著名中醫(yī)學(xué)家關(guān)幼波（1913～2005），多年從事肝病的臨床及理論研究，繼承家傳，醫(yī)術(shù)求精，辨證靈活，大膽創(chuàng)新，在肝病的治療方面形成了獨(dú)特的診療特色。 關(guān)老師在治療急性肝炎方面提出的治則治法經(jīng)典而又不失特色，指導(dǎo)臨床，確有良驗(yàn)。 關(guān)老師認(rèn)為，急性病毒性肝炎不論黃疸型和無黃疸型，其致病因素都是以濕熱為主，其中黃疸型肝炎濕熱較重，無黃疸型肝炎濕熱較輕，它們有一個(gè)共同特點(diǎn)，即肝病犯脾，均以中州失運(yùn)為主證。 故在治療中治理中州、清利肝膽濕熱的原則應(yīng)貫穿整個(gè)過程。關(guān)老師對(duì)于急性病毒性肝炎的治療特色，筆者進(jìn)行了認(rèn)真的總結(jié)與歸納，概括起來為三辨、三要、三原則、兩重視。

1.三辨

首辨濕熱輕重。 濕熱癥見：納呆、惡心、嘔吐、厭油膩、發(fā)熱心煩、尿黃短少。 若濕重于，兼見頭身困重、腹脹、便溏、苔白膩、脈沉滑，當(dāng)以利濕為主，兼以清熱，可用茵陳五苓散加減；若熱重于濕，兼見口渴、煩躁、苔黃膩、脈弦數(shù)，當(dāng)以清熱為主，兼以利濕，可用茵蒿湯加減；若濕熱并重，當(dāng)以清熱利濕，兼以解毒瀉火，用茵陳梔子銀花湯加減。

二辨在氣在血。 關(guān)老師認(rèn)為，急性病毒性肝炎“ 有黃濕熱較重 ， 無黃濕熱較輕 ”，有黃是濕熱入于血分，瘀阻血脈，蘊(yùn)毒生痰，瘀阻血絡(luò)，熏蒸肌膚而發(fā)黃疸，在治療上清利宜重，偏于治血；無黃是濕熱入于氣分，膽汁尚能循常道而泄利，故不出現(xiàn)黃疸，在治療上清利宜輕、 偏于治氣。 實(shí)際上氣與血互相關(guān)聯(lián)，難于截然分開，無黃只是偏于氣分，并非完全不入血，故仍稍佐治血，臨床上?？梢姷介_始為無黃，由于治療不及時(shí)，正氣虛衰，正不抗邪或復(fù)感外邪，濕熱久蘊(yùn)而入血，瘀阻血分，出現(xiàn)黃疸。 如果治療及時(shí)，正氣漸復(fù)，正盛邪卻，濕熱由血透氣病情減輕，疾病自愈。

三辨三焦部位。 濕熱侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和彌漫三焦為多見，濕熱偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黃或膩，并以惡心、厭油膩、納呆、身重乏力為多見，其治療以芳香化濁為主，如藿香、佩蘭、金銀花、苦杏仁、橘紅等；濕熱偏于中下二焦主要看大小便，如尿黃短少、大便燥結(jié)，隨證選用茵陳蒿湯化裁；若濕熱下注膀胱癥見尿黃赤、尿頻、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若濕熱下注大腸癥見腹痛、泄痢、里急后重、肛門灼熱等，用白頭翁湯或葛根芩連湯化裁；若濕熱彌漫三焦，則為病情危重之象。

2.三要

治黃要治血，血行黃易卻。 關(guān)老師認(rèn)為，黃疸主要是濕熱蘊(yùn)于血分，病在百脈，百脈即周身血脈，肝為藏血之臟，與膽互為表里。 所謂瘀熱發(fā)黃、瘀血發(fā)黃都說明黃疸是血分受病，主要是濕熱瘀阻血脈，所以治療也從治血入手，即在清熱祛濕的基礎(chǔ)上加用活血藥，活血又可分為涼血活血、養(yǎng)血活血、溫通血脈。 涼血活血旨在清血中瘀熱，涼血而不滯邪，使之血脈通達(dá)，濕熱得除，熱邪得清，瘀結(jié)得散，常用藥物有生地黃、牡丹皮、赤芍、白茅根、小薊、藕節(jié)等；養(yǎng)血活血的藥物必須是養(yǎng)血而不助熱，活血而祛瘀滯，常用的藥物有丹參、白芍、當(dāng)歸、益母草、澤蘭、紅花、郁金等，用以治療熱邪灼傷陰血，血熱血虛兼見者；溫通血脈主要是使用溫陽通脈的藥物，化散瘀滯，疏通百脈，祛除寒濕，常用藥有附子、桂枝等。 關(guān)老師特別指出運(yùn)用活血藥有四大優(yōu)點(diǎn)，即加快黃疸的消退，有利于肝脾大的軟縮，有助于肝功能的恢復(fù)，緩解肝脾區(qū)的疼痛。

治黃要解毒，毒解黃易除。 當(dāng)濕熱久羈，蘊(yùn)而成毒，或兼感疫毒之時(shí)，毒助熱勢(shì)，熱助毒威，必須加用解毒之品，尤對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性炎性病變和轉(zhuǎn)氨酶過高者效果顯著。 若不加用解毒的藥物，則濕熱難以化散，黃疸不易消退，臨床上根據(jù)辨證，運(yùn)用化濕解毒（薄荷、野菊花、藿香、佩蘭、黃芩、黃連）、涼血解毒（金銀花、蒲公英、草河車、板藍(lán)根、土茯苓、白茅根、青黛、石見穿）、通下解毒（大黃、黃柏、敗醬草、白頭翁、秦皮）、利濕解毒（金錢草、車前子、車前草、木通、萹蓄、瞿麥）等，同時(shí)配以芳香化濕的藥物如藿香、苦杏仁、橘紅以開上中二焦之源，使下焦易于通利。 酸斂解毒，主要用于黃疸后期，正氣耗傷，病邪漫散不羈，必須在清熱祛濕或溫化濕滯的基礎(chǔ)上，佐用一些酸斂解毒藥物，常用五倍子、烏梅、五味子等。治黃要化痰，痰化黃易散。 濕熱可以生痰，痰阻血絡(luò)，濕熱瘀阻，黃疸膠固難化。 使用化痰散結(jié)，祛除膠結(jié)凝滯的濕熱，痰滯得通，可使黃疸易于消退。化痰法多與行氣、活血、化瘀諸法配合使用。 常用藥物有苦杏仁、橘紅、萊菔子、瓜蔞等。 另外，山楂消食化痰，草決明清肝熱化痰，半夏燥濕化痰，焦白術(shù)健脾化痰，麥冬、川貝母清熱養(yǎng)陰化痰，海浮石清熱化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上中焦之頑痰，均為臨證常用藥物。 關(guān)老師通過多年實(shí)踐體會(huì)到，黃疸使用治痰之法，實(shí)為治本之策。

3.三原則

關(guān)老師認(rèn)為：急性肝炎發(fā)病急，病程短，治療的重點(diǎn)在于祛邪，在急性肝炎的辨治中，要正確處理祛邪與扶正的關(guān)系。邪實(shí)正不虛階段，當(dāng)以祛邪。 《素問·評(píng)熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛?！笨芍剿伢w健正氣旺盛的人，一般不會(huì)感邪患病。 即使因一時(shí)之虛，濕熱之邪內(nèi)侵而發(fā)病者，由于正氣能拒邪于衛(wèi)分或氣分，而形成正盛邪實(shí)證型，在治療上應(yīng)以祛邪為主。 若兼有表證時(shí)要在解表的基礎(chǔ)上佐以退黃之法，使在表之邪迅速透達(dá)，以免濕熱纏綿入里，釀成大患。 因人體正氣未衰，故運(yùn)用解表、利尿、通下、清熱、解毒、活血、化痰等祛邪之法，祛邪即是扶正。 急性肝炎初期，體質(zhì)尚強(qiáng)，正氣可支，兼外邪而見表證者，重在清熱解表，佐以化濕，使之在表之邪迅速透達(dá)，以免纏綿久羈。邪實(shí)正已虛階段，要用攻補(bǔ)兼施之法。 一般來講，正虛的原因有兩種：一是素體虛弱，一是因病致虛。 正虛是導(dǎo)致外邪深入機(jī)體的內(nèi)在因素。 如果內(nèi)侵之邪過盛，就形成正虛邪實(shí)的證型，此時(shí)往往病情較重，治療也較困難。 在這種情況下，如果單純補(bǔ)虛則可礙邪，反之，若單純祛邪則必將更損其正。 故在邪實(shí)明顯時(shí)治療以祛邪為主，佐以扶正；在正虛嚴(yán)重時(shí)，治療以固本為主，輔以祛邪。 重要的是，本階段一定要牢記“祛邪勿忘扶正，扶正勿忘祛邪”的原則。在正虛邪衰階段，當(dāng)以扶正為主。 正氣虛弱，除上述兩種原因外，還有在治療過程中因過用瀉熱、通利、攻下以及破氣、破血之劑，病邪雖減，正氣大傷，此乃因治療不當(dāng)而致虛。 在正虛為主情況下，或體內(nèi)尚有少量余邪，或復(fù)感少量外邪，形成虛多邪少證型，主要以扶正固本為法，令其氣血充足，陰陽調(diào)和，臟腑功能旺盛，即使體內(nèi)有少量余邪也必將會(huì)由于正氣的恢復(fù)而消除。 這就是中醫(yī)學(xué)“扶正以祛邪”的原則。 但在具體運(yùn)用上，也不排除根據(jù)臨床見證，在不損傷正氣的情況下，輔佐一些祛邪之品，這樣可達(dá)到正復(fù)邪盡的目的。

4.兩重視

重視治愈后的鞏固，防止復(fù)發(fā)。 關(guān)老師認(rèn)為：急性病毒性肝炎，雖然病勢(shì)較急，預(yù)后一般較好，但在恢復(fù)階段必須注意調(diào)理，鞏固治療。 濕熱之邪侵入人體后，最易損傷肝脾腎三臟，造成肝郁脾虛、肝腎不足和肝膽濕熱未清等證型，如果治療不徹底，則易復(fù)發(fā)，向慢性轉(zhuǎn)化。 因此，在臨床上即使肝功能已恢復(fù)正常，自覺癥狀完全消失，也不宜過早停藥，而要繼續(xù)治療一個(gè)階段加以鞏固，防止復(fù)發(fā)。

重視辨證與辨病的關(guān)系。 對(duì)急性病毒性肝炎的診斷，除了臨床癥狀外，還應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和物理檢查，以確定其病因和病性。 所以治療此證在中醫(yī)辨證的同時(shí)，還要考慮辨病的問題，同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和物理檢查，如膽紅素、肝功能、超聲波的檢查等仔細(xì)分析，方不致謬。需要指出的是，由于肝病發(fā)病的隱匿性和癥狀不明顯的特點(diǎn)，使得肝病慢性化的特點(diǎn)表現(xiàn)比較突出。 而關(guān)老師治療急性肝炎中三辨、三要、三原則、兩重視的思想在慢性肝炎的急性發(fā)作期仍然適用，尤其是去黃理論中的活血、解毒、化痰思想，對(duì)于慢性肝炎急性發(fā)作期多屬濕熱者用之效如桴鼓。

5.病案舉例

5.1 急性黃疸性乙型肝炎案 男 ，38 歲 。 患者 2周來惡心、厭油膩、納呆、口干苦、乏力、尿黃如茶。 近1 周面目 發(fā) 黃 。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 TBi L 60 μmol/l，ALT115 U/L，AST 66 U/L，GGT 48 U/L，HBs Ag 陽性。 查體：面部、全身皮膚橘黃色，患者精神弱，乏力，腹平軟，肝脾未及。 舌質(zhì)略紅，苔白膩，脈沉滑。 證屬濕熱中阻，蘊(yùn)而發(fā)黃。 治以清熱祛濕，涼血解毒，佐以化痰。

處方：茵陳 30 g，金錢草 30 g，青蒿 15 g，板藍(lán)根20 g，白茅根 20 g，薏苡仁 15 g，杏仁 10 g，橘紅 10 g，牡丹皮 10 g，丹參 15 g，白芍 20 g，熟大黃 10 g，山楂15 g，垂盆草 15 g，金銀花 20 g，連翹 20 g。服上藥 30劑后復(fù)查 TBi L 20 μmol/L，ALT 56 U/L，AST 40 U/L，GGT 33 U/L，HBs Ag 陰轉(zhuǎn)。 自覺癥狀消失，繼服上方減茵陳用量，去金錢草、熟大黃。 治療 2 月余，重返工作崗位。