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重視高血壓患者血脂管理，進(jìn)一步降低殘余風(fēng)險(xiǎn)

李建平教授：首先請(qǐng)兩位專家談?wù)劄楹我獙?duì)高血壓患者進(jìn)行血脂管理，其意義何在？

孫寧玲教授：高血壓是導(dǎo)致心腦血管病變最重要的一種疾病，近些年我國(guó)越來越重視高血壓防治工作，所以從疾病譜來看，出血性卒中越來越少，而缺血性卒中盡管有所改善但仍呈上升趨勢(shì)。我們發(fā)現(xiàn)，很多患者將血壓降至正常仍然有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，我們將這種風(fēng)險(xiǎn)定義為殘余風(fēng)險(xiǎn)。這種情況下就要考慮其他參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的重要因素如血脂異常。中國(guó)CONSIDER研究顯示，高血壓患者有約37%伴有高膽固醇血癥，提示高血壓常與其他危險(xiǎn)因素并存，會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。2016年我國(guó)血脂異常防治指南以及新的高血壓指南都強(qiáng)調(diào)，中國(guó)是高血壓大國(guó)，且膽固醇水平有越來越高的趨勢(shì)，僅僅關(guān)注血壓不足以獲得足夠的獲益，對(duì)高血壓患者更要重視血脂管理。

嚴(yán)曉偉教授：我們都知道，血壓升高與心血管事件相關(guān)，可使冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，但與卒中事件的關(guān)聯(lián)更為密切，單純降壓治療對(duì)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)有更大意義。當(dāng)高血壓和高膽固醇血癥并存時(shí)，冠心病事件增加會(huì)更為顯著，要盡可能降低冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，不僅要降低血壓，還要控制患者的膽固醇水平。

基于危險(xiǎn)分層，明確高血壓患者血脂管理人群

李建平教授：另一個(gè)臨床醫(yī)師可能更關(guān)注問題是，我們需要對(duì)哪些高血壓患者進(jìn)行血脂管理？

嚴(yán)曉偉教授：《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》強(qiáng)調(diào)，對(duì)高血壓患者首先要進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，了解既往是否有冠心病或卒中等病史，了解患者血脂、血糖水平以及檢測(cè)尿蛋白、心電圖等，明確是否合并存在其他會(huì)導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素如高膽固醇血癥、糖代謝異?；蛱悄虿　⒌鞍啄?、左室肥厚等；并根據(jù)不同危險(xiǎn)程度確定調(diào)脂目標(biāo)值，極高危患者LDL-C目標(biāo)值為＜70 mg/dl，高?；颊撸?00 mg/dl，中低?；颊撸?30 mg/dl。對(duì)中危的高血壓患者，該指南在特殊人群血脂異常管理中特別指出，調(diào)脂治療能夠使多數(shù)高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出。因此，高血壓指南建議，中等危險(xiǎn)的高血壓患者均應(yīng)啟動(dòng)他汀治療。

做好篩查，提高知曉率是改善血脂管理的前提

李建平教授：目前我國(guó)高血壓患者血脂管理面臨知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率較低的現(xiàn)狀，您認(rèn)為導(dǎo)致血脂管理整體欠佳的瓶頸在哪里？我們可以采取哪些措施來改善這一現(xiàn)狀？

孫寧玲教授：最重要的問題在于患者不了解自己的血脂狀況，因此首先要提高知曉率，目前不僅等級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)院乃至社區(qū)中心醫(yī)院都有血脂檢查的條件，但能否考慮到這一點(diǎn)并付諸實(shí)施非常重要。其次是醫(yī)師和患者在血脂管理方面的概念模糊不清，雖有指南可供參考，但臨床實(shí)踐還存在一些障礙，需要不斷加強(qiáng)宣傳。目前在醫(yī)院中若頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)斑塊，膽固醇未達(dá)標(biāo)，要在降壓同時(shí)進(jìn)行降脂治療，實(shí)際上頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚尤其存在軟斑塊或混合斑塊時(shí)，往往預(yù)測(cè)了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，對(duì)這類患者血壓、血脂都達(dá)標(biāo)極為重要。再次，很多患者可能因過于擔(dān)心降脂藥有肝臟不良反應(yīng)，降壓藥有腎臟不良反應(yīng)，而不依從醫(yī)生處方，這可能是血壓、血脂控制率低的一個(gè)主要原因，因此提高患者依從性也是我們今后要做的事。

嚴(yán)曉偉教授：我完全同意孫主任的意見，對(duì)高血壓患者首先要篩查，且不限于血壓和血脂水平，還要了解血糖、是否有蛋白尿、左室肥厚及其他心血管疾病等，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施。未能做好篩查是高血壓患者血脂控制欠佳的重要瓶頸，不了解患者的膽固醇水平以及其他具體情況就不能進(jìn)行正確的危險(xiǎn)分層，也無從制定患者的LDL-C目標(biāo)值。我們應(yīng)該按照指南的要求，規(guī)范檢查和評(píng)估，再進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，最終降低患者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)。

中等強(qiáng)度他汀是適宜中國(guó)大多數(shù)患者的降脂策略

李建平教授：他汀類藥物是血脂管理的基石藥物，您能否結(jié)合我國(guó)人群特點(diǎn)談?wù)勥m合我國(guó)患者的血脂管理策略？

嚴(yán)曉偉教授：實(shí)際上國(guó)內(nèi)有關(guān)他汀使用劑量或者強(qiáng)度有很多討論，聚焦于已有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的二級(jí)預(yù)防。而《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》明確推薦，臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)首選他汀類調(diào)脂藥物，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀。即使是二級(jí)預(yù)防患者，也應(yīng)以中等強(qiáng)度他汀作為起始治療。中國(guó)人和西方人之所以在他汀應(yīng)用強(qiáng)度推薦方面存在差異，第一，中國(guó)人平均LDL-C水平低于西方人，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)大部分血脂異常患者（近80%）LDL-C基線水平低于130 mg/dl；第二，中國(guó)人對(duì)他汀類藥物相對(duì)較敏感，研究發(fā)現(xiàn)，同等劑量他汀給藥中國(guó)人血藥濃度曲線下面積比西方人高50%到100%，即西方人服一片藥，藥效可能等于中國(guó)人服用一片半至兩片；第三，HPS2-THRIVE 研究顯示，中國(guó)人和西方人采用同等劑量他汀治療時(shí)，中國(guó)人的耐受能力比西方人差，肝酶升高率（>正常值上限3倍）和肌病風(fēng)險(xiǎn)超過歐洲患者10 倍。另外，在中國(guó)人群中，高強(qiáng)度他汀相對(duì)中等強(qiáng)度他汀的獲益并未得到充分證實(shí)，中國(guó)開展的數(shù)項(xiàng)臨床試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度他汀優(yōu)于中等強(qiáng)度他汀。我國(guó)指南也明確提出，起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用?？傮w來說，對(duì)絕大多數(shù)患者，尤其是一級(jí)預(yù)防人群，應(yīng)該采用中等強(qiáng)度他汀進(jìn)行治療。

孫寧玲教授：嚴(yán)教授的回答已經(jīng)很全面，與西方人群相比，中國(guó)人群基線血脂水平較低、對(duì)他汀類藥物敏感性更高和耐受性較差，基于這些中國(guó)流行病學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng)特點(diǎn)，我們推薦中國(guó)患者采用中等劑量他汀治療。另外，對(duì)于耐受性較差又必須使用他汀的患者，我們推薦不通過CYP450酶代謝、安全性更好的他汀類藥物如普伐他汀。

總 結(jié)

李建平教授：高血壓患者的血脂管理是一項(xiàng)非常重要的任務(wù)，做好這項(xiàng)工作可以有效降低高血壓患者降壓之外的殘余風(fēng)險(xiǎn)問題。開展血脂管理，首先要對(duì)高血壓患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)患者血脂、靶器官損害以及合并疾病等制訂包括血脂靶標(biāo)在內(nèi)的合理的血脂干預(yù)方案。他汀類藥物無疑是血脂管理的基石性藥物，要根據(jù)中國(guó)人的特點(diǎn)選擇他汀劑量和具體的他汀類藥物。中等強(qiáng)度他汀對(duì)中國(guó)人群，尤其是一級(jí)預(yù)防，是非常有效且安全的血脂管理選擇。