕邪阻滯，故“食難用飽”，因為飲食加重里位濕邪，濕熱合邪上蒙而致“頭?！?。此處診為濕熱谷疸，處方予茵陳蒿湯清熱利濕。
5.少陰太陰合?。ㄕ嫖錅?/p>
《傷寒論》“82、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！北緱l原本是太陽病合太陰病（里位有水飲），此時正治應(yīng)該是解表同時利水，如果單獨“發(fā)汗”會激動里位水飲，水飲凌心則出現(xiàn)“心下悸”，水飲上沖腦竅則“頭眩”，并且本條因用麻黃湯“發(fā)汗”傷及陽氣，成為陰證虛證，出現(xiàn)“身瞤動，振振欲擗地”，由太陽病轉(zhuǎn)成表陰之少陰病，所以成了少陰太陰合病之真武湯證。真武湯中以生姜、附子振奮陽氣解少陰之表，以茯苓、白術(shù)、芍藥化太陰里位之水飲。
《傷寒論》“297、少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死。”本條本是少陰病，但并于太陰出現(xiàn)里虛寒下利癥狀，成了少陰太陰合病，因為病情較重，胃氣不復(fù)，精氣泄盡而利止，此“下利止”不是病情向愈，而是病情惡化，津血大虧，血虛不足以奉上出現(xiàn)“頭眩，時時自冒”，是虛脫衰竭的現(xiàn)象，故為死證。
6.少陰太陰陽明合病（桂枝芍藥知母湯）
《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》“8、諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！北緱l為歷節(jié)病桂枝芍藥知母湯證，為少陰太陰陽明合病，“肢節(jié)疼痛，身體尪羸”為表證之陰證，即少陰病，方中以桂枝加附子湯更加麻黃、防風對治；“腳腫如脫”為太陰病水飲證，更加白術(shù)對治；“頭眩短氣，溫溫欲吐”是胃中水飲為患，故重用生姜化水氣止嘔吐。知母對治陽明里熱，也能利水消腫。本方證是主病是歷節(jié)病，“頭?！敝皇瞧淅镂凰嫴l(fā)所致。
7.陽明太陰合病（澤瀉湯）
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“25、心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”本條“心下有支飲”，必有太陰病里位水飲證，再以方測證，澤瀉湯由澤瀉5兩和白術(shù)2兩組成，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“澤瀉，味甘，寒”，說明澤瀉可以清熱，且澤瀉湯以澤瀉5兩為君，故本證非單純里陰證，當有里位的陽證熱證，即有陽明病，故以方測證，以胡老的體系可以認為本證為陽明太陰合病。
8.太陽太陰合?。ㄜ吖鹦g(shù)甘湯、桂苓五味甘草湯）
《傷寒論》“67、傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“16、心下有淡飲，胸脅支滿，目眩，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！边@兩條是苓桂術(shù)甘湯證治療“頭眩”“目?！弊C條文。以67條為主來分析，本來是太陽傷寒證合并太陰里位水飲病，因為“吐、下”誤治，傷及胃氣，致胃虛（心下逆滿），表又不解（氣上沖逆），成了太陽表虛證合病太陰水飲證。苓桂術(shù)甘湯以桂枝解表降沖逆，以甘草補胃虛，以茯苓白術(shù)里位水飲。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“36、青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與桂苓五味甘草湯，治其氣沖?！边@條講本是太陽太陰合病之小青龍湯證，經(jīng)小青龍湯治療后，部分已解，仍有少量水飲（寸脈沉，小便難，時復(fù)冒），但出現(xiàn)津血不足的表現(xiàn)（尺脈微膩，手足厥逆，手足痹），還有表不解沖氣上逆表現(xiàn)，故用桂苓五味甘草湯，以單味茯苓除剩余的少量水飲，以甘草補津血，五味子補不足并能止咳，以桂枝解表降沖逆之氣。
9.太陽陽明太陰合?。ㄎ遘呱ⅲ?/p>
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“31、假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而顛（癲）眩，此水也，五苓散主之?！北緱l講用五苓散治療癲癇病，病者癲癇發(fā)作伴有口吐涎沫、頭暈?zāi)垦０Y狀?！按怂病闭f明此證必以太陰里位的水飲為主，故方中有大隊利水藥，包括澤瀉、茯苓、白術(shù)、豬苓。根據(jù)《傷寒論》相關(guān)條文，五苓散證還當有“脈浮數(shù)、煩渴、渴欲飲水、水入則吐、小便不利”癥狀?！懊}數(shù)、煩渴”當為陽明里熱證，并且方中用量最大的是甘寒的澤瀉，可對治陽明里熱。關(guān)于桂枝，其能解表除熱，又能降水飲沖逆而止癲眩，從臟腑經(jīng)絡(luò)角度其可入太陽膀胱經(jīng)助膀胱氣化，治療小便不利。以方測證，五苓散證當為太陽陽明太陰合病。
10.太陰?。ǜ什莞山獪?、小半夏加茯苓湯、葵子茯苓散）
太陰病為里位虛證、寒證，或有里位水飲證。
《傷寒論》“366、下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也?！北緱l為太陰病里虛寒下利證，“下利清谷”說明腹瀉癥情較重，又“其人面少赤，身有微熱”為“其面戴陽”，有虛陽上越的表現(xiàn)，當是危急重癥，預(yù)后當不佳。但中間說“郁冒汗出而解”，可能中間出現(xiàn)胃氣來復(fù)，“郁冒汗出”當為眩瞑反應(yīng)。此證治療當用四逆湯方。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“5、肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！北緱l為單純的太陰病里位虛寒水飲證，“吐涎沫、不渴、遺尿、小便數(shù)”均為寒性水飲表現(xiàn)，“病淡飲者當以溫藥和之”，此條用甘草干姜湯最合此理。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“30、卒嘔吐，心下痞，隔間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”本條為太陰病水飲證，病人表現(xiàn)為“嘔吐、心下痞”，小半夏湯中半夏能下氣消痞，生姜化飲止嘔，因為其伴有“眩悸”癥狀，故加茯苓利水治眩定悸。
《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》“8、妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。”本條是婦人妊娠期間出現(xiàn)了水腫病，伴有身體沉重、小便不利，還有“灑淅惡寒”的表證，又“起則頭?！保蟍6]認為可以用苓桂術(shù)甘湯方治療，但用葵子茯苓散比較安全，葵子是個強壯性的利尿藥，有補津血的作用，尤其婦人妊娠時需要照顧津血不足的特點。
小結(jié)：以胡希恕六經(jīng)八綱體系將仲景論中眩暈證治條文歸類整理，能比較清晰地展示仲景論治思路，但仍有部分條文解讀不太完美。另外，實際臨床中眩暈病癥還有部分方證在原條文中未能體現(xiàn)，比如厥陰病上熱下寒的柴胡桂枝干姜湯證，太陰病寒飲上逆的吳茱萸湯證，也是眩暈病臨床常見方證。
掌握六經(jīng)八綱體系，即可把握整體觀念，實踐辨證論治，在體系基礎(chǔ)上進一步精研方證，“方證為辨證之尖端”，才能真正地用好經(jīng)方，解決臨床實際問題！
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作者簡介：李雨，男，中醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科腦血管病。
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