CSC&CIC 2016
血壓目標(biāo)值一直是高血壓管理中的熱點(diǎn)話題，SPRINT研究的發(fā)布將該話題的熱度推到了一個(gè)新的高度。2016年9月10日下午，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十八次全國(guó)心血管大會(huì)暨2016長(zhǎng)安國(guó)際心血管病論壇（CSC&CIC 2016），“長(zhǎng)安訪談”特邀上海市高血壓研究所所長(zhǎng)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院王繼光教授；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院盧新政教授和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院何奔教授針對(duì)血壓目標(biāo)值展開(kāi)討論，探討臨床試驗(yàn)對(duì)指南血壓目標(biāo)值推薦的影響，以及臨床實(shí)踐中高血壓患者的個(gè)體化管理。
王繼光：140/90 mm Hg適于大部分患者，風(fēng)險(xiǎn)較高且可耐受者可考慮強(qiáng)化血壓管理
SPRINT研究的發(fā)表在全世界范圍內(nèi)引起了非常廣泛的討論和爭(zhēng)論。今年ESC年會(huì)特別安排了指南是否應(yīng)推薦更低血壓目標(biāo)值的專場(chǎng)辯論。美國(guó)Cushman教授認(rèn)為應(yīng)該按照SPRINT研究得出的結(jié)果和結(jié)論去修改指南，而辯論主持人英國(guó)B. Williams教授表達(dá)了不同意見(jiàn)。實(shí)際上，SPRINT研究的新聞最初發(fā)布時(shí)，我就與Williams教授討論過(guò)，他當(dāng)時(shí)認(rèn)為需要修改指南的SBP目標(biāo)值為＜120 mm Hg，我對(duì)此表示存疑，因?yàn)槭湛s壓降至120 mm Hg牽涉很多問(wèn)題包括安全性等。SPRINT研究全文發(fā)表后，Williams教授有了不同看法。目前比較一致的觀點(diǎn)是，我們需要開(kāi)展更好的血壓管理，但不一定要降低很多，比較穩(wěn)健、務(wù)實(shí)的做法可能是將大部分患者血壓降至140/90 mm Hg后，若心血管風(fēng)險(xiǎn)較高而且能夠耐受，則降至130/80 mm Hg已經(jīng)足夠，SBP 120 mm Hg的目標(biāo)值還需要更多臨床試驗(yàn)支持。我們也需要根據(jù)不同對(duì)象作出判斷，有些患者可能降至120 mm Hg會(huì)有更大獲益且無(wú)更多不良反應(yīng)，但是指南可能更適合推薦140/90 mm Hg作為比較普遍的目標(biāo)值。
何奔：加強(qiáng)血壓管理非常必要，但中國(guó)指南推薦不會(huì)太激進(jìn)
SPRINT研究的確給臨床醫(yī)師帶來(lái)重要啟示。但臨床研究、臨床指南和臨床實(shí)踐是三個(gè)不同的概念，SPRINT研究中為何SBP能夠降至120 mm Hg以下，與其入組患者風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)。而臨床指南適用性更廣，不宜將一組人群中得出的結(jié)果外推至每例高血壓患者。我非常贊同王繼光教授的觀點(diǎn)，目前來(lái)說(shuō)，該研究帶給大多數(shù)心血管醫(yī)生一個(gè)正面信息，加強(qiáng)血壓管理十分必要，對(duì)某些患者更好的血壓控制能夠帶來(lái)更多心血管獲益。該研究也提示，高血壓是一種非常重要的危險(xiǎn)因素，血壓控制好則心血管獲益更大?？隙ㄔ撗芯恳饬x并不意味著我們會(huì)馬上修改相應(yīng)的指南。指南修改不宜過(guò)快或過(guò)慢，近十年修改一次太慢，一、兩年修改一次又太快，應(yīng)該在擁有比較成熟的觀點(diǎn)以后才考慮修訂。中國(guó)高血壓領(lǐng)域?qū)＜冶容^理性和謹(jǐn)慎，相信新版高血壓指南在血壓目標(biāo)值方面不會(huì)太激進(jìn)；原來(lái)我們認(rèn)為糖尿病和慢性腎臟病患者可能降至＜130/80 mm Hg更有效，新指南可能會(huì)再次強(qiáng)調(diào)這一標(biāo)準(zhǔn)。
盧新政：血壓目標(biāo)值確定應(yīng)遵循個(gè)體化原則
我們?cè)谛抻喼改夏繕?biāo)值時(shí)一定要考慮不同人群即個(gè)體化原則。第一，年齡差異。首先要的強(qiáng)調(diào)是，大多數(shù)高血壓患者血壓要控制在＜140/90 mm Hg，這是指南的普遍目標(biāo)，但年輕人群相對(duì)偏低一點(diǎn)能夠盡量減少心腦血管事件，而老年人血壓控制可以相對(duì)寬松，一般SBP＜150 mm Hg即可。第二，對(duì)于特殊的高血壓人群如合并冠心病、糖尿病或CKD等，靶目標(biāo)應(yīng)有所差異。2009年指南對(duì)這些人群推薦血壓＜130/80 mm Hg，對(duì)CKD合并大量蛋白尿者推薦＜125/75 mm Hg。ACCORD研究顯示，無(wú)微量白蛋白尿的糖尿病患者進(jìn)一步降壓無(wú)更多獲益。慢性腎病無(wú)蛋白尿的患者，血壓控制更低的臨床獲益也有限，因此有國(guó)際指南將其血壓目標(biāo)值上調(diào)，而對(duì)合并蛋白尿的患者，血壓控制更嚴(yán)格有助于腎臟保護(hù)。總之，普通高血壓患者血壓目標(biāo)值＜140/90 mm Hg，老年人SBP＜150 mm Hg；特殊高血壓患者130~140/80~90 mm Hg；若患者能耐受，則可以更低一點(diǎn)，但同時(shí)也要考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題。
王繼光：強(qiáng)調(diào)血壓達(dá)標(biāo)，
實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)化的血壓管理
不同的高血壓患者人群有著不一樣的目標(biāo)值和治療方案。一直以來(lái)，我們通過(guò)疾病危險(xiǎn)分層來(lái)指導(dǎo)個(gè)體化管理高血壓患者，總體上更強(qiáng)調(diào)血壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)希望將風(fēng)險(xiǎn)較高患者的血壓降至更低的目標(biāo)水平如130/80 mm Hg。另一方面，我們也需要開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)，明確強(qiáng)化血壓管理對(duì)患者的益處，為將其列入指南提供充分證據(jù)。
對(duì)于老年人群，美國(guó)JNC 8指南推薦＞60歲者血壓目標(biāo)值為＜150 mm Hg，這在全世界引發(fā)了很大爭(zhēng)議。我國(guó)推薦65歲及以上患者血壓目標(biāo)值為＜150 mm Hg，雖然60歲與65歲相差不多，但該年齡區(qū)間的老年人占老年人群的比例較高。實(shí)際上，除體質(zhì)較差者需區(qū)別看待，對(duì)老年人可以按照140/90 mm Hg的目標(biāo)進(jìn)行血壓管理。另外，血壓波動(dòng)隨年齡增加而增加，當(dāng)平均SBP降至150 mm Hg或140 mm Hg時(shí)，患者可能最低血壓100 mm Hg，而最高可達(dá)200 mm Hg，波動(dòng)范圍非常大。因此在降低血壓時(shí)，老年人群低血壓的風(fēng)險(xiǎn)也增加。對(duì)這部分患者，如果有合適的治療方案將血壓降低至140 mm Hg可能會(huì)有更好的獲益，我們當(dāng)然需要進(jìn)行密切的血壓監(jiān)測(cè)，但血壓達(dá)標(biāo)可能更加重要。
盧新政：老年高血壓管理應(yīng)更謹(jǐn)慎，
更密切觀察，實(shí)現(xiàn)血壓平穩(wěn)管理
老年人群是一個(gè)特殊群體，其血壓特點(diǎn)是收縮壓高，舒張壓低，脈壓差大，血壓波動(dòng)大，容易出現(xiàn)體位性低血壓，容易并發(fā)損害。另外，老年高血壓患者的合并疾病較多，耐受能力較差，因此對(duì)老年患者的血壓管理，目標(biāo)不宜定得過(guò)低，降壓速度宜緩，以減少降壓治療過(guò)程中的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥如體位性低血壓。個(gè)人支持老年患者SBP＜150 mm Hg，此外，若能夠達(dá)到并維持在相對(duì)偏低的水平、可以耐受且沒(méi)有明確的不良反應(yīng)，則可以降至140 mm Hg甚至更低?？傊?，老年高血壓管理在處理上要更謹(jǐn)慎，更密切觀察，以減少臨床不良反應(yīng)和臨床事件，最終實(shí)現(xiàn)血壓的平穩(wěn)管理。
何奔：老年人定義尚不統(tǒng)一，
個(gè)體化目標(biāo)值非常重要
老年高血壓患者動(dòng)脈彈性減弱，脈壓差增大，并發(fā)癥多，危險(xiǎn)性大，因此一旦發(fā)生不良反應(yīng)如低血壓等可能會(huì)比較嚴(yán)重，因此降壓宜緩宜慎。另外一個(gè)問(wèn)題是，如何定義老年人，是花甲（60）、古?。?0）還是耄耋（80）？這是一個(gè)很重要的界限。HYVET研究提示，80歲以上老年患者降壓治療明確獲益，但是80歲與70歲患者的健康狀態(tài)不同，降壓治療顯然也應(yīng)該不同。對(duì)昨天血壓目標(biāo)＜140 mm Hg，今天滿60歲者就應(yīng)該按照＜150 mm Hg的標(biāo)準(zhǔn)嗎？顯然，無(wú)論臨床醫(yī)師看病還是處理問(wèn)題都有一個(gè)基本原則，就是不能一刀切，這種形而上學(xué)的方法肯定不適合臨床實(shí)踐，個(gè)體化設(shè)定血壓目標(biāo)值非常重要。包括患者身在農(nóng)村還是城市，健康狀態(tài)如何，活動(dòng)能力和范圍如何，這些都是要考慮的范疇。未來(lái)王繼光教授也會(huì)帶領(lǐng)我們開(kāi)展一些臨床研究，探討我國(guó)人群70歲人群的血壓標(biāo)準(zhǔn)，填補(bǔ)相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)空白。
王繼光：充分發(fā)揮降壓手段，推進(jìn)我國(guó)高血壓防治事業(yè)發(fā)展
血壓目標(biāo)值是一個(gè)永遠(yuǎn)需要討論的話題。可以肯定的是，大部分患者應(yīng)降到140/90 mm Hg以下，部分患者可降到130/80 mm Hg以下；老年人尤其是年齡越大或者比較虛弱的老年人，我們可以適當(dāng)?shù)姆艑捬獕耗繕?biāo)值，降至＜150 mm Hg。無(wú)論是130 mm Hg、140 mm Hg還是150 mm Hg，將高血壓患者的血壓降得更低一些如10 mm Hg可以帶來(lái)更大的心血管獲益。首先我們要盡可能地診斷出每例高血壓患者，給予降壓治療，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)以及長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，使心腦血管并發(fā)癥不發(fā)生、少發(fā)生、晚發(fā)生或者輕微一些。目前臨床上有著非常豐富有效的降壓手段，要盡可能使其發(fā)揮作用，進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)高血壓防治事業(yè)發(fā)展。
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